{"text_format":"1","workbook":"xlsx","n_sheets":18,"sheets":["早見表","様式第１号","様式第１号の２","様式第１号の３","様式第２号","様式第２号の２","様式第２号の３","様式第４号","実務経験期間証明書","様式第１号（記載例）","様式第１号の２（記載例）","様式第１号の３（記載例）","様式第２号（施術所記載例）","様式第２号（出張専門記載例）","様式第２号の２（記載例）","様式第２号の３（記載例）","様式第４号 （記載例）","実務経験期間証明書（記載例）"],"not_rendered":{"charts":0,"images":0,"macros":1,"external_links":2,"defined_names":31,"comments":0,"pivot_tables":0},"unopened":[],"bounds":{"document_bytes":16777216,"sheet_cells":100000,"rows_first":2000,"rows_last":500,"rows_between":2000,"halvings":0,"cell_chars":16384,"cell_head_chars":4096},"cells_cut":0,"cells_raw":0,"read":"whole","date_system":"1900"}

{"sheet":"早見表","index":0,"n_rows":31,"n_cols":18,"rows_kept":31,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[1,2,1,17],[3,3,3,6],[4,8,5,8],[3,7,3,14],[4,10,5,10],[5,11,5,13],[3,1,5,2],[4,3,5,3],[4,4,5,4],[4,5,5,5],[4,6,5,6],[4,7,5,7],[4,9,5,9],[4,14,5,14],[4,17,5,17],[24,2,24,17],[25,2,25,17],[30,2,30,17],[29,2,29,17],[26,2,26,17],[27,2,27,17],[28,2,28,17]]}
[]
[null,null,"　あはき療養費の受領委任　《各種手続き一覧早見表》"]
[]
[null,null,null,"申請書類",null,null,null,"添付書類"]
[null,null,null,"確約書\n様式第１号","施術所申出書\n様式第２号","同意書\n（勤務者追加等）\n様式第２号の２","変更申出書\n様式第４号","※１\n選任証明\n様式第１号の２\n（個人）","※１\n選任証明\n様式第１号の３\n（法人）","※２\n免許証\n（写）","※３\n住民票","※４\n開設届\n（写）\n出張業務の\n開始届（写）","※４\n廃止届\n（写）","※４\n一部\n変更届\n（写）","※６\n勤務形態\n確認票\n様式第２号の３","実務経験\n期間証明書\n（写）","施術管理者\n研修修了証\n（写）","その他"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"保健所（交付）",null,null,null,"（R3.1.1以降の\n申出の場合）","（R3.1.1以降の\n申出の場合）"]
[null,"①","新たに受領委任の取扱いを受けようとするとき","○","○","△","－","△","△","○","△","○","－","－","△","○","○","－"]
[null,"②","施術管理者が変更したとき","○","○","△","○","△","△","○","△","△","－","△","△","○","○","－"]
[null,"③","受領委任を取り扱う療養費の種類に変更があったとき","○","－","△","○","△","△","△\n（追加のみ）","△","△","－","△","△","○","○","－"]
[null,"④","施術管理者の氏名が変更になったとき","－","－","－","○","－","－","○\n（変更後）","－","－","－","○","－","－","－","－"]
[null,"⑤","新たに勤務する施術者を雇用するとき\n勤務する施術者の氏名を変更するとき\n勤務する施術者が退職したとき","－","－","△\n（雇用のみ）","○","－","－","△\n（雇用・氏名変更のみ）","－","－","－","○","－","－","－","－"]
[null,"⑥","開設者の変更があったとき","－","－","－","○","△","△","－","－","○","○","－","－","－","－","法人の代表者が変更となった場合は※４に代えて登記事項証明書"]
[null,"⑦","開設者の名前・連絡先等が変更になったとき","－","－","－","○","－","－","－","－","－","－","○","－","－","－","－"]
[null,"⑧","施術所の名称・連絡先・標榜時間・地番等が変更になったとき","－","－","－","○","－","－","－","－","－","－","○","－","－","－","－"]
[null,"⑨","※５\n施術所の所在地を変更したとき","○","○","△","○","△","△","○","△","○","○","－","△","※７\n○","※７\n○","－"]
[null,"⑩","施術所を廃止したとき","－","－","－","○","－","－","－","－","－","○","－","－","－","－","－"]
[null,"⑪","受領委任の取扱いを辞退するとき\n施術管理者が死亡したとき","－","－","－","○","－","－","－","－","－","－","－","－","－","－","死亡の確認できる書類\n（住民票除票・死亡診断書など）"]
[null,"⑫","施術管理者（出張専門）の住所が同一都道府県内で変更となったとき","－","－","－","○","－","－","－","○","－","－","－","－","－","－","－"]
[null,"⑬","施術管理者（出張専門）が別の施術所で勤務することとなったとき","－","－","－","○","－","－","－","－","－","－","－","○","－","－","－"]
[null,"⑭","複数の施術所を管理する施術管理者について、勤務形態確認票による申出内容に変更があったとき","－","－","－","○","－","－","－","－","－","－","－","○","－","－","－"]
[null,"⑮","その他、申出事項に変更があったとき","－","－","－","○","－","－","－","－","－","－","－","－","－","－","事実が確認できる書類など"]
[]
[null,null,"○　・・・　必要なもの　　　　　△　・・・　該当する場合に必要なもの"]
[]
[null,null,"※１　・・・　開設者が管理者以外の人（管理者が代表を務める法人に変わる場合も含む。）に変更するときは必要だが、開設者が管理者本人に変わる場合は不要。"]
[null,null,"※２　・・・　申請書類の様式第２号の２を申請する場合は、その勤務する施術者の免許証の写しを合わせて添付すること。"]
[null,null,"※３　・・・　施術管理者が出張専門の場合、添付すること。"]
[null,null,"※４　・・・　保健所が交付したものの写しを添付すること。申請内容によって、保健所が交付するものが異なるので注意すること。"]
[null,null,"※５　・・・　施術所の移転は、旧施術所の廃止年月日と新施術所の開設年月日の間が概ね２週間以内であること。また、２週間以内に地方厚生（支）局へ届け出ること。\n　　　　　　　条件を満たさない場合、受領委任の登録年月日（受領委任の取扱いの開始日）は、新規の届出と同様に、地方厚生（支）局への届出年月日となるので注意すること。"]
[null,null,"※６　・・・　複数の施術所の施術管理者となる場合は添付すること。"]
[null,null,"※７　・・・  同一人が引き続き施術管理者となる場合は不要。"]

{"sheet":"様式第１号","index":1,"n_rows":54,"n_cols":24,"rows_kept":54,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[14,2,14,30],[2,0,2,32],[6,0,6,32],[10,3,10,22],[10,23,10,30],[12,2,12,30],[38,6,39,12],[38,15,38,21],[39,15,40,29],[16,2,16,30],[20,3,20,4],[20,5,20,6],[20,7,20,8],[20,9,20,10],[20,11,20,12],[20,13,20,14],[20,15,20,16],[25,4,26,16],[27,22,28,23],[29,4,30,16],[35,6,36,12],[35,15,36,29],[53,2,53,30],[45,6,46,9],[45,11,46,26],[48,11,48,16],[48,17,48,18],[48,19,48,26],[49,6,50,9],[49,11,50,26]]}
[]
[]
["別添１（様式第１号）"]
[]
[]
[]
["確　　　　約　　　　書"]
[]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"の施術に係る療養費"]
[]
[null,null,"の受領委任の取扱いを申し出るに当たり、受領委任の取扱規程（平成30年６月"]
[]
[null,null,"12日保発0612第２号通知別添１、その後の変更及び改訂等を含む。）を遵守す"]
[]
[null,null,"ることを確約します。"]
[]
[]
[]
[null,null,null,"令和",null,null,null,"年",null,null,null,"月",null,null,null,"日"]
[]
[]
[]
[]
[null,null,null,null,"北海道厚生局長"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"殿"]
[]
[null,null,null,null,"北海道知事"]
[]
[]
[]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,"氏名"]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,"住所",null,null,null,null,null,null,null,"〒"]
[]
[]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,"（受領委任の取扱いを行う施術所）"]
[]
[null,null,null,null,null,null,"施術所名"]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"〒",null,null,null,null,null,null,"TEL."]
[null,null,null,null,null,null,"住　所"]
[]
[]
[]
[null,null,"この確約書は、北海道厚生局へ提出してください。"]

{"sheet":"様式第１号の２","index":2,"n_rows":60,"n_cols":24,"rows_kept":60,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[53,18,53,19],[53,20,53,27],[28,17,28,18],[28,4,28,5],[28,6,28,7],[28,8,28,9],[28,10,28,12],[28,13,28,14],[28,15,28,16],[3,5,3,28],[5,0,6,33],[9,12,9,28],[54,6,55,9],[54,12,55,27],[31,4,32,17],[33,23,34,24],[35,4,36,17],[40,6,41,13],[40,16,41,30],[43,6,44,13],[43,16,43,22],[44,16,45,30],[50,6,51,9],[50,12,51,27],[53,12,53,17]]}
[]
[]
[]
[null,null,null,null,null,"別添１（様式第１号の２）"]
[]
["施術管理者選任等証明"]
[]
[]
[]
[null,null,null,"　令和　年　月　日に、"]
["　〇〇（はり、きゅう及びあん摩マッサージ指圧のうち該当するもの）の施術に係る療養費の受領委任の取扱いを申し出るに当たり、受領委任の取扱規程（平成30年６月12日保発0612第２号通知別添１、その後の変更及び改訂等を含む。）を遵守することを確約します。",null,"　　○○（はり、きゅう及びあん摩マッサージ指圧のうち該当するもの）の施術に係る療養費の受領委任の取扱いを申し出るに当たり、受領委任の取扱規程（平成30年６月12日保発0612第２号通知別添１、その後の変更及び改訂等を含む。）を遵守することを確約します。",null,"　　"]
[null,null,null,"の施術に係る療養費の受領委任の取扱いを申し出た　　　　については、"]
[]
[null,null,null,"施術所の開設者が施術管理者として選任したことを証明します。"]
[]
[]
[]
[null,null,null,"　また、開設者が、受領委任の取扱規程（平成30年６月12日保発0612第２"]
["　〇〇（はり、きゅう及びあん摩マッサージ指圧のうち該当するもの）の施術に係る療養費の受領委任の取扱いを申し出るに当たり、受領委任の取扱規程（平成30年６月12日保発0612第２号通知別添１、その後の変更及び改訂等を含む。）を遵守することを確約します。",null,"　　○○（はり、きゅう及びあん摩マッサージ指圧のうち該当するもの）の施術に係る療養費の受領委任の取扱いを申し出るに当たり、受領委任の取扱規程（平成30年６月12日保発0612第２号通知別添１、その後の変更及び改訂等を含む。）を遵守することを確約します。"]
[null,null,null,"号通知別添１、その後の変更及び改訂等を含む。）に基づく受領委任の契"]
[]
[null,null,null,"約の当事者として第１章４、第２章８及び９、第３章21、第５章28並びに"]
[]
[null,null,null,"第８章その他の本規程に定める開設者としての義務及び責任を負担するこ"]
[]
[null,null,null,"とを確認しました。"]
[]
[]
[null,null,null,null,"令和",null,null,null,"年",null,null,null,null,"月",null,null,null,"日"]
[]
[]
[null,null,null,null,"北海道厚生局長"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"殿"]
[]
[null,null,null,null,"北海道知事"]
[]
[]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,"開設者"]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,"住所",null,null,null,null,null,null,null,null,"〒"]
[]
[]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,"（受領委任の取扱いを行う施術所）"]
[]
[null,null,null,null,null,null,"施術所名"]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"〒",null,null,null,null,null,null,null,"TEL."]
[null,null,null,null,null,null,"住　所"]
[]
[]
[null,null,null,"この書類は、開設者（個人）が選任した者が施術管理者である場合に、開設者"]
[null,null,null,"が記載して下さい。また、療養費の受領委任の取扱いを申し出る施術管理者が"]
[null,null,null,"提出する「確約書」と合わせて提出して下さい。"]

