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更新日:2014年5月15日

特掲診療料の届出様式(施設基準毎に必要な様式を掲載したもの)

  • 施設基準等の届出については「郵送」でお願いします。  
  • 締切日直前に届出が集中することが予想されますので、できる限り早期にご提出いただくようお願いします。
  • FAXでの届出書及び添付書類の提出は認められません。
  • 添付資料については、特に求めがない場合、通知や届出様式で定めているもののみの添付でかまいません。
  • 様式の名称をクリックすると、届出様式のファイルが開きますので、必要な様式をダウンロードしてご活用ください。なお、作成にあたっては、通知等をご参照ください。

★チェックリスト★

□ 「届出書」を添付していますか。
※「届出書」・・・ 基本診療料:別添7(4枚組)、特掲診療料:別添2(7枚組)

「届出書」は、届出を行う施設基準ごとに添付が必要です。

□ 「届出書」及び「添付書類」に記載漏れはありませんか。

□ 「届出書」に開設者印を押印していますか。

□ 施設基準通知等に記載されている必要な「添付書類」が添付されていますか。

□ 「届出書」及び「添付書類」を正副2通セットしていますか。

 
通知
  • 特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて(保医発0305第3号 平成24年3月5日)
    本文 別添 様式
届出先 各府県事務所・指導監査課の所在地・連絡先

