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更新日:2014年10月16日

健康保険制度に関係するよくあるご質問Q&A(一般の方向け)A

扶養

Q.健康保険の被扶養者とはどのような方ですか。

A.健康保険では被保険者の家族のうち、次に掲げる方については、被扶養者として保険給付を行うことになっています。

  1. 被保険者の直系尊属、配偶者(戸籍上婚姻の届出はしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にある方も含まれます)、子、孫及び弟妹であって、主としてその被保険者によって生計を維持されている方
  2. 次に掲げる方で、その被保険者と同一の世帯に属し、主としてその被保険者によって生計を維持されている方

(1)被保険者の3親等内の親族で上記1に該当する以外の方

(2)被保険者の配偶者で戸籍上婚姻の届出はしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にある方の父母及び子

(3)上記(2)に掲げた配偶者が死亡した後におけるその父母及び子

すなわち、上記1に該当する方の場合は、被保険者に生計を維持されているという事実だけが条件になっていますが、上記2に該当する方については、生計維持のほか、被保険者と同一の世帯に属していることが条件になります。

 

Q.健康保険の被扶養者の認定における生活維持の基準とはどういうものですか。

A.主として被保険者に生計を維持されている状態とは、以下の基準により判断します。

  1. 認定対象者が被保険者と同一世帯に属している場合
    認定対象者の年間収入が130万円未満(認定対象者が60歳以上またはおおむね障害厚生年金を受けられる程度の障害者の場合は180万円未満)であって、かつ、被保険者の年間収入の2分の1未満である場合は被扶養者となります。
  2. 認定対象者が被保険者と同一世帯に属していない場合
    認定対象者の年間収入が130万円未満(認定対象者が60歳以上またはおおむね障害厚生年金を受けられる程度の障害者の場合は180万円未満)であって、かつ、被保険者からの援助による収入額より少ない場合には、被扶養者となります。

ただし、以上の基準により被扶養者の認定を行うことが実態と著しくかけ離れており、かつ、社会通念上妥当性を欠くこととなると認められる場合には、その具体的事情に照らし最も妥当と認められる認定を行うこととなります。

 

Q.雇用保険の失業給付を受けていますが、健康保険の被扶養者になれますか。

A.雇用保険の失業給付を受けていても、基本手当日額が3,612円未満(60歳以上は5,000円未満)の場合、年間に換算すると130万円未満(60歳以上は180万円未満)の収入となり、被扶養者になることが出来ます。

 

Q.失業給付の基本手当日額が3,612円以上ですが、所定給付日数が1年に満たないため受給総額が年間130万円未満となります。この場合、健康保険の被扶養者になれますか。

A.退職をした場合の被扶養者の認定については認定時の収入で判断するため、認定時の基本手当日額が3,612円以上(60歳以上は5,000円以上)の場合、失業給付の受給期間中は被扶養者となることは出来ません。

(参考)全国健康保険協会HP「被扶養者とは?」(外部サイトへリンク)

保険給付

療養費

Q.旅行先での急病やけがの場合、健康保険証を持っていないと医療機関を受診することは出来ませんか。

A.医療機関を受診することは可能ですが、窓口に健康保険被保険者証を提示しないと保険診療を受けることは出来ません。そのため、診療にかかった費用を一旦全額自己負担して受診することになります。その後、ご加入の健康保険組合等に療養費を受給するための所定の手続を行うことによって、「療養費」として診療にかかった費用のうち、一部負担金に相当する額を控除した額、すなわち、本人負担が3割の場合、差額の7割が支給されます。

 

Q.海外で病気になったため病院へかかりました。保険給付は受けられますか。

A.海外で診療をうけた場合は、後日「海外療養費」としてご加入の健康保険組合等に請求することができます。必要書類は、1.「海外療養費支給申請書」2.診療内容が確認できる医師の証明書3.内訳がわかる領収書等となりますが、医師の証明書および内訳がわかる領収書には日本語訳を添付してください。また、民間の保険会社から保険金が支給される場合でも、請求することが出来ます。

 

Q.海外療養費の支給額はどのように算出されますか。

A.日本国内で保険診療を行うことができる費用を算定し、支給決定日のレートで換算します。

(参考)全国健康保険協会HP「医療費の全額を負担したとき(療養費)」(外部サイトへリンク)

高額療養費

Q.入院したため医療費が高額となってしまいました。何か保険給付を受けることが出来ますか。

A.保険医療機関に一ヶ月(1日~月末)にお支払いされた自己負担額が一定額を超えた場合に、ご加入の健康保険組合等に所定の手続を行うことによって、「高額療養費」としてその超えた額が支給されます。

 