{"sheet":"様式第１号の３","index":3,"n_rows":64,"n_cols":24,"rows_kept":64,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[58,6,59,9],[58,12,59,27],[35,4,36,17],[37,23,38,24],[39,4,40,17],[44,6,45,28],[48,14,50,28],[54,6,55,9],[54,12,55,27],[57,12,57,17],[57,18,57,19],[57,20,57,27],[3,5,3,28],[5,0,6,33],[32,4,32,5],[32,6,32,7],[32,8,32,9],[32,10,32,12],[32,13,32,14],[32,15,32,16],[32,17,32,18],[9,12,9,28]]}
[]
[]
[]
[null,null,null,null,null,"別添１（様式第１号の３）"]
[]
["施術管理者選任等証明"]
[]
[]
[]
[null,null,null,"　　令和　年　月　日に、"]
["　〇〇（はり、きゅう及びあん摩マッサージ指圧のうち該当するもの）の施術に係る療養費の受領委任の取扱いを申し出るに当たり、受領委任の取扱規程（平成30年６月12日保発0612第２号通知別添１、その後の変更及び改訂等を含む。）を遵守することを確約します。",null,"　　○○（はり、きゅう及びあん摩マッサージ指圧のうち該当するもの）の施術に係る療養費の受領委任の取扱いを申し出るに当たり、受領委任の取扱規程（平成30年６月12日保発0612第２号通知別添１、その後の変更及び改訂等を含む。）を遵守することを確約します。",null,"　　"]
[null,null,null,"の施術に係る療養費の受領委任の取扱いを申し出た　　　　は、開設者が"]
[]
[null,null,null,"施術管理者として選任したことを証明します。"]
[]
[]
[]
[null,null,null,"　また、開設者が、受領委任の取扱規程（平成30年６月12日保発0612第２"]
["　〇〇（はり、きゅう及びあん摩マッサージ指圧のうち該当するもの）の施術に係る療養費の受領委任の取扱いを申し出るに当たり、受領委任の取扱規程（平成30年６月12日保発0612第２号通知別添１、その後の変更及び改訂等を含む。）を遵守することを確約します。",null,"　　○○（はり、きゅう及びあん摩マッサージ指圧のうち該当するもの）の施術に係る療養費の受領委任の取扱いを申し出るに当たり、受領委任の取扱規程（平成30年６月12日保発0612第２号通知別添１、その後の変更及び改訂等を含む。）を遵守することを確約します。"]
[null,null,null,"号通知別添１、その後の変更及び改訂等を含む。）に基づく受領委任の契"]
[]
[null,null,null,"約の当事者として第１章４、第２章８及び９、第３章21、第５章28並びに"]
[]
[null,null,null,"第８章その他の本規程に定める開設者としての義務及び責任を負担し、令"]
[]
[null,null,null,"和　年　月　日に申出された施術所が、同規程に基づく受領委任の契約の"]
[]
[null,null,null,"当事者として第２章８及び９その他の本規程に定める施術所としての義務"]
[]
[null,null,null,"及び責任を負担することを確認しました。"]
[]
[]
[null,null,null,null,"令和",null,null,null,"年",null,null,null,null,"月",null,null,null,"日"]
[]
[]
[null,null,null,null,"北海道厚生局長"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"殿"]
[]
[null,null,null,null,"北海道知事"]
[]
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[null,null,null,null,null,null,"開設者（法人等名・代表者の役職・氏名）"]
[]
[]
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[null,null,null,null,null,null,"法人等の所在地　",null,null,null,null,null,null,null,"〒",null,null,null,"－"]
[]
[]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,"（受領委任の取扱いを行う施術所）"]
[]
[null,null,null,null,null,null,"施術所名"]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"〒",null,null,null,null,null,null,null,"TEL."]
[null,null,null,null,null,null,"住　所"]
[]
[]
[null,null,null,"この書類は、開設者（法人等）が選任した者が施術管理者である場合に、開設"]
[null,null,null,"者（法人等の代表者）が記載して下さい。また、療養費の受領委任の取扱いを"]
[null,null,null,"申し出る施術管理者が提出する「確約書」と合わせて提出して下さい。"]

