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更新日:2016年11月16日

保険外併用療養費の報告

保険外併用療養費の報告に関する様式を掲載しています。

告示等は、厚生労働省ホームページ(平成28年度診療報酬改定について)でご確認ください。

報告は、保険医療機関、保険薬局が所在する県を管轄する事務所(広島県にあっては指導監査課)に1通を提出してください。

届出先 事務所・指導監査課の所在地・連絡先
様式番号 名称 様式
1 特別の療養環境の提供の実施(変更)報告書(入院医療に係るもの) 別紙様式1(ワード:42KB)
別紙様式1(PDF:117KB)
1-2 特別の療養環境の提供の実施(変更)報告書(外来医療に係るもの) 別紙様式1-2(ワード:30KB)
別紙様式1-2(PDF:83KB)
2 病床数が200床以上の病院について受けた初診・再診の実施(変更)報告書 別紙様式2(ワード:32KB)
別紙様式2(PDF:59KB)
3 予約に基づく診察の実施(変更)報告書 別紙様式3(ワード:38KB)
別紙様式3(PDF:98KB)
4 保険医療機関が表示する診療時間以外の時間における診察の実施(変更)報告書 別紙様式4(ワード:35KB)
別紙様式4(PDF:97KB)
5 金属床による総義歯の提供の実施(変更)報告書 別紙様式5(ワード:36KB)
別紙様式5(PDF:103KB)
6 医薬品の治験に係る実施(変更)報告書 別紙様式6(ワード:38KB)
別紙様式6(PDF:104KB)
6の2 医薬品の治験に係る実施(変更)報告書(患者から特別の料金を徴収する場合に係る報告書) 別紙様式6の2(ワード:35KB)
別紙様式6の2(PDF:109KB)
7 う蝕に罹患している患者の指導管理の実施(変更)報告書 別紙様式7(ワード:31KB)
別紙様式7(PDF:94KB)
8 医療機器の治験に係る実施(変更)報告書 別紙様式8(ワード:39KB)
別紙様式8(PDF:105KB)
8の2 医療機器の治験に係る実施(変更)報告書(患者から特別の料金を徴収する場合に係る報告書) 別紙様式8の2(ワード:37KB)
別紙様式8の2(PDF:110KB)
9 医薬品医療機器等法に基づく承認を受けた医薬品の投与の実施(変更)報告書 別紙様式9(ワード:37KB)
別紙様式9(PDF:80KB)
10 180日を超える入院の実施(変更)報告書 別紙様式10(ワード:37KB)
別紙様式10(PDF:103KB)
11 薬価基準に収載されている医薬品の医薬品医療機器等法に基づく承認に係る用法等と異なる用法等に係る投与の実施(変更)報告書 別紙様式11(ワード:34KB)
別紙様式11(PDF:76KB)
12 医薬品医療機器等法に基づく承認又は認証を受けた医療機器の使用等の実施(変更)報告書 別紙様式12(ワード:36KB)
別紙様式12(PDF:83KB)
12の2 医療機器の医薬品医療機器等法に基づく承認に係る使用目的等と異なる使用目的等に係る使用の実施(変更)報告書 別紙様式12の2(ワード:34KB)
別紙様式12の2(PDF:86KB)
13 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療であって別に厚生労働大臣が定めるものの実施(変更)報告書 別紙様式13(ワード:35KB)
別紙様式13(PDF:67KB)
14 前歯部の金属歯冠修復に使用する金合金又は白金加金の支給の実施(変更)報告書

別紙様式14(ワード:32KB)

別紙様式14(PDF:49KB)

15 再生医療等製品の治験に係る実施(変更)報告書

別紙様式15(ワード:34KB)

別紙様式15(PDF:83KB)

15の2 再生医療等製品の治験に係る実施(変更)報告書(患者から特別の料金を徴収する場合に係る報告書)

別紙様式15の2(ワード:32KB)

別紙様式15の2(PDF:93KB)

16 医薬品医療機器等法に基づく承認を受けた再生医療等製品の使用等の実施(変更)報告書

別紙様式16(ワード:33KB)

別紙様式16(PDF:72KB)

17 再生医療等製品の医薬品医療機器等法に基づく承認に係る効能等と異なる効能等に係る使用の実施(変更)報告書

別紙様式17(ワード:34KB)

別紙様式17(PDF:76KB)

 

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