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更新日:2017年7月24日

保険医療機関・保険薬局届出事項変更(異動)届

届書の記載要領

次のことに注意して入力してください。

  • 標題は、保険医療機関又は保険薬局のうち、いずれか1つを選択してください。
  • 名称欄は、保険医療機関又は保険薬局の名称に変更があったとき記載してください。(名称は開設許可証等に記載されている名称を記載してください。)
  • 開設者(代表者)欄は、保険医療機関又は保険薬局の開設者(代表者)に変更があったとき記載してください。(氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。)
  • 管理者(管理薬剤師)欄は、保険医療機関又は保険薬局に所属する管理者(管理薬剤師)に変更があったとき記載してください。(氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。)
  • 保険医又は保険薬剤師欄については、新たに勤務することになった者及び退職した者をそれぞれ記載してください。また、登録の記号及び番号には、保険医登録票又は保険薬剤師登録票に記載されている記号及び番号を記載してください。(氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。)
    また、本届を提出した保険医療機関等における担当診療科、及び常勤又は非常勤の別を記載してください。なお、担当診療科が複数ある場合、主たる診療科を最初に記載してください。また、科目名の間を1文字空けて記載してください。
    なお、勤務者及び退職者が複数いる場合には、本様式に定める記載事項を記入したもの(様式はA4縦)を別紙として本様式に添えて提出してください。
  • その他の変更(区画変更、診療科目、診療時間(開局時間)、病床数変更)欄は、変更前・変更後の内容がわかるように記載してください。
  • 医療機関(薬局)コードには、各地方社会保険事務局又は各地方厚生(支)局より払出された保険医療機関又は保険薬局のコードを記載してください。
  • 届出先地方厚生(支)局は、保険医療機関等が所在する都道府県を管轄する地方厚生(支)局名を記載してください。
  • 開設者の氏名及び住所は、法人の場合、名称(法人名、機関名)、代表者の職氏名、主たる事務所の所在地を必ず記載してください。(氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。)