{"sheet":"様式第２号","index":4,"n_rows":70,"n_cols":52,"rows_kept":70,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[2,0,2,51],[3,0,4,51],[5,0,5,12],[5,13,5,25],[5,26,5,38],[5,39,5,51],[7,39,8,51],[9,8,9,12],[9,13,9,25],[9,26,9,38],[9,39,9,51],[6,0,19,6],[6,7,19,7],[6,8,6,12],[6,13,6,25],[6,26,6,38],[6,39,6,51],[15,8,16,12],[16,13,16,14],[16,15,16,16],[16,18,16,19],[16,21,16,22],[16,23,16,24],[16,26,16,27],[10,8,10,12],[10,13,10,25],[10,26,10,38],[10,39,10,51],[7,30,8,30],[7,31,8,32],[7,33,8,33],[7,34,8,35],[7,36,8,36],[7,37,8,38],[7,8,8,12],[7,13,8,25],[7,26,8,27],[7,28,8,29],[11,37,11,38],[11,39,11,40],[11,41,11,49],[11,50,11,51],[12,8,12,12],[12,13,12,15],[12,16,12,17],[12,19,12,20],[12,22,12,23],[12,24,12,25],[11,8,11,12],[11,13,11,14],[11,15,11,23],[11,24,11,25],[11,26,11,27],[11,28,11,36],[12,42,12,43],[12,45,12,46],[12,48,12,49],[12,50,12,51],[12,35,12,36],[12,37,12,38],[12,39,12,41],[13,8,14,12],[13,13,13,15],[13,16,13,17],[13,19,13,20],[13,22,13,23],[13,24,13,25],[12,26,12,28],[12,29,12,30],[12,32,12,33],[15,15,15,16],[15,18,15,19],[15,21,15,22],[15,23,15,24],[16,40,16,51],[13,42,13,43],[13,45,13,46],[13,48,13,49],[13,50,13,51],[14,13,14,19],[14,20,14,25],[14,26,14,32],[14,33,14,38],[14,39,14,45],[14,46,14,51],[13,26,13,28],[13,29,13,30],[13,32,13,33],[13,35,13,36],[13,37,13,38],[13,39,13,41],[15,26,15,27],[15,29,15,39],[15,40,15,51],[23,8,25,12],[23,14,23,38],[23,39,24,51],[24,13,24,38],[25,13,25,38],[25,39,25,51],[19,25,19,27],[19,28,19,37],[17,8,19,12],[17,14,17,22],[17,25,17,38],[17,39,17,51],[18,14,18,27],[18,29,18,38],[18,39,19,51],[19,14,19,16],[19,17,19,24],[20,13,20,38],[20,39,20,51],[21,8,22,12],[21,13,22,38],[21,39,21,51],[22,39,22,51],[16,29,16,39],[15,13,15,14],[29,49,30,49],[29,50,30,51],[27,29,27,39],[27,40,27,51],[28,0,33,7],[28,8,28,12],[28,13,28,38],[28,39,28,51],[29,8,30,12],[29,13,30,38],[29,39,30,40],[29,41,30,42],[26,8,27,12],[26,13,26,14],[26,15,26,16],[26,18,26,19],[26,21,26,22],[26,23,26,24],[29,43,30,43],[29,44,30,45],[29,46,30,46],[29,47,30,48],[20,0,27,7],[20,8,20,12],[34,0,34,3],[34,4,34,51],[35,0,35,17],[35,18,35,37],[35,38,35,50],[36,0,36,22],[31,8,33,12],[31,14,31,38],[31,39,31,51],[32,13,32,38],[32,39,33,51],[33,13,33,38],[26,26,26,27],[26,29,26,39],[26,40,26,41],[26,43,26,50],[27,13,27,14],[27,15,27,16],[27,18,27,19],[27,21,27,22],[27,23,27,24],[27,26,27,27],[42,1,42,8],[42,26,42,27],[42,29,42,51],[43,29,43,51],[45,0,45,51],[46,0,46,51],[38,13,38,14],[40,1,40,8],[40,26,40,27],[40,29,40,51],[41,29,41,38],[41,39,41,40],[41,41,41,51],[38,0,38,2],[38,3,38,4],[38,5,38,6],[38,7,38,8],[38,9,38,10],[38,11,38,12],[53,0,53,51],[54,0,54,51],[55,0,55,51],[56,0,56,51],[57,0,57,51],[58,0,58,51],[47,0,47,51],[48,0,48,51],[49,0,49,51],[50,0,50,51],[51,0,51,51],[65,0,65,51],[66,0,66,51],[67,0,67,51],[68,0,68,51],[69,0,69,51],[59,0,59,51],[60,0,60,51],[61,0,61,51],[62,0,62,52],[63,0,63,51],[64,0,64,51]]}
[]
[]
["別添１（様式第２号）"]
["療養費の受領委任の取扱いに係る申出（施術所の申出）"]
[]
["療養費の種類",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"はり",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"きゅう",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"あん摩マッサージ指圧"]
["施術管理者\n\n（他の施術所の\n施術管理者）",null,null,null,null,null,null,"第１","ふりがな",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"生年月日",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"目が見えない者"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"氏名",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"年",null,null,"月",null,null,"日","生"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"免許",null,null,null,null,"はり",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"きゅう",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"あん摩マッサージ指圧"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"交付者名"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"番号",null,null,null,null,"第",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"号",null,"第",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"号",null,"第",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"号"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"年月日",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"年",null,null,"月",null,null,"日",null,null,null,null,null,null,"年",null,null,"月",null,null,"日",null,null,null,null,null,null,"年",null,null,"月",null,null,"日"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"中止",null,null,null,null,null,null,null,null,null,"年",null,null,"月",null,null,"日",null,null,null,null,null,null,"年",null,null,"月",null,null,"日",null,null,null,null,null,null,"年",null,null,"月",null,null,"日"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"厚生（支）局",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"厚生（支）局",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"厚生（支）局"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"勤務時間",null,null,null,null,"午前",null,null,null,"時",null,null,"分","～",null,null,null,"時",null,null,"分","（月、火、水、木、金、土、日）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"午後",null,null,null,"時",null,null,"分","～",null,null,null,"時",null,null,"分","（月、火、水、木、金、土、日）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"所属団体",null,null,null,null,null,"公益社団法人日本鍼灸師会",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"公益社団法人全日本鍼灸マッサージ師会　",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"施術者登録番号（左記4団体会員）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"公益社団法人日本あん摩マッサージ指圧師会",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"社会福祉法人日本盲人会連合"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"その他（",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"、ふりがな",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"）"]
["施術所\n\n（複数施術管理者）\n\n（出張専門）\n",null,null,null,null,null,null,null,"ふりがな",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"電話番号"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"名称"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"※ウェブページへの掲載（ 可 ・ 否 ）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"所在地",null,null,null,null,"〒",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"受領委任の取扱規程１１（１）～（14）\nの事項の該当の有無"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　　　　　　有　　　　　・　無"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"標榜時間",null,null,null,null,"午前",null,null,null,"時",null,null,"分","～",null,null,null,"時",null,null,"分","（月、火、水、木、金、土、日）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"休日",null,"（",null,null,null,null,null,null,null,null,"）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"午後",null,null,null,"時",null,null,"分","～",null,null,null,"時",null,null,"分","（月、火、水、木、金、土、日）"]
["　　　　　　開設者\n　　　個人　　\n　　　法人等",null,null,null,null,null,null,null,"ふりがな",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"生年月日"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"氏名",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"年",null,null,"月",null,null,"日","生"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"住所",null,null,null,null,"〒",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"電話番号"]
[]
[]
["（備考）"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"※施術所情報のウェブページへの掲載（ 可 ・ 否 ）（否の場合の理由：",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"）"]
["上記のとおり、療養費の受領委任の取扱いについて申出します。"]
[]
["令和",null,null,null,null,"年",null,null,null,"月",null,null,null,"日"]
[]
[null,"北海道厚生局長",null,null,null,null,null,null,null,null,"殿",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"氏名"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"〒",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"TEL."]
[null,"北海道知事",null,null,null,null,null,null,null,null,"殿",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"住所"]
[]
["（この申出は、北海道厚生局へ提出してください。）"]
["【様式第２号の注意事項】"]
["（様式第２号）"]
["１　「療養費の種類」欄は、療養費の受領委任を取り扱う施術の種類をチェックすること。（施術管理者の「免許」欄にチェックのあるものに限る。）"]
["２　保健所に届け出た施術所開設（変更）届の副本の写し、施術管理者（予定者）の免許証の写し及び確約書（様式第１号）を添付すること。"]
["３　施術管理者が別の申出で施術管理者（出張専門施術者の場合を含む。）として申し出ている場合、「施術管理者」欄の（他の施術所の施術管理者）"]
["　　にチェックし、勤務形態確認票（様式第２号の３）を添付すること。"]
["４　施術管理者の「中止」欄は、過去に受領委任の取扱いの中止（相当）がある場合、中止（相当）年月日及び該当する地方厚生（支）局を記載すること。"]
["５　「所属団体」欄は、所属する団体がある場合に記載すること。また、「施術者登録番号」欄は、施術管理者が公益社団法人日本鍼灸師会、"]
["　　公益社団法人全日本鍼灸マッサージ師会、公益社団法人日本あん摩マッサージ指圧師会、社会福祉法人日本盲人会連合の会員である場合に"]
["　　当該会員の施術者登録番号を記載すること。"]
["６　施術所にはり、きゅう又はあん摩マッサージ指圧の複数の施術管理者を配置する場合、「施術所」欄の（複数の施術管理者）にチェックすること。"]
["７　専ら出張のみにより自ら施術を行う施術者（出張専門施術者）として保健所に届け出た場合、「施術所」欄の（出張専門）にチェックすること。"]
["　　その場合、「開設者」の各欄の記載は不要であること。また、施術所の「名称」欄には「同上」と記載し、「所在地」欄には自らが待機等する一つの"]
["　　拠点（出張の起点であり、自宅の住所）を記載し、住民票を添付すること。"]
["　　なお、出張専門施術者が別の申出で施術管理者又は勤務する施術者として申し出ている場合、勤務形態確認票（様式第２号の３）を添付すること。"]
["８　開設者（個人）と施術管理者が同一人の場合、開設者の「氏名」欄に「同上」と記載し、「生年月日」「住所」「電話番号」欄の記載は必要ないこと。"]
["９　開設者（個人）と施術管理者が別人の場合、開設者の各欄を記載し、施術管理者選任等証明（様式第１号の２）を添付すること。"]
["10　開設者が法人等の場合、開設者の「氏名」欄は法人等名・代表者の役職・氏名、「生年月日」欄は代表者のもの、「住所」、「電話番号」欄は法人の"]
["　　ものを記載し、施術管理者選任等証明（様式第１号の３）を添付すること。"]
["11　様式の最下部の申出者の氏名・印・住所・電話番号は、「施術管理者」欄に記載した施術者（施術管理者の予定者）のものを記載すること。"]
["12　令和３年１月１日以降に申出を行う場合、「はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の施術に係る療養費の受領委任を取り扱う施術管理者の"]
["　　要件について」（令和２年３月４日保発0304第１号厚生労働省保険局長通知）による実務経験を確認できる書類（「実務経験期間証明書」の写し又は"]
["　　「承諾通知」の写し等）及び研修修了を確認できる書類（「施術管理者研修修了証」の写し）を添付すること。"]
["※　施術所の名称・所在地、開設者（個人）の氏名・住所（法人の場合は名称・所在地）、施術管理者の氏名・目が見えない者の各欄について、"]
["　　保健所に届け出た施術所開設（変更）届と同じ内容を記載すること。"]

{"sheet":"様式第２号の２","index":5,"n_rows":49,"n_cols":6,"rows_kept":49,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[28,3,28,5],[45,0,45,6],[46,0,46,6],[47,0,47,6],[29,1,39,1],[35,2,36,2],[37,2,39,2],[37,3,37,5],[38,3,38,5],[39,3,39,5],[3,0,3,5],[4,0,4,5],[5,0,5,5],[6,0,6,5],[7,0,39,0],[7,1,17,1],[13,2,14,2],[15,2,17,2],[15,3,15,5],[16,3,16,5],[17,3,17,5],[18,1,28,1],[24,2,25,2],[26,2,28,2],[26,3,26,5],[27,3,27,5]]}
[]
[]
[null,null,null,null,null,"別添１（様式第２号の２）"]
["療養費の受領委任の取扱いに係る申出（同意書）"]
[]
["　施術所に勤務する他の施術者として、受領委任の取扱規程（平成30年６月12日保発0612第２号通知別添１、その後の変更及び改訂を含む。）の"]
["第３章に定める事項を遵守し、第２章12及び15、第５章28、第８章並びに第９章45その他の同規程の適用を受けることについて同意します。"]
["施術所に勤務する他の施術者","第２","ふりがな",null,"生年月日","目が見えない者"]
[null,null,"氏名",null,"（　　　）　　　年　　　月　　　日生"]
[null,null,"免許","はり　　","きゅう　　","あん摩マッサージ指圧　　"]
[null,null,"交付者名"]
[null,null,"番号","第　号","第　号","第　号"]
[null,null,"年月日","（　　　）　　　年　　　月　　　日","（　　　）　　　年　　　月　　　日","（　　　）　　　年　　　月　　　日"]
[null,null,"中止","（　　　）　　　年　　　月　　　日","（　　　）　　　年　　　月　　　日","（　　　）　　　年　　　月　　　日"]
[null,null,null,"○○厚生（支）局","○○厚生（支）局","○○厚生（支）局"]
[null,null,"勤務時間","午前　　時　　分～　　時　　分（月、火、水、木、金、土、日）"]
[null,null,null,"午後　　時　　分～　　時　　分（月、火、水、木、金、土、日）"]
[]
[null,"第３","ふりがな",null,"生年月日","目が見えない者"]
[null,null,"氏名",null,"（　　　）　　　年　　　月　　　日生"]
[null,null,"免許","はり　　","きゅう　　","あん摩マッサージ指圧　　"]
[null,null,"交付者名"]
[null,null,"番号","第　号","第　号","第　号"]
[null,null,"年月日","（　　　）　　　年　　　月　　　日","（　　　）　　　年　　　月　　　日","（　　　）　　　年　　　月　　　日"]
[null,null,"中止","（　　　）　　　年　　　月　　　日","（　　　）　　　年　　　月　　　日","（　　　）　　　年　　　月　　　日"]
[null,null,null,"○○厚生（支）局","○○厚生（支）局","○○厚生（支）局"]
[null,null,"勤務時間","午前　　時　　分～　　時　　分（月、火、水、木、金、土、日）"]
[null,null,null,"午後　　時　　分～　　時　　分（月、火、水、木、金、土、日）"]
[]
[null,"第４","ふりがな",null,"生年月日","目が見えない者"]
[null,null,"氏名",null,"（　　　）　　　年　　　月　　　日生"]
[null,null,"免許","はり　　","きゅう　　","あん摩マッサージ指圧　　"]
[null,null,"交付者名"]
[null,null,"番号","第　号","第　号","第　号"]
[null,null,"年月日","（　　　）　　　年　　　月　　　日","（　　　）　　　年　　　月　　　日","（　　　）　　　年　　　月　　　日"]
[null,null,"中止","（　　　）　　　年　　　月　　　日","（　　　）　　　年　　　月　　　日","（　　　）　　　年　　　月　　　日"]
[null,null,null,"○○厚生（支）局","○○厚生（支）局","○○厚生（支）局"]
[null,null,"勤務時間","午前　　時　　分～　　時　　分（月、火、水、木、金、土、日）"]
[null,null,null,"午後　　時　　分～　　時　　分（月、火、水、木、金、土、日）"]
[]
["（この申出は、北海道厚生局へ提出してください。）"]
[]
["【様式第２号の２の注意事項】"]
[]
["（様式第２号の２）"]
["１　施術所に勤務する他の施術者の免許証の写しを添付すること。"]
["　　ただし、様式第４号による申出事項の変更で勤務する他の施術者を追加する場合は、当該施術者の免許証の写しを添付すること。"]
["２　施術者の「中止」欄は、過去に受領委任の取扱いの中止（相当）がある場合、中止（相当）年月日及び該当する地方厚生（支）局を記載すること。"]
["※　施術者の氏名・目が見えない者の各欄について、保健所に届け出た施術所開設（変更）届と同じ内容を記載すること。"]