Q.どのような医療費が高額療養費の支給対象となりますか。

A.保険適用される診療に対し、支払った自己負担額が対象となります。そのため「差額ベッド代」等、保険適用されない診療に対する医療費は高額療養費の支給対象とはされていません。

(参考)全国健康保険協会HP「高額な医療費を支払ったとき(高額療養費)」(外部サイトへリンク)

傷病手当金

Q.病気やケガにより仕事を休み、その間の給料の支給がなかった場合に、何か保険給付を受けることが出来ますか。

A.業務外の病気やケガにより労務不能となり、療養のため連続して3日間休み(有給、欠勤は問いません)、4日目以降給料の支給が無いか支給があっても傷病手当金の支給額より少ない場合に、ご加入の健康保険組合等に所定の手続を行うことにより、保険者が認めた期間(1年6ヶ月の範囲内)について、標準報酬日額の3分の2(給料の支給がある場合はその差額)の「傷病手当金」を受けることが出来ます。

 

Q.傷病手当金の支給を受けていますが、会社を退職することとなりました。今後の支給はどうなりますか。

A.被保険者期間が1年以上継続してある方が会社を退職する場合、傷病手当金の支給を現に受けているか受ける条件を満たしている場合は、労務不能の間、その期間が満了するまで支給されます。ただし、途中で労務可能の状態等になった場合は、その後の支給も終了となります。

(参考)全国健康保険協会HP「病気やケガで会社を休んだとき(傷病手当金)」(外部サイトへリンク)

出産手当金

Q.出産のため仕事を休み、その間の給料の支給がありませんでした。何か保険給付を受けることが出来ますか。

A.出産のため仕事を休み、その間の給料の支払が無かった場合、ご加入の健康保険組合等に所定の手続を行うことによって、出産の日(実際の出産が予定日後のときは出産予定日)以前42日(多胎妊娠の場合は98日)から出産の日後56日までの間、標準報酬日額の3分の2の「出産手当金」を受けることが出来ます。

(参考)全国健康保険協会HP「出産で会社を休んだとき(出産手当金)」(外部サイトへリンク)

出産育児一時金

Q.出産をしましたが、何か保険給付を受けることが出来ますか。

A.出産に要する費用の経済的負担の軽減を図るために、「出産育児一時金」の支給を受けることが出来ます。産科医療補償制度に加入する医療機関で出産された場合、医療機関が被保険者に変わって出産育児一時金の支給申請及び受取を行う直接支払制度が設けられ、平成21年10月から1児につき42万円が支給されます。

 

Q.直接支払制度を利用する場合、医療機関から手数料の支払いを求められることはありますか。

A.直接支払制度を利用するにあたり、医療機関から手数料の支払いを求められることはありません。

 

Q.被保険者が出産した場合と被扶養者である家族が出産した場合では、支給金額に差はありますか。

A.被保険者と被扶養者の区別なく同一の支給額となっています。

 

Q.出産費用が42万円以内に収まった場合、その差額はどうなりますか。

A.出産育児一時金の直接支払制度をご利用された場合は、ご加入の健康保険組合等に所定の手続を行うことによって、42万円と出産費用の差額を受け取ることが出来ます。

(参考)全国健康保険協会HP「子供が生まれたとき(出産育児一時金)」(外部サイトへリンク)

埋葬料

Q.健康保険の被扶養者が亡くなった場合、何か保険給付を受けることが出来ますか。

A.ご加入の健康保険組合等に所定の手続を行うことによって、「家族埋葬料」を受けることができ、支給金額は5万円です。なお、被保険者が亡くなられた場合は「埋葬料」を家族が受けることができ支給金額も同額です。

 

Q.被保険者が亡くなった場合、「埋葬料」は健康保険の被扶養者でないと請求出来ませんか。

A.生計が同じ方であれば健康保険の被扶養者でなくとも請求は出来ます。なお、健康保険の被扶養者が亡くなられた場合は、被保険者が請求者となります。

(参考)全国健康保険協会HP「ご本人・ご家族が亡くなったとき(埋葬料(費))」(外部サイトへリンク)

付加給付

Q.健康保険組合では、独自の給付が受けられるとのことですが、どのような給付が受けられるのでしょうか。

A.健康保険組合のメリットとして、法定給付に加えて健康保険組合独自の付加給付が受けられる場合があります。付加給付には、一部負担還元金、訪問看護療養費付加金、傷病手当金付加金、出産手当金付加金、埋葬料付加金、出産育児一時金付加金などがあり、被保険者や被扶養者に対して支給されます。
対象となる給付や金額等については、ご加入の健康保険組合にお問い合わせ下さい。

健康保険被保険者証

Q.結婚して名字が変わりました。健康保険被保険者証の氏名変更はどのように行えばよいですか。

A.健康保険被保険者証(被扶養者がいる方は被扶養者の健康保険被保険者証も添付)をご加入の勤務先に提出して所定の手続を行ってください。

 

