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更新日:2016年6月1日

柔道整復師の施術に係る療養費の受領委任に関する申し出

北海道厚生局管理課へ必要な様式(各1部)を提出して下さい。

(公益社団法人北海道柔道整復師会の会員の方は、所属する会へ直接お問い合わせ下さい。)

◯が付されている書類は、必ず提出して下さい。
△が付されている書類は、該当する場合に提出して下さい。

届出事項

様式

第1号

様式

第2号

様式第2号の2

様式

第4号

施術管理者

選任証明

添付書類(原則)等

柔道整復師が受領委任の取扱いを受けようとするとき

  • 柔道整復師の免許証の写し(全員分)
  • 施術所開設届(施術所開設変更届)の写し

施術所の名称・電話番号等が変更になったとき

     

 
  • 施術所開設変更届の写し

施術所を廃止するとき

受領委任の取扱いを辞退するとき

     

 
  • 施術所廃止届等(施術所開設変更届)の写し

施術所の住所が変更になったとき(移転したとき)

  • 柔道整復師の免許証の写し(全員分)
  • 施術所開設届(施術所開設変更届)の写し

 

移転前の施術所を辞退し、移転後の施術所で新たに取扱いを開始することになるため、1と3の手続きが必要です。

なお、自治体による区画整理に伴う住居表示の変更等(地番等の変更)で移転を伴わない場合は、様式第4号での変更手続きとなります。

施術管理者が変更になったとき

  • 柔道整復師の免許証の写し(全員分)
  • 施術所開設変更届の写し(※)

※施術管理者と勤務する柔道整復師との交代のみで、保健所へ届出している柔道整復師に変更がなければ、添付する必要はありません。

変更前の施術管理者が辞退し、変更後の施術管理者が新たに取扱いを開始することになるため、1と3の手続きが必要です。

「様式第4号」は、変更前の施術管理者による届出が必要です。

勤務する柔道整復師が変更になったとき(施術管理者の変更を除く)

   

 

(採用等で追加する場合)

  • 柔道整復師の免許証の写し
  • 施術所開設変更届の写し

(退職等の場合)

  • 施術所開設変更届の写し

開設者が変更になったとき

     

  • 施術所開設届(施術所開設変更届)の写し
  • 「施術所開設届」等は、各自治体(保健所)への届出となります。
  • 「様式第2号の2」(「柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る申し出(同意書)」)は、新たに受領委任の取扱いを受けようとするときに施術管理者以外に勤務する柔道整復師がいる場合、新たに採用等して勤務する柔道整復師が追加になる場合等に必要となります。
  • 「施術管理者選任証明」は、開設者が法人等で施術管理者と異なる場合に必要となります。


 

 

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お問い合わせ

北海道厚生局指導部門
〒060-0807 北海道札幌市北区北7条西2丁目15番1号 野村不動産札幌ビル2階
 管理課 電話番号:011-796-5155
 医療課 電話番号:011-796-5105
       ファックス:011-796-5133