{"sheet":"様式第２号の３","index":6,"n_rows":47,"n_cols":6,"rows_kept":47,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[43,0,44,0],[43,1,44,5],[46,0,46,5],[48,0,48,5],[22,0,42,0],[22,1,28,1],[24,3,24,5],[29,1,35,1],[31,3,31,5],[36,1,42,1],[38,3,38,5],[19,0,21,0],[19,1,19,2],[19,4,19,5],[20,1,20,2],[20,4,20,5],[21,1,21,2],[21,4,21,5],[16,0,18,0],[16,1,16,2],[16,4,16,5],[17,1,17,2],[17,4,17,5],[18,1,18,2],[18,4,18,5],[13,0,15,0],[13,1,13,2],[13,4,13,5],[14,1,14,2],[14,4,14,5],[15,1,15,2],[15,4,15,5],[9,1,9,2],[9,4,9,5],[10,0,12,0],[10,1,10,2],[10,4,10,5],[11,1,11,2],[11,4,11,5],[12,1,12,2],[12,4,12,5],[3,0,3,5],[5,1,5,2],[6,1,6,2],[6,4,6,5],[7,0,8,0],[7,1,7,2],[7,4,7,5],[8,1,8,2],[8,4,8,5]]}
[]
[]
[null,null,null,null,null,"別添１（様式第２号の３）"]
["勤　務　形　態　確　認　票"]
[]
["施術管理者氏名",null,null,"　　自宅住所"]
["施術所名称"]
["施術所所在地"]
[]
["管理・勤務の区分","管理　・　勤務",null,"管理　・　勤務","管理　・　勤務"]
["勤務時間","曜日　（　　　　　　　　　　　　）",null,"曜日　（　　　　　　　　　　　　）","曜日　（　　　　　　　　　　　　）"]
[null,"　ＡＭ　　　：　　　～　　　：",null,"　ＡＭ　　　：　　　～　　　：","　ＡＭ　　　：　　　～　　　："]
[null,"　ＰＭ　　　：　　　～　　　：",null,"　ＰＭ　　　：　　　～　　　：","　ＰＭ　　　：　　　～　　　："]
["勤務時間","曜日　（　　　　　　　　　　　　）",null,"曜日　（　　　　　　　　　　　　）","曜日　（　　　　　　　　　　　　）"]
[null,"　ＡＭ　　　：　　　～　　　：",null,"　ＡＭ　　　：　　　～　　　：","　ＡＭ　　　：　　　～　　　："]
[null,"　ＰＭ　　　：　　　～　　　：",null,"　ＰＭ　　　：　　　～　　　：","　ＰＭ　　　：　　　～　　　："]
["勤務時間","曜日　（　　　　　　　　　　　　）",null,"曜日　（　　　　　　　　　　　　）","曜日　（　　　　　　　　　　　　）"]
[null,"　ＡＭ　　　：　　　～　　　：",null,"　ＡＭ　　　：　　　～　　　：","　ＡＭ　　　：　　　～　　　："]
[null,"　ＰＭ　　　：　　　～　　　：",null,"　ＰＭ　　　：　　　～　　　：","　ＰＭ　　　：　　　～　　　："]
["休業日","日 ・ 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土",null,"日 ・ 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土","日 ・ 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土"]
[null,"祝日　・　振替休日",null,"祝日　・　振替休日","祝日　・　振替休日"]
[null,"その他　（　　　　　　　　　　　　）",null,"その他　（　　　　　　　　　　　　）","その他　（　　　　　　　　　　　　）"]
["同一日に複数の施術所に勤務する必要がある場合の移動手段","①","当初勤務する施術所の所在地"]
[null,null,"移動先施術所の所在地"]
[null,null,"施術所間の距離","（　　　　　　　　　　　　）㎞（概算）"]
[null,null,"移動手段","区間","距離（概算）","所要時間"]
[null,null,"電車・バス・車・徒歩・その他（　　　　）","（　　　　　　　）から（　　　　　　　）","（　　　　　）㎞","（　　　　）分"]
[null,null,"電車・バス・車・徒歩・その他（　　　　）","（　　　　　　　）から（　　　　　　　）","（　　　　　）㎞","（　　　　）分"]
[null,null,"電車・バス・車・徒歩・その他（　　　　）","（　　　　　　　）から（　　　　　　　）","（　　　　　）㎞","（　　　　）分"]
[null,"②","当初勤務する施術所の所在地"]
[null,null,"移動先施術所の所在地"]
[null,null,"施術所間の距離","（　　　　　　　　　　　　）㎞（概算）"]
[null,null,"移動手段","区間","距離（概算）","所要時間"]
[null,null,"電車・バス・車・徒歩・その他（　　　　）","（　　　　　　　）から（　　　　　　　）","（　　　　　）㎞","（　　　　）分"]
[null,null,"電車・バス・車・徒歩・その他（　　　　）","（　　　　　　　）から（　　　　　　　）","（　　　　　）㎞","（　　　　）分"]
[null,null,"電車・バス・車・徒歩・その他（　　　　）","（　　　　　　　）から（　　　　　　　）","（　　　　　）㎞","（　　　　）分"]
[null,"③","当初勤務する施術所の所在地"]
[null,null,"移動先施術所の所在地"]
[null,null,"施術所間の距離","（　　　　　　　　　　　　）㎞（概算）"]
[null,null,"移動手段","区間","距離（概算）","所要時間"]
[null,null,"電車・バス・車・徒歩・その他（　　　　）","（　　　　　　　）から（　　　　　　　）","（　　　　　）㎞","（　　　　）分"]
[null,null,"電車・バス・車・徒歩・その他（　　　　）","（　　　　　　　）から（　　　　　　　）","（　　　　　）㎞","（　　　　）分"]
[null,null,"電車・バス・車・徒歩・その他（　　　　）","（　　　　　　　）から（　　　　　　　）","（　　　　　）㎞","（　　　　）分"]
["備　　考"]
[]
[]
["※　同一日に複数の施術所に勤務する場合は、それぞれの施術所間の移動手段、所要時間等を記載すること。"]

{"sheet":"様式第４号","index":7,"n_rows":35,"n_cols":50,"rows_kept":35,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[28,46,28,49],[29,25,30,49],[21,45,22,45],[27,25,27,49],[28,26,28,28],[28,30,28,33],[28,36,28,39],[28,41,28,44],[21,39,22,39],[21,43,22,43],[13,48,14,49],[13,46,14,47],[13,6,14,31],[15,6,18,49],[13,32,14,37],[13,38,14,39],[13,42,14,42],[13,40,14,41],[13,45,14,45],[13,43,14,44],[32,0,32,49],[33,0,33,49],[34,0,34,49],[10,12,10,49],[11,0,14,5],[15,0,18,5],[19,0,22,5],[11,6,12,49],[26,2,26,12],[28,2,28,12],[24,1,24,2],[24,3,24,4],[24,6,24,7],[24,9,24,10],[19,6,20,48],[21,6,22,36],[9,33,9,37],[9,38,9,48],[10,6,10,11],[3,0,4,49],[5,0,10,5],[5,6,5,11],[5,12,5,49],[6,6,7,11],[6,12,7,49],[8,6,9,11],[8,12,9,32],[8,33,8,49]]}
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"別添１（様式第４号）"]
["療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等"]
[]
["施術管理者",null,null,null,null,null,"登録記号番号"]
[null,null,null,null,null,null,"氏名"]
[]
[null,null,null,null,null,null,"施術所名"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（電話番号：",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"）"]
[null,null,null,null,null,null,"開設者氏名"]
["変更内容"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（変更年月日：",null,null,null,null,null,"令和",null,null,null,"年",null,null,"月",null,null,"日）"]
[]
["理由等"]
[]
[]
[]
["備　考"]
[]
[null,null,null,null,null,null,"変更に伴う当初申出時における受領委任の取扱規程１１（１）～（14）の事項の該当の有無",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"有",null,null,null,"・",null,"無"]
[]
["上記のとおり申出事項の変更を申出します。"]
[null,"令和",null,null,null,"年",null,null,"月",null,null,"日"]
[]
[null,null,"北海道厚生局長"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"殿",null,null,null,null,"氏名"]
[null,null,"北海道知事",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"〒",null,null,null,"－",null,null,null,null,"TEL.",null,null,null,null,null,"－",null,null,null,null,"－"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"住所"]
[]
["（この申出は、北海道厚生局へ提出してください。）"]
["　　　　（注）受領委任の施術管理者が死亡した場合は、事実が確認できる書類として住民票等の書類を添付し、届出人の氏名及び住所並びに"]
["　　　　　　当該施術者との関係を記入すること。"]
["　　　　　　　また、施術所において勤務する他の施術者を追加する場合は、様式第２号の２及び当該施術者の免許証の写しを添付すること。"]

