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更新日:2017年7月24日

保険医療機関指定変更申請書

申請書の記載要領

次のことに注意して入力してください。

  • ①の病院・診療所欄は、該当する項目を選択のうえ、名称及び所在地を記載してください。(名称は開設許可証等に記載されている名称を記載してください。)
  • ②の欄については、有無を選択してください。
    なお、②欄にて「有」を選択した場合は、勧告年月日を記載してください。
  • ※印の欄は、記載しないでください。
  • 申請先地方厚生(支)局は、保険医療機関が所在する都道府県を管轄する地方厚生(支)局名を記載してください。
  • 開設者の氏名及び住所は、法人の場合、名称(法人名、機関名)、代表者の職氏名、主たる事務所の所在地を必ず記載してください。(氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。)