(※)平成24年度改定 届出関連情報

  • 新たに施設基準が設けられたもの・・・ 「新」
  • 24年度改定に伴い届出直しが必要なもの・・・ 「届出直し」
整理番号 届出に係る施設基準等名称 様式 参考通知箇所 受理番号 平成24年度改定届出
関連情報
備考
別添No. 項番号 新規 届出直し
2-1 ウイルス疾患指導料
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式1
  • 様式4
別添1 第1 ウ指      
2-2 高度難聴指導管理料
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式2
別添1 第2      
2-3 喘息治療管理料
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式3
別添1 第3 喘管      
2-4 糖尿病合併症管理料
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式5
別添1 第4 糖管      
2-5 がん性疼痛緩和指導管理料
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式5の2
別添1 第4の2 がん疼      
2-6 がん患者カウンセリング料
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式5の3
別添1 第4の3 がんカ      
2-7 外来緩和ケア管理料
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式4
  • 様式5の4
別添1 第4の4 外緩    
2-8 移植後患者指導管理料
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式5の5
  • (基本)様式13の2
別添1 第4の5 移植管    
2-9 糖尿病透析予防指導管理料
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式5の6
  • (基本)様式13の2
別添1 第4の6 糖防管    
2-10 小児科外来診療料
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式6
別添1 第5 小外      
2-11 地域連携小児夜間・休日診療料1
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式7
別添1 第6 小夜1      
2-12 地域連携小児夜間・休日診療料2
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式7
別添1 第6 小夜2      
2-13 地域連携夜間・休日診療料
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式7の2
別添1 第6の3      
2-14 院内トリアージ実施料
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式7の3
  • (基本)様式13の2
別添1 第6の4 トリ    
2-15 夜間休日救急搬送医学管理料
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式7の4
別添1 第6の5 夜救管    
2-16 外来リハビリテーション診療料
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式7の5
別添1 第6の6 リハ診    
2-17 外来放射線照射診療料
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式7の6
別添1 第6の7 放射診    
2-18 ニコチン依存症管理料
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式4
  • 様式8
別添1 第7 ニコ      
2-19 開放型病院共同指導料
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式9
  • 様式10
別添1 第8      
2-20 別添1の「第9」の1の(1)に規定する
在宅療養支援診療所
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式11
  • 様式11の3
別添1 第9 支援診1    
別添1の「第9」の1の(2)に規定する
在宅療養支援診療所
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式11
  • 様式11の4
別添1 第9 支援診2    
別添1の「第9」の1の(3)に規定する
在宅療養支援診療所
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式11
別添1 第9 支援診3      
2-21 地域連携診療計画管理料
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式12
  • 様式12の2
別添1 第10 地連携      
2-22 地域連携診療計画退院時指導料(1)
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式12
  • 様式12の2
別添1 第10 地連携      
2-23 地域連携診療計画退院時指導料(2)
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式12
  • 様式12の2
別添1 第10 地連携      
2-24 ハイリスク妊産婦共同管理料(1)
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式13
別添1 第11 ハイ1      
2-25 がん治療連携計画策定料
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式13の2
  • 様式13の3
別添1 第11の2 がん計      
2-26 がん治療連携指導料
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式13の2
別添1 第11の2 がん指      
2-27 がん治療連携管理料
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • (基本)様式33
別添1 第11の3 がん管    
2-28 認知症専門診断管理料
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式13の5
別添1 第11の4 認知診      
2-29 肝炎インターフェロン治療計画料
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式13の6
別添1 第11の5 肝炎      
2-30 薬剤管理指導料
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式4
  • 様式14
別添1 第12      
2-31 医療機器安全管理料1
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式15
別添1 第12の2 機安1      
2-32 医療機器安全管理料2
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式15
別添1 第12の2 機安2      
2-33 医療機器安全管理料(歯科)
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式15
別添1 第12の2 機安歯      
2-34 歯科治療総合医療管理料
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式17
別添1 第13 医管      
2-35 在宅療養支援歯科診療所
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式18
別添1 第14 歯援診      
2-36 別添1の「第14の2」の1の(1)に規定する在宅療養支援病院
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式11の2
  • 様式11の3
別添1 第14の2 支援病1    
別添1の「第14の2」の1の(2)に規定する在宅療養支援病院
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式11の2
  • 様式11の4
別添1 第14の2 支援病2    
別添1の「第14の2」の1の(3)に規定する在宅療養支援病院
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式11の2
別添1 第14の2 支援病3      
2-37 在宅患者歯科治療総合医療管理料
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式17
別添1 第14の3 在歯管      
2-38 在宅時医学総合管理料及び特定施設入居時等医学総合管理料
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式19
別添1 第15 在医総管      
2-39 在宅がん医療総合診療料
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式20
別添1 第16 在総      
2-40 在宅患者訪問看護・指導料
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式20の3
別添1 第16の2 在看
(※)
  (※)
注2に係るものに限る。
2-41 同一建物居住者訪問看護・指導料
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式20の3
別添1 第16の2 在看
(※)
  (※)
注2に係るものに限る。
2-42 在宅血液透析指導管理料
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式20の2
別添1 第16の3 在血液      
2-43 歯科訪問診療料に係る地域医療連携体制加算
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式21
別添1 第17 歯地連      
2-44 造血器腫瘍遺伝子検査
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式22
別添1 第18      
2-45 HPV核酸検出
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式4
  • 様式22の2
別添1 第18の2 HPV      
2-46 検体検査管理加算(1)
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式22
別添1 第19 検1      
2-47 検体検査管理加算(2)
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式22
別添1 第19の2 検2      
2-48 検体検査管理加算(3)
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式22
別添1 第20 検3      
2-49 検体検査管理加算(4)
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式22
別添1 第20の2 検4      
2-50 遺伝カウンセリング加算
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式23
別添1 第21 遺伝カ      
2-51 心臓カテーテル法による諸検査の血管内視鏡検査加算
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式24
別添1 第22 血内      
2-52 植込型心電図検査
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式24の2
別添1 第22の2 植心電      
2-53 時間内歩行試験
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式24の6
別添1 第22の3 歩行    
2-54 胎児心エコー法
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式4
  • 様式24の3
別添1 第22の4 胎心エコ      
2-55 ヘッドアップティルト試験
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式24の7
別添1 第22の5 ヘッド    
2-56 人工膵臓
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式4
  • 様式24の4
別添1 第23      
2-57 皮下連続式グルコース測定
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式24の5
別添1 第23の2 皮グル      
2-58 長期継続頭蓋内脳波検査
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式25
別添1 第24      
2-59 光トポグラフィー及び中枢神経磁気刺激による誘発筋電図
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式26
別添1 第25 光ト      
2-60 脳磁図
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式27
別添1 第26 脳磁診      
2-61 神経学的検査
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式28
別添1 第26の2 神経      
2-62 補聴器適合検査
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式29
別添1 第27 補聴      
2-63 ロービジョン検査判断料
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式29の2
別添1 第27の2 ロー検    
2-64 コンタクトレンズ検査料1
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式30
別添1 第28 コン1      
2-65 小児食物アレルギー負荷検査
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式31
別添1 第29 小検      
2-66 内服・点滴誘発試験
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式31の2
別添1 第29の2 誘発      
2-67 センチネルリンパ節生検
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式4
  • 様式31の3