{"sheet":"実務経験期間証明書","index":8,"n_rows":62,"n_cols":17,"rows_kept":62,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[32,2,32,16],[33,2,33,12],[33,13,33,16],[26,13,26,16],[27,0,35,0],[27,2,27,12],[27,13,27,16],[28,1,35,1],[28,2,28,9],[28,10,28,16],[29,2,29,9],[29,10,29,16],[34,2,34,12],[34,13,34,16],[35,2,35,12],[35,13,35,16],[30,2,30,9],[30,10,30,16],[31,2,31,9],[31,10,31,16],[18,0,26,0],[18,2,18,12],[18,13,18,16],[19,1,26,1],[19,2,19,9],[19,10,19,16],[20,2,20,9],[20,10,20,16],[21,2,21,9],[21,10,21,16],[22,2,22,9],[22,10,22,16],[23,2,23,16],[24,2,24,12],[24,13,24,16],[26,2,26,12],[15,13,15,16],[16,2,16,12],[16,13,16,16],[25,2,25,12],[25,13,25,16],[4,0,4,16],[7,0,7,1],[7,2,7,16],[8,0,8,1],[8,2,8,16],[9,0,17,0],[9,2,9,12],[9,13,9,16],[10,1,17,1],[10,2,10,9],[17,2,17,12],[17,13,17,16],[10,10,10,16],[11,2,11,9],[11,10,11,16],[12,2,12,9],[12,10,12,16],[13,2,13,9],[13,10,13,16],[14,2,14,16],[15,2,15,12]]}
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（別紙１）"]
[]
["実　務　経　験　期　間　証　明　書"]
[]
["　次の者は当施術所において、次の施術の実務に従事したことを証明します。"]
["氏　　名"]
["生年月日",null,"（　　　）　   年　  月　  日"]
["はり","従事期間","（　　）　　年　　月　　日～（　　）　　年　　月　　日",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　年　　か月"]
[null,"他の施術者","氏　　名",null,null,null,null,null,null,null,"実務に従事した期間（１年以上）"]
[null,null,"はり師",null,null,null,null,null,null,null,"※当施術所での期間に限らない。"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　年　　　か月"]
[]
[null,null,"当施術所で実務に従事した期間"]
[]
[null,null,"（　　）　　年　　月　　日～（　　）　　年　　月　　日",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　年　　か月"]
[]
["きゅう","従事期間","（　　）　　年　　月　　日～（　　）　　年　　月　　日",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　年　　か月"]
[null,"他の施術者","氏　　名",null,null,null,null,null,null,null,"実務に従事した期間（１年以上）"]
[null,null,"きゅう師",null,null,null,null,null,null,null,"※当施術所での期間に限らない。"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　年　　　か月"]
[]
[null,null,"当施術所で実務に従事した期間"]
[]
[null,null,"（　　）　　年　　月　　日～（　　）　　年　　月　　日",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　年　　か月"]
[]
["あん摩マッサージ指圧","従事期間","（　　）　　年　　月　　日～（　　）　　年　　月　　日",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　年　　か月"]
[null,"他の施術者","氏　　名",null,null,null,null,null,null,null,"実務に従事した期間（１年以上）"]
[null,null,"あん摩マッサージ指圧師",null,null,null,null,null,null,null,"※当施術所での期間に限らない。"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　年　　か月"]
[]
[null,null,"当施術所で実務に従事した期間"]
[]
[null,null,"（　　）　　年　　月　　日～（　　）　　年　　月　　日",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　年　　か月"]
[]
[]
["　令和　　年　　月　　日"]
[]
[null,"　施術所名"]
[]
[null,"　【受領委任の取扱い　無：□　有：□（登録記号番号：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）】"]
[]
[null,"　所在地"]
[]
[null,"　電話番号　　　　－　　　　－"]
[]
[null,"　職名"]
[]
[null,"　氏名"]
[]
["（注）"]
["１．はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師としての従事期間をそれぞれ記載する。"]
["２．「他の施術者」欄は、証明を受ける施術者に対して施術に関する指導を主に行った施術者を記載する。なお、"]
["　　他の施術者が、退職等で途中交代した場合など複数いる場合は、該当する施術者をすべて記載する。"]
["３．証明を受ける施術者及び他の施術者は、業務に従事する施術者として保健所に届出されている必要がある。"]
["４．施術所が受領委任を取り扱わない場合は「無：□」にチェックする。また、取り扱う場合は「有：□」に"]
["　　チェックをしたうえで、施術所の施術管理者（複数名の場合はすべて）の登録記号番号を記載する。"]
["５．「職名」は、施術管理者の場合は「施術管理者」、個人開設者の場合は「開設者」と記載し、法人開設者の"]
["　　場合は代表者の役職を記載する。"]
["６．施術所が受領委任を取り扱わない場合、保健所に届け出た施術所開設（変更）届の副本の写し（証明を受け"]
["　　る施術者及び他の施術者の氏名並びに取り扱う施術の種類の分かるもの）を添付する。"]

{"sheet":"様式第１号（記載例）","index":9,"n_rows":49,"n_cols":23,"rows_kept":49,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[3,5,3,27],[5,0,6,32],[21,4,21,5],[21,6,21,7],[21,8,21,9],[21,10,21,11],[21,12,21,13],[21,14,21,15],[21,16,21,17],[48,6,49,9],[48,11,49,26],[25,4,26,16],[27,22,28,23],[29,4,30,16],[34,6,35,12],[34,15,35,29],[37,6,38,12],[37,15,37,21],[38,15,39,29],[44,6,45,9],[44,11,45,26],[47,11,47,16],[47,17,47,18],[47,19,47,26]]}
[]
[]
[]
[null,null,null,null,null,"別添１（様式第１号）"]
[]
["確　　　　　約　　　　　書"]
[]
[]
[]
[]
[null,null,null,"　　はり、きゅう及びあん摩マッサージ指圧の施術に係る療養費の受領委任の"]
["　〇〇（はり、きゅう及びあん摩マッサージ指圧のうち該当するもの）の施術に係る療養費の受領委任の取扱いを申し出るに当たり、受領委任の取扱規程（平成30年６月12日保発0612第２号通知別添１、その後の変更及び改訂等を含む。）を遵守することを確約します。",null,"　　○○（はり、きゅう及びあん摩マッサージ指圧のうち該当するもの）の施術に係る療養費の受領委任の取扱いを申し出るに当たり、受領委任の取扱規程（平成30年６月12日保発0612第２号通知別添１、その後の変更及び改訂等を含む。）を遵守することを確約します。",null,"　　"]
[null,null,null,"取扱いを申し出るに当たり、受領委任の取扱規程（平成30年６月12日保発"]
[]
[null,null,null,"0612第２号通知別添１、その後の変更及び改訂等を含む。）を遵守すること"]
[]
[null,null,null,"を確約します。"]
[]
[]
[]
[]
[null,null,null,null,"令和",null,"◯",null,"年",null,"◯",null,"月",null,"◯",null,"日"]
[]
[]
[]
[null,null,null,null,"北海道厚生局長"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"殿"]
[]
[null,null,null,null,"北海道知事"]
[]
[]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,"氏名",null,null,null,null,null,null,null,null,"北海　太郎"]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,"住所",null,null,null,null,null,null,null,"〒","000-0000"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"北海道○○市○○町１－２－３"]
[]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,"（受領委任の取扱いを行う施術所）"]
[]
[null,null,null,null,null,null,"施術所名",null,null,null,null,"北海道鍼灸院"]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"〒","123-4567　　",null,null,null,null,null,"TEL.",null,"123-456-7890"]
[null,null,null,null,null,null,"住　所",null,null,null,null,"北海道○○市○○町１－１－１"]

{"sheet":"様式第１号の２（記載例）","index":10,"n_rows":60,"n_cols":23,"rows_kept":60,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[54,6,55,9],[54,11,55,26],[31,4,32,16],[33,22,34,23],[35,4,36,16],[40,6,41,12],[40,15,41,29],[43,6,44,12],[43,15,43,21],[44,15,45,29],[50,6,51,9],[50,11,51,26],[53,11,53,16],[53,17,53,18],[53,19,53,26],[3,5,3,27],[5,0,6,32],[28,4,28,5],[28,6,28,7],[28,8,28,9],[28,10,28,11],[28,12,28,13],[28,14,28,15],[28,16,28,17]]}
[]
[]
[]
[null,null,null,null,null,"別添１（様式第１号の２）"]
[]
["施術管理者選任等証明"]
[]
[]
[]
[null,null,null,"　　令和　年　月　日に、はり、きゅう及びあん摩マッサージ指圧の施術に係る"]
["　〇〇（はり、きゅう及びあん摩マッサージ指圧のうち該当するもの）の施術に係る療養費の受領委任の取扱いを申し出るに当たり、受領委任の取扱規程（平成30年６月12日保発0612第２号通知別添１、その後の変更及び改訂等を含む。）を遵守することを確約します。",null,"　　○○（はり、きゅう及びあん摩マッサージ指圧のうち該当するもの）の施術に係る療養費の受領委任の取扱いを申し出るに当たり、受領委任の取扱規程（平成30年６月12日保発0612第２号通知別添１、その後の変更及び改訂等を含む。）を遵守することを確約します。",null,"　　"]
[null,null,null,"療養費の受領委任の取扱いを申し出た　　　　については、施術所の開設"]
[]
[null,null,null,"者が施術管理者として選任したことを証明します。"]
[]
[]
[]
[null,null,null,"　また、開設者が、受領委任の取扱規程（平成30年６月12日保発0612第２号"]
["　〇〇（はり、きゅう及びあん摩マッサージ指圧のうち該当するもの）の施術に係る療養費の受領委任の取扱いを申し出るに当たり、受領委任の取扱規程（平成30年６月12日保発0612第２号通知別添１、その後の変更及び改訂等を含む。）を遵守することを確約します。",null,"　　○○（はり、きゅう及びあん摩マッサージ指圧のうち該当するもの）の施術に係る療養費の受領委任の取扱いを申し出るに当たり、受領委任の取扱規程（平成30年６月12日保発0612第２号通知別添１、その後の変更及び改訂等を含む。）を遵守することを確約します。"]
[null,null,null,"通知別添１、その後の変更及び改訂等を含む。）に基づく受領委任の契約"]
[]
[null,null,null,"の当事者として第１章４、第２章８及び９、第３章21、第５章28並びに第８章"]
[]
[null,null,null,"その他の本規程に定める開設者としての義務及び責任を負担することを"]
[]
[null,null,null,"確認しました。"]
[]
[]
[null,null,null,null,"令和",null,"◯",null,"年",null,"◯",null,"月",null,"◯",null,"日"]
[]
[]
[null,null,null,null,"北海道厚生局長"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"殿"]
[]
[null,null,null,null,"北海道知事"]
[]
[]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,"開設者",null,null,null,null,null,null,null,null,"北海　花子"]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,"住所",null,null,null,null,null,null,null,"〒","987-6543"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"北海道○○市○○町４－５－６"]
[]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,"（受領委任の取扱いを行う施術所）"]
[]
[null,null,null,null,null,null,"施術所名",null,null,null,null,"北海道鍼灸院"]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"〒","123-4567",null,null,null,null,null,"TEL.",null,"123-456-7890"]
[null,null,null,null,null,null,"住　所",null,null,null,null,"北海道○○市○○町１－１－１"]
[]
[]
[null,null,null,null,null,"この書類は、開設者（個人）が選任した者が施術管理者である場合に、開設者"]
[null,null,null,null,null,"が記載して下さい。また、療養費の受領委任の取扱いを申し出る施術管理者が"]
[null,null,null,null,null,"提出する「確約書」と合わせて提出して下さい。"]