Q.健康保険被保険者証の様式が変更され、臓器提供の意思表示欄を設けたのはなぜですか。

A.臓器の移植に関する法律の一部を改正する法律が改正され、平成22年7月17日に施行されました。その中で「移植医療に関する啓発及び知識の普及に必要な施策を講ずるものとする。」とされたため、その趣旨を踏まえ健康保険被保険者証に臓器提供の意思表示欄が設けられました。

 

Q.健康保険被保険者証に、必ず臓器提供に関する意思を意思表示欄に記入しなければいけませんか。

A.意思表示欄に臓器提供に関する意思を記入することは、被保険者等の任意ですので、必ずしも意思表示欄に記入する必要はありません。

 

Q.「家族署名」は何のために行うのですか。

A.ご本人様が臓器提供の意思があるということを、家族に認識していただくことを目的として行うために、意思表示カードに家族署名欄が設けられております。なお家族とは健康保険の被扶養者に限りません。

(参考)全国健康保険協会HP「健康保険証(被保険者証)の交付」(外部サイトへリンク)

健康保険料

Q.被扶養者の人数によって健康保険料は変わりますか。

A.健康保険料は月の収入により計算しますので、被扶養者の人数によって健康保険料は変わりません。

 

Q.産休期間中の健康保険料の支払が免除される期間はどうなりますか。 

A.産休中の健康保険料の支払が免除される期間は、産休開始日の属する月から、終了日の翌日の属する月の前月までです。なお、育児休業等の期間と産休期間が重複する場合は、産休期間中の保険料免除が優先されます。

 

Q.3歳未満の子どもを養育するため育児休業を取得していますが、その間の健康保険料の支払はどうなりますか。

A.事業主よりご加入の健康保険組合等に所定の手続を行うことによって健康保険料(介護保険料を含む)が被保険者負担分、事業主負担分ともに支払が免除されます。

 

Q.育児休業中の健康保険料の支払が免除される期間はどうなりますか。

A.育児休業中の健康保険料の支払が免除される期間は、育児休業開始日の属する月から、育児休業終了日の翌日の属する月の前月までです。

(参考)全国健康保険協会HP「標準報酬月額の決め方」(外部サイトへリンク)

任意継続被保険者

Q.職場を退職しましたが今までの健康保険を継続することは出来ますか。

A.被保険者期間が2ヶ月以上ある場合、退職してから20日以内に加入していた健康保険組合等に所定の手続を行うことによって任意継続被保険者となり、2年間継続することが出来ます。なお、保険料は今まで事業主と本人で折半していましたが、全額自己負担(上限あり)となります。

 

Q.任意継続被保険者の保険料の支払はいつまでに行えばよいですか。

A.初回については健康保険組合等が指定した期日となり、2回目以降は毎月払いの場合その月の10日までとなります。また、まとめて前納することもでき、その場合は保険料が割引となります。

 

Q.任意継続被保険者ですが、他の健康保険の被扶養者になろうかと思っています。任意継続被保険者を途中でやめることは出来ますか。

A.ご本人の意思により任意継続被保険者をやめることは出来ません。任意継続被保険者の資格がなくなる場合は次のとおりです。

  1. 任意継続被保険者となった日から起算して2年を経過したとき。
  2. 死亡したとき。
  3. 保険料を納付期日までに納付しなかったとき。
  4. 被保険者となったとき。
  5. 船員保険の被保険者となったとき。
  6. 後期高齢者医療の被保険者等となったとき。

 

Q.任意継続被保険者の保険料を前納しましたが、その途中で再就職することとなりました。納めた保険料はどうなりますか。

A.任意継続被保険者資格は喪失し、再就職後の任意継続に係る保険料は還付されます。

 

Q.任意継続被保険者で保険料を前納していますが、会社の倒産により職を失ったため、国民健康保険料(税)の軽減措置を受けられそうです。国民健康保険に加入することは出来ますか。

A.倒産・解雇などにより離職した方(雇用保険の特定受給資格者)や雇止めなどにより離職された方(雇用保険の特定理由離職者)は国民健康保険料(税)の軽減制度を受けることが出来ます。対象となる方はご加入している健康保険組合等に申し出ることにより、保険料の前納は初めからなかったことにでき、また、保険料を納付期日まで納付しなかったことにより資格喪失となることによって、国民健康保険に加入することはできます。なお、未経過月の保険料は還付を受けることとなります。

 

Q.未経過月とはいつのことですか。

A.各月の初日でその月の到達となりますので、ご加入の健康保険組合等に申出を行った月の翌月以降となります。

(参考)健康保険協会HP「被保険者の資格」(外部サイトへリンク)

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