{"sheet":"様式第１号の３（記載例）","index":11,"n_rows":64,"n_cols":23,"rows_kept":64,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[58,6,59,9],[58,11,59,26],[35,4,36,16],[37,22,38,23],[39,4,40,16],[44,6,45,27],[48,13,50,26],[54,6,55,9],[54,11,55,26],[57,11,57,16],[57,17,57,18],[57,19,57,26],[3,5,3,27],[5,0,6,32],[32,4,32,5],[32,6,32,7],[32,8,32,9],[32,10,32,11],[32,12,32,13],[32,14,32,15],[32,16,32,17]]}
[]
[]
[]
[null,null,null,null,null,"別添１（様式第１号の３）"]
[]
["施術管理者選任等証明"]
[]
[]
[]
[null,null,null,"　　令和　年　月　日に、はり、きゅう及びあん摩マッサージ指圧の施術に係る"]
["　〇〇（はり、きゅう及びあん摩マッサージ指圧のうち該当するもの）の施術に係る療養費の受領委任の取扱いを申し出るに当たり、受領委任の取扱規程（平成30年６月12日保発0612第２号通知別添１、その後の変更及び改訂等を含む。）を遵守することを確約します。",null,"　　○○（はり、きゅう及びあん摩マッサージ指圧のうち該当するもの）の施術に係る療養費の受領委任の取扱いを申し出るに当たり、受領委任の取扱規程（平成30年６月12日保発0612第２号通知別添１、その後の変更及び改訂等を含む。）を遵守することを確約します。",null,"　　"]
[null,null,null,"療養費の受領委任の取扱いを申し出た　　　　については、施術所の開設"]
[]
[null,null,null,"者が施術管理者として選任したことを証明します。"]
[]
[]
[]
[null,null,null,"　また、開設者が、受領委任の取扱規程（平成30年６月12日保発0612第２号"]
["　〇〇（はり、きゅう及びあん摩マッサージ指圧のうち該当するもの）の施術に係る療養費の受領委任の取扱いを申し出るに当たり、受領委任の取扱規程（平成30年６月12日保発0612第２号通知別添１、その後の変更及び改訂等を含む。）を遵守することを確約します。",null,"　　○○（はり、きゅう及びあん摩マッサージ指圧のうち該当するもの）の施術に係る療養費の受領委任の取扱いを申し出るに当たり、受領委任の取扱規程（平成30年６月12日保発0612第２号通知別添１、その後の変更及び改訂等を含む。）を遵守することを確約します。"]
[null,null,null,"通知別添１、その後の変更及び改訂等を含む。）に基づく受領委任の契約"]
[]
[null,null,null,"の当事者として第１章４、第２章８及び９、第３章21、第５章28並びに第８章"]
[]
[null,null,null,"その他の本規程に定める開設者としての義務及び責任を負担し、令和　年"]
[]
[null,null,null,"　月　日に申出された施術所が、同規程に基づく受領委任の契約の当事者"]
[]
[null,null,null,"として第２章８及び９その他の本規程に定める施術所としての義務及び責任"]
[]
[null,null,null,"を負担することを確認しました。"]
[]
[]
[null,null,null,null,"令和",null,"◯",null,"年",null,"◯",null,"月",null,"◯",null,"日"]
[]
[]
[null,null,null,null,"北海道厚生局長"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"殿"]
[]
[null,null,null,null,"北海道知事"]
[]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,"開設者（法人等名・代表者の役職・氏名）"]
[null,null,null,null,null,null,"株式会社北海厚生　代表取締役　北海　花子"]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,"法人等の所在地　",null,null,null,null,null,null,"〒","987-6543"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"北海道○○市○○町７－８－９"]
[]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,"（受領委任の取扱いを行う施術所）"]
[]
[null,null,null,null,null,null,"施術所名",null,null,null,null,"北海道鍼灸院"]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"〒","123-4567",null,null,null,null,null,"TEL.",null,"123-456-7890"]
[null,null,null,null,null,null,"住　所",null,null,null,null,"北海道○○市○○町１－１－１"]
[]
[]
[null,null,null,null,"この書類は、開設者（法人等）が選任した者が施術管理者である場合に、開設"]
[null,null,null,null,"者（法人等の代表者）が記載して下さい。また、療養費の受領委任の取扱いを"]
[null,null,null,null,"申し出る施術管理者が提出する「確約書」と合わせて提出して下さい。"]

{"sheet":"様式第２号（施術所記載例）","index":12,"n_rows":42,"n_cols":8,"rows_kept":42,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[5,1,5,7],[6,1,6,4],[7,1,12,2],[7,3,18,3],[13,4,14,4],[15,1,16,2],[15,4,16,4],[15,5,15,7],[16,5,16,7],[17,1,17,2],[17,4,18,4],[17,5,18,6],[19,5,19,6],[20,1,20,3],[20,5,20,6],[21,7,22,7],[22,1,22,3],[22,5,23,6],[23,1,23,3],[21,1,21,3],[21,4,23,4],[21,5,21,6],[24,1,24,3],[24,4,25,4],[24,5,24,7],[25,1,25,3],[25,5,25,7],[40,6,40,7],[26,5,26,6],[27,1,27,3],[27,5,27,6],[28,4,30,4],[28,5,28,6],[29,5,30,6],[29,7,30,7],[31,1,31,7],[32,1,32,7],[37,6,37,7],[39,6,39,7]]}
[]
[]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,"別添１（様式第２号）"]
[null,"療養費の受領委任の取扱いに係る申出（施術所の申出）"]
[null,"療養費の種類",null,null,null,"はり　　☑","きゅう　　☑","あん摩マッサージ指圧　　□"]
[null,"施術管理者",null,"第１","ふりがな","ほっかい　たろう","生年月日","目が見えない者"]
[null,null,null,null,"氏名","北海　太郎","（昭和）　○年　　○月　　○日生","□"]
[null,null,null,null,"免許","はり　　☑","きゅう　　☑","あん摩マッサージ指圧　　□"]
[null,null,null,null,"交付者名","厚生労働大臣","厚生労働大臣"]
[null,null,null,null,"番号","第　○○○○○○号","第　○○○○○○号","第　号"]
[null,null,null,null,"年月日","（平成）　　○年　　○月　　○日","（平成）　　○年　　○月　　○日","（　　　）　　　年　　　月　　　日"]
[null,null,null,null,"中止","（　　　）　　　年　　　月　　　日","（　　　）　　　年　　　月　　　日","（　　　）　　　年　　　月　　　日"]
[null,null,null,null,null,"○○厚生（支）局","○○厚生（支）局","○○厚生（支）局"]
[null,"（他の施術所の施術管理者）",null,null,"勤務時間","午前　○時　○分～　○時　○分（月、火、水、木、金、土、日）"]
[null,null,null,null,null,"午後　○時　○分～　○時　○分（月、火、水、木、金、土、日）"]
[null,"□",null,null,"所属団体","□公益社団法人日本鍼灸師会　□公益社団法人全日本鍼灸マッサージ師会　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□公益社団法人日本あん摩マッサージ指圧師会　□社会福祉法人日本盲人会連合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　、ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）",null,"施術者登録番号（左記4団体会員）"]
[]
[null,null,null,null,"ふりがな","ほっかいどうしんきゅういん",null,"電話番号"]
[null,"施術所",null,null,"名称","北海道鍼灸院",null,"１２３－４５６－７８９０\n※ウェブページへの掲載（ 可 ・ 否 ）"]
[null,null,null,null,"所在地","〒123-4567",null,"受領委任の取扱規程１１（１）～（14）\nの事項の該当の有無"]
[null,"（複数施術管理者）",null,null,null,"北海道○○市○○町１－１－１"]
[null,"□",null,null,null,null,null,"有　　□　　・　　無　　☑"]
[null,"（出張専門）",null,null,"標榜時間","午前　○時　○分～　○時　○分（月、火、水、木、金、土、日）"]
[null,"□",null,null,null,"午後　○時　○分～　○時　○分（月、火、水、木、金、土、日）"]
[null,null,null,null,"ふりがな","かぶしきがいしゃほっかいこうせい　だいひょうとりしまりやく　ほっかい　はなこ",null,"生年月日"]
[null,"開設者",null,null,"氏名","株式会社北海厚生　代表取締役　北海　花子",null,"（昭和）　　○年　　○月　　○日生"]
[null,"個人","□",null,"住所","〒987-6543",null,"電話番号"]
[null,"法人等","☑",null,null,"北海道○○市○○町７－８－９",null,"９８７－６５４－３２１０"]
[]
[null,"（備考）　※施術管理者の方が目が不自由等の理由により、代理の方が記入する場合は、代理記入の理由及び代理記入者の氏名を記載してください。"]
[null,"※施術所情報のウェブページへの掲載（ 可 ・ 否 ）（否の場合の理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[null,"上記のとおり、療養費の受領委任の取扱いについて申出します。"]
[]
[null,"令和　　○年　　○月　　○日"]
[]
[null,"　　北 海 道 厚 生 局 長　殿",null,null,null,null,"氏名　　　北海　太郎　　　　　　　　　　　　　　　　 "]
[null,null,null,null,null,null,"〒　000-0000","TEL.　000-0000-0000"]
[null,"　　北 海 道 知 事　　殿",null,null,null,null,"住所　北海道○○市○○町１－２－３"]
[null,null,null,null,null,null,"※施術管理者個人の自宅住所・連絡先を記入してください。"]
[null,"（この申出は、北海道厚生局へ提出してください。）"]

{"sheet":"様式第２号（出張専門記載例）","index":13,"n_rows":42,"n_cols":8,"rows_kept":42,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[5,1,5,7],[6,1,6,4],[7,1,12,2],[7,3,18,3],[13,4,14,4],[15,1,16,2],[15,4,16,4],[15,5,15,7],[16,5,16,7],[17,1,17,2],[17,4,18,4],[17,5,18,6],[19,5,19,6],[20,1,20,3],[20,5,20,6],[21,7,22,7],[22,1,22,3],[22,5,23,6],[23,1,23,3],[21,1,21,3],[21,4,23,4],[21,5,21,6],[24,1,24,3],[24,4,25,4],[24,5,24,7],[25,1,25,3],[25,5,25,7],[40,6,40,7],[26,5,26,6],[27,1,27,3],[27,5,27,6],[28,4,30,4],[28,5,28,6],[29,5,30,6],[29,7,30,7],[31,1,31,7],[32,1,32,7],[37,6,37,7],[39,6,39,7]]}
[]
[]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,"別添１（様式第２号）"]
[null,"療養費の受領委任の取扱いに係る申出（施術所の申出）"]
[null,"療養費の種類",null,null,null,"はり　　☑","きゅう　　☑","あん摩マッサージ指圧　　□"]
[null,"施術管理者",null,"第１","ふりがな","ほっかい　たろう","生年月日","目が見えない者"]
[null,null,null,null,"氏名","北海　太郎","（昭和）　○年　　○月　　○日生","□"]
[null,null,null,null,"免許","はり　　☑","きゅう　　☑","あん摩マッサージ指圧　　□"]
[null,null,null,null,"交付者名","厚生労働大臣","厚生労働大臣"]
[null,null,null,null,"番号","第　○○○○○○号","第　○○○○○○号","第　号"]
[null,null,null,null,"年月日","（平成）　　○年　　○月　　○日","（平成）　　○年　　○月　　○日","（　　　）　　　年　　　月　　　日"]
[null,null,null,null,"中止","（　　　）　　　年　　　月　　　日","（　　　）　　　年　　　月　　　日","（　　　）　　　年　　　月　　　日"]
[null,null,null,null,null,"○○厚生（支）局","○○厚生（支）局","○○厚生（支）局"]
[null,"（他の施術所の施術管理者）",null,null,"勤務時間","午前　○時　○分～　○時　○分（月、火、水、木、金、土、日）"]
[null,null,null,null,null,"午後　○時　○分～　○時　○分（月、火、水、木、金、土、日）"]
[null,"□",null,null,"所属団体","□公益社団法人日本鍼灸師会　□公益社団法人全日本鍼灸マッサージ師会　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□公益社団法人日本あん摩マッサージ指圧師会　□社会福祉法人日本盲人会連合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　、ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）",null,"施術者登録番号（左記4団体会員）"]
[]
[null,null,null,null,"ふりがな",null,null,"電話番号"]
[null,"施術所",null,null,"名称","同上",null,"000-0000-0000\n※ウェブページへの掲載（ 可 ・ 否 ）"]
[null,null,null,null,"所在地","〒123-4567",null,"受領委任の取扱規程１１（１）～（14）\nの事項の該当の有無"]
[null,"（複数施術管理者）",null,null,null,"北海道○○市○○町１－２－３"]
[null,"□",null,null,null,null,null,"有　　□　　・　　無　　☑"]
[null,"（出張専門）",null,null,"標榜時間","午前　○時　○分～　○時　○分（月、火、水、木、金、土、日）"]
[null,"☑",null,null,null,"午後　○時　○分～　○時　○分（月、火、水、木、金、土、日）"]
[null,null,null,null,"ふりがな",null,null,"生年月日"]
[null,"開設者",null,null,"氏名",null,null,"（　　）　　　年　　　月　　　日生"]
[null,"個人","□",null,"住所",null,null,"電話番号"]
[null,"法人等","□"]
[]
[null,"（備考）　※施術管理者の方が目が不自由等の理由により、代理の方が記入する場合は、代理記入の理由及び代理記入者の氏名を記載してください。"]
[null,"※施術所情報のウェブページへの掲載（ 可 ・ 否 ）（否の場合の理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[null,"上記のとおり、療養費の受領委任の取扱いについて申出します。"]
[]
[null,"令和　　○年　　○月　　○日"]
[]
[null,"　　北 海 道 厚 生 局 長　殿",null,null,null,null,"氏名　　　北海　太郎　　　　　　　　　　　　　　　　 "]
[null,null,null,null,null,null,"〒　000-0000","TEL.　000-0000-0000"]
[null,"　　北 海 道 知 事　　殿",null,null,null,null,"住所　北海道○○市○○町１－２－３"]
[null,null,null,null,null,null,"※施術管理者個人の自宅住所・連絡先を記入してください。"]
[null,"（この申出は、北海道厚生局へ提出してください。）"]

{"sheet":"様式第２号の２（記載例）","index":14,"n_rows":42,"n_cols":6,"rows_kept":42,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[4,0,4,5],[5,0,5,5],[6,0,6,5],[7,0,7,5],[8,0,40,0],[8,1,18,1],[14,2,15,2],[16,2,18,2],[16,3,16,5],[17,3,17,5],[18,3,18,5],[19,1,29,1],[25,2,26,2],[27,2,29,2],[27,3,27,5],[28,3,28,5],[29,3,29,5],[41,0,41,5],[30,1,40,1],[36,2,37,2],[38,2,40,2],[38,3,38,5],[39,3,39,5],[40,3,40,5]]}
[]
[]
[]
[null,null,null,null,null,"別添１（様式第２号の２）"]
["療養費の受領委任の取扱いに係る申出（同意書）"]
[]
["　施術所に勤務する他の施術者として、受領委任の取扱規程（平成30年６月12日保発0612第２号通知別添１、その後の変更及び改訂を含む。）の"]
["第３章に定める事項を遵守し、第２章12及び15、第５章28、第８章並びに第９章45その他の同規程の適用を受けることについて同意します。"]
["施術所に勤務する他の施術者","第２","ふりがな","ほっかい　じろう","生年月日","目が見えない者"]
[null,null,"氏名","北海　次郎","（平成）　　○年　　○月　　○日生","□"]
[null,null,"免許","はり　　☑","きゅう　　☑","あん摩マッサージ指圧　　□"]
[null,null,"交付者名","厚生労働大臣","厚生労働大臣"]
[null,null,"番号","第　○○○○○○　号","第　○○○○○○　号","第　号"]
[null,null,"年月日","（令和）　　○年　　○月　　○日","（令和）　　○年　　○月　　○日","（　　　）　　　年　　　月　　　日"]
[null,null,"中止","（　　　）　　　年　　　月　　　日","（　　　）　　　年　　　月　　　日","（　　　）　　　年　　　月　　　日"]
[null,null,null,"○○厚生（支）局","○○厚生（支）局","○○厚生（支）局"]
[null,null,"勤務時間","午前　○時　○分～　○時　○分（月、火、水、木、金、土、日）"]
[null,null,null,"午後　○時　○分～　○時　○分（月、火、水、木、金、土、日）"]
[]
[null,"第３","ふりがな",null,"生年月日","目が見えない者"]
[null,null,"氏名",null,"（　　　）　　　年　　　月　　　日生","□"]
[null,null,"免許","はり　　□","きゅう　　□","あん摩マッサージ指圧　　□"]
[null,null,"交付者名"]
[null,null,"番号","第　号","第　号","第　号"]
[null,null,"年月日","（　　　）　　　年　　　月　　　日","（　　　）　　　年　　　月　　　日","（　　　）　　　年　　　月　　　日"]
[null,null,"中止","（　　　）　　　年　　　月　　　日","（　　　）　　　年　　　月　　　日","（　　　）　　　年　　　月　　　日"]
[null,null,null,"○○厚生（支）局","○○厚生（支）局","○○厚生（支）局"]
[null,null,"勤務時間","午前　　時　　分～　　時　　分（月、火、水、木、金、土、日）"]
[null,null,null,"午後　　時　　分～　　時　　分（月、火、水、木、金、土、日）"]
[]
[null,"第４","ふりがな",null,"生年月日","目が見えない者"]
[null,null,"氏名",null,"（　　　）　　　年　　　月　　　日生","□"]
[null,null,"免許","はり　　□","きゅう　　□","あん摩マッサージ指圧　　□"]
[null,null,"交付者名"]
[null,null,"番号","第　号","第　号","第　号"]
[null,null,"年月日","（　　　）　　　年　　　月　　　日","（　　　）　　　年　　　月　　　日","（　　　）　　　年　　　月　　　日"]
[null,null,"中止","（　　　）　　　年　　　月　　　日","（　　　）　　　年　　　月　　　日","（　　　）　　　年　　　月　　　日"]
[null,null,null,"○○厚生（支）局","○○厚生（支）局","○○厚生（支）局"]
[null,null,"勤務時間","午前　　時　　分～　　時　　分（月、火、水、木、金、土、日）"]
[null,null,null,"午後　　時　　分～　　時　　分（月、火、水、木、金、土、日）"]
[]
["（この申出は、北海道厚生局へ提出してください。）"]

{"sheet":"様式第２号の３（記載例）","index":15,"n_rows":47,"n_cols":7,"rows_kept":47,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[7,1,8,1],[7,2,7,3],[7,5,7,6],[8,2,8,3],[8,5,8,6],[3,1,3,6],[5,2,5,3],[5,4,5,6],[6,2,6,3],[6,5,6,6],[9,2,9,3],[9,5,9,6],[10,1,12,1],[10,2,10,3],[10,5,10,6],[11,2,11,3],[11,5,11,6],[12,2,12,3],[12,5,12,6],[13,1,15,1],[13,2,13,3],[13,5,13,6],[14,2,14,3],[14,5,14,6],[15,2,15,3],[15,5,15,6],[16,1,18,1],[16,2,16,3],[16,5,16,6],[17,2,17,3],[17,5,17,6],[18,2,18,3],[18,5,18,6],[19,1,21,1],[19,2,19,3],[19,5,19,6],[20,2,20,3],[20,5,20,6],[21,2,21,3],[21,5,21,6],[43,1,44,1],[43,2,44,6],[46,1,46,6],[47,1,47,6],[22,1,42,1],[22,2,28,2],[24,4,24,6],[29,2,35,2],[31,4,31,6],[36,2,42,2],[38,4,38,6]]}
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,"別添１（様式第２号の３）"]
[null,"勤　務　形　態　確　認　票"]
[]
[null,"施術管理者氏名","北海　太郎",null,"　　自宅住所　　　　北海道○○市○○町１－２－３"]
[null,"施術所名称","厚生鍼灸院",null,"北海道鍼灸院"]
[null,"施術所所在地","北海道○○市△△町９－８－７",null,"北海道○○市○○町１－１－１"]
[]
[null,"管理・勤務の区分","管理　・　勤務",null,"管理　・　勤務","管理　・　勤務"]
[null,"勤務時間","曜日　（火木）",null,"曜日　（月水金）","曜日　（　　　　　　　　　　　　）"]
[null,null,"ＡＭ　　　１０：００～１２：００",null,"ＡＭ　　　１０：００～１２：００","　ＡＭ　　　：　　　～　　　："]
[null,null,"ＰＭ　   　　：　　　～　　　：",null,"ＰＭ　　　１３：００～１７：００","　ＰＭ　　　：　　　～　　　："]
[null,"勤務時間","曜日　（　　　　　　　　　　　　）",null,"曜日　（火木）","曜日　（　　　　　　　　　　　　）"]
[null,null,"　ＡＭ　　　：　　　～　　　：",null,"ＡＭ　 　　  ：　　　～  　　：","　ＡＭ　　　：　　　～　　　："]
[null,null,"　ＰＭ　　　：　　　～　　　：",null,"ＰＭ　　　１３：００～１８：００","　ＰＭ　　　：　　　～　　　："]
[null,"勤務時間","曜日　（　　　　　　　　　　　　）",null,"曜日　（　　　　　　　　　　　　）","曜日　（　　　　　　　　　　　　）"]
[null,null,"　ＡＭ　　　：　　　～　　　：",null,"　ＡＭ　　　：　　　～　　　：","　ＡＭ　　　：　　　～　　　："]
[null,null,"　ＰＭ　　　：　　　～　　　：",null,"　ＰＭ　　　：　　　～　　　：","　ＰＭ　　　：　　　～　　　："]
[null,"休業日","日 ・ 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土",null,"日 ・ 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土","日 ・ 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土"]
[null,null,"祝日　・　振替休日",null,"祝日　・　振替休日","祝日　・　振替休日"]
[null,null,"その他　（　　　　　　　　　　　　）",null,"その他　（　　　　　　　　　　　　）","その他　（　　　　　　　　　　　　）"]
[null,"同一日に複数の施術所に勤務する必要がある場合の移動手段","①","当初勤務する施術所の所在地","北海道○○市△△町９－８－７"]
[null,null,null,"移動先施術所の所在地","北海道○○市○○町１－１－１"]
[null,null,null,"施術所間の距離","（　　　　　　　　５　　　　）㎞（概算）"]
[null,null,null,"移動手段","区間","距離（概算）","所要時間"]
[null,null,null,"電車・バス・車・徒歩・その他（　　　　）","（厚生鍼灸院）から（北海道鍼灸院）","（　　５　　）㎞","（　１５　）分"]
[null,null,null,"電車・バス・車・徒歩・その他（　　　　）","（　　　　　　　）から（　　　　　　　）","（　　　　　）㎞","（　　　　）分"]
[null,null,null,"電車・バス・車・徒歩・その他（　　　　）","（　　　　　　　）から（　　　　　　　）","（　　　　　）㎞","（　　　　）分"]
[null,null,"②","当初勤務する施術所の所在地"]
[null,null,null,"移動先施術所の所在地"]
[null,null,null,"施術所間の距離","（　　　　　　　　　　　　）㎞（概算）"]
[null,null,null,"移動手段","区間","距離（概算）","所要時間"]
[null,null,null,"電車・バス・車・徒歩・その他（　　　　）","（　　　　　　　）から（　　　　　　　）","（　　　　　）㎞","（　　　　）分"]
[null,null,null,"電車・バス・車・徒歩・その他（　　　　）","（　　　　　　　）から（　　　　　　　）","（　　　　　）㎞","（　　　　）分"]
[null,null,null,"電車・バス・車・徒歩・その他（　　　　）","（　　　　　　　）から（　　　　　　　）","（　　　　　）㎞","（　　　　）分"]
[null,null,"③","当初勤務する施術所の所在地"]
[null,null,null,"移動先施術所の所在地"]
[null,null,null,"施術所間の距離","（　　　　　　　　　　　　）㎞（概算）"]
[null,null,null,"移動手段","区間","距離（概算）","所要時間"]
[null,null,null,"電車・バス・車・徒歩・その他（　　　　）","（　　　　　　　）から（　　　　　　　）","（　　　　　）㎞","（　　　　）分"]
[null,null,null,"電車・バス・車・徒歩・その他（　　　　）","（　　　　　　　）から（　　　　　　　）","（　　　　　）㎞","（　　　　）分"]
[null,null,null,"電車・バス・車・徒歩・その他（　　　　）","（　　　　　　　）から（　　　　　　　）","（　　　　　）㎞","（　　　　）分"]
[null,"備　　考"]
[]
[]
[null,"※　同一日に複数の施術所に勤務する場合は、それぞれの施術所間の移動手段、所要時間等を記載すること。"]

{"sheet":"様式第４号 （記載例）","index":16,"n_rows":35,"n_cols":50,"rows_kept":35,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[29,25,30,49],[28,2,28,12],[32,0,32,49],[33,0,33,49],[34,0,34,49],[27,25,27,49],[28,26,28,28],[28,30,28,33],[28,36,28,39],[28,41,28,44],[28,46,28,49],[24,1,24,2],[24,3,24,4],[24,6,24,7],[24,9,24,10],[26,2,26,12],[15,0,18,5],[15,6,18,49],[19,0,22,5],[19,6,20,48],[21,6,22,36],[21,39,22,39],[21,43,22,43],[21,45,22,45],[11,0,14,5],[11,6,12,49],[13,6,14,31],[13,32,14,37],[13,38,14,39],[13,40,14,41],[13,42,14,42],[13,43,14,44],[13,45,14,45],[13,46,14,47],[13,48,14,49],[3,0,4,49],[5,0,10,5],[5,6,5,11],[5,12,5,49],[6,6,7,11],[6,12,7,49],[8,6,9,11],[8,12,9,32],[8,33,8,49],[9,33,9,37],[9,38,9,48],[10,6,10,11],[10,12,10,49]]}
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"別添１（様式第４号）"]
["療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等"]
[]
["施術管理者",null,null,null,null,null,"登録記号番号",null,null,null,null,null,"01000000-0-0"]
[null,null,null,null,null,null,"氏名",null,null,null,null,null,"北海　太郎"]
[]
[null,null,null,null,null,null,"施術所名",null,null,null,null,null,"北海道鍼灸院"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（電話番号：",null,null,null,null,"１２３－４５６－７８９０",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"）"]
[null,null,null,null,null,null,"開設者氏名",null,null,null,null,null,"株式会社北海厚生　代表取締役　北海　花子"]
["変更内容",null,null,null,null,null,"〇〇の変更（例：勤務者の追加（北海　三郎）、施術所名称変更（〇〇〇→△△△）等）"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（変更年月日：",null,null,null,null,null,"令和",null,"◯",null,"年","◯",null,"月","◯",null,"日）"]
[]
["理由等",null,null,null,null,null,"〇〇のため（例：新たに雇用したため、施術所名称変更のため　等）"]
[]
[]
[]
["備　考"]
[]
[null,null,null,null,null,null,"変更に伴う当初申出時における受領委任の取扱規程１１（１）～（14）の事項の該当の有無",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"有",null,null,null,"・",null,"無"]
[]
["上記のとおり申出事項の変更を申出します。"]
[null,"令和",null,"◯",null,"年","◯",null,"月","◯",null,"日"]
[]
[null,null,"北海道厚生局長"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"殿",null,null,null,null,"氏名",null,null,"北海　太郎"]
[null,null,"北海道知事",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"〒",null,null,null,"－",null,null,null,null,"TEL.",null,null,null,null,null,"－",null,null,null,null,"－"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"住所",null,null,"北海道○○市○○町1-2-3"]
[]
["（この申出は、北海道厚生局へ提出してください。）"]
["　　　　（注）受領委任の施術管理者が死亡した場合は、事実が確認できる書類として住民票等の書類を添付し、届出人の氏名及び住所並びに"]
["　　　　　　当該施術者との関係を記入すること。"]
["　　　　　　　また、施術所において勤務する他の施術者を追加する場合は、様式第２号の２及び当該施術者の免許証の写しを添付すること。"]

{"sheet":"実務経験期間証明書（記載例）","index":17,"n_rows":62,"n_cols":18,"rows_kept":62,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[14,3,14,17],[4,1,4,17],[7,1,7,2],[7,3,7,17],[8,1,8,2],[8,3,8,17],[9,1,17,1],[9,3,9,13],[9,14,9,17],[10,2,17,2],[10,3,10,10],[10,11,10,17],[11,3,11,10],[11,11,11,17],[12,3,13,10],[12,11,13,17],[15,3,15,13],[15,14,15,17],[16,3,16,13],[16,14,16,17],[17,3,17,13],[17,14,17,17],[18,1,26,1],[18,3,18,13],[18,14,18,17],[19,2,26,2],[19,3,19,10],[19,11,19,17],[20,3,20,10],[20,11,20,17],[21,3,22,10],[21,11,22,17],[23,3,23,17],[24,3,24,13],[24,14,24,17],[25,3,25,13],[27,1,35,1],[27,3,27,13],[27,14,27,17],[28,2,35,2],[28,3,28,10],[28,11,28,17],[29,3,29,10],[29,11,29,17],[30,3,30,10],[30,11,30,17],[35,3,35,13],[35,14,35,17],[31,3,31,10],[31,11,31,17],[32,3,32,17],[33,3,33,13],[33,14,33,17],[34,3,34,13],[34,14,34,17],[25,14,25,17],[26,3,26,13],[26,14,26,17]]}
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（別紙１）"]
[]
[null,"実　務　経　験　期　間　証　明　書"]
[]
[null,"　次の者は当施術所において、次の施術の実務に従事したことを証明します。"]
[null,"氏　　名",null,"※１　北海　太郎"]
[null,"生年月日",null,"（昭和）　 ○年　○月　○日"]
[null,"はり","従事期間","※２　（平成）２８年４月１日～（令和）２年５月３１日",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"４年　２か月"]
[null,null,"他の施術者","氏　　名",null,null,null,null,null,null,null,"実務に従事した期間（１年以上）"]
[null,null,null,"はり師",null,null,null,null,null,null,null,"※当施術所での期間に限らない。"]
[null,null,null,"※３　厚生　一郎",null,null,null,null,null,null,null,"　２０年７か月"]
[]
[null,null,null,"当施術所で実務に従事した期間"]
[]
[null,null,null,"（平成）２５年４月１日～（令和）３年３月３１日",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"８年　　か月"]
[]
[null,"きゅう","従事期間","（平成）２８年４月１日～（令和）２年５月３１日",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"４年　２か月"]
[null,null,"他の施術者","氏　　名",null,null,null,null,null,null,null,"実務に従事した期間（１年以上）"]
[null,null,null,"きゅう師",null,null,null,null,null,null,null,"※当施術所での期間に限らない。"]
[null,null,null,"厚生　一郎",null,null,null,null,null,null,null,"　２０年７か月"]
[]
[null,null,null,"当施術所で実務に従事した期間"]
[]
[null,null,null,"（平成）２５年４月１日～（令和）３年３月３１日",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"８年　　か月"]
[]
[null,"あん摩マッサージ指圧","従事期間","（　　）　年　月　日～（　　）　年　月　日",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　年　　か月"]
[null,null,"他の施術者","氏　　名",null,null,null,null,null,null,null,"実務に従事した期間（１年以上）"]
[null,null,null,"あん摩マッサージ指圧師",null,null,null,null,null,null,null,"※当施術所での期間に限らない。"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　年　　か月"]
[]
[null,null,null,"当施術所で実務に従事した期間"]
[]
[null,null,null,"（　　）　年　月　日～（　　）　年　月　日",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"　年　　か月"]
[]
[]
[null,"　令和○年○月○日"]
[]
[null,null,"施術所名　北海道厚生鍼灸院"]
[]
[null,null,"【受領委任の取扱い　無：□　有：☑（登録記号番号：００００００００－０－０）】"]
[]
[null,null,"所在地","北海道○○市○○町２－２－２"]
[]
[null,null,"電話番号　０００－１２３４－９８７６"]
[]
[null,null,"職名","施術管理者"]
[]
[null,null,"氏名","厚生　一郎"]
[]
[null,"（注）"]
[null,"１．はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師としての従事期間をそれぞれ記載する。"]
[null,"２．「他の施術者」欄は、証明を受ける施術者に対して施術に関する指導を主に行った施術者を記載する。なお、"]
[null,"　　他の施術者が、退職等で途中交代した場合など複数いる場合は、該当する施術者をすべて記載する。"]
[null,"３．証明を受ける施術者及び他の施術者は、業務に従事する施術者として保健所に届出されている必要がある。"]
[null,"４．施術所が受領委任を取り扱わない場合は「無：□」にチェックする。また、取り扱う場合は「有：□」に"]
[null,"　　チェックをしたうえで、施術所の施術管理者（複数名の場合はすべて）の登録記号番号を記載する。"]
[null,"５．「職名」は、施術管理者の場合は「施術管理者」、個人開設者の場合は「開設者」と記載し、法人開設者の"]
[null,"　　場合は代表者の役職を記載する。"]
[null,"６．施術所が受領委任を取り扱わない場合、保健所に届け出た施術所開設（変更）届の副本の写し（証明を受け"]
[null,"　　る施術者及び他の施術者の氏名並びに取り扱う施術の種類の分かるもの）を添付する。"]