     

  • 様式52
別添1 第29の3      
2-68 CT透視下気管支鏡検査加算
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式38
別添1 第29の4 C気鏡    
2-69 画像診断管理加算1
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式32
別添1 第30 画1     厚生局に届け出た「専ら画像診断を担当する医師」に変更が生じている場合は、平成24年4月以降算定にあたって変更届出が必要。
2-70 画像診断管理加算2
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式32
別添1 第30 画2     厚生局に届け出た「専ら画像診断を担当する医師」に変更が生じている場合は、平成24年4月以降算定にあたって変更届出が必要。
2-71 歯科画像診断管理加算1
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式33
別添1 第31 歯画1      
歯科画像診断管理加算2
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式33
別添1 第31 歯画2    
2-72 遠隔画像診断
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式34(医科)
    又は
    様式35(歯科)
別添1 第32 遠画     様式は、様式34(医科)又は様式35(歯科)
いずれか該当するものを届出。
2-73 ポジトロン断層撮影又はポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式36
別添1 第33 ポジ      
2-74 CT撮影及びMRI撮影
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式37
別添1 第34 C・M   届出直し  
2-75 冠動脈CT撮影加算
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式38
別添1 第35 冠動C      
2-76 外傷全身CT加算
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式38
別添1 第35の2 外傷C      
2-77 大腸CT撮影加算
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式38
別添1 第35の3 大腸C    
2-78 心臓MRI撮影加算
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式38
別添1 第36 心臓M      
2-79 抗悪性腫瘍剤処方管理加算
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式38の2
別添1 第36の2 抗悪処方      
2-80 外来化学療法加算1
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式39
別添1 第37 外化1      
2-81 外来化学療法加算2
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式39
別添1 第37 外化2      
2-82 無菌製剤処理料
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式4
  • 様式40
別添1 第37の2      
2-83 心大血管疾患リハヒ゛リテーション料(I)
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式41
  • 様式44の2
別添1 第38 心1
(※)
 
初期加算
2-84 心大血管疾患リハヒ゛リテーション料(2)
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式41
  • 様式44の2
別添1 第39 心2
(※)
 
初期加算
2-85 脳血管疾患等リハヒ゛リテーション料(1)
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式42
  • 様式44の2
別添1 第40 脳1
(※)
 
初期加算
2-86 脳血管疾患等リハヒ゛リテーション料(2)
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式42
  • 様式44の2
別添1 第40の2 脳2
(※)
 
初期加算
2-87 脳血管疾患等リハヒ゛リテーション料(3)
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式42
  • 様式44の2
別添1 第41 脳3
(※)
 
初期加算
2-88 運動器リハヒ゛リテーション料(1)
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式42
  • 様式44の2
別添1 第42 運1
(※)
 
初期加算
2-89 運動器リハヒ゛リテーション料(2)
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式42
  • 様式44の2
別添1 第42の2 運2
(※)
 
初期加算
2-90 運動器リハヒ゛リテーション料(3)
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式42
  • 様式44の2
別添1 第43 運3
(※)
 
初期加算
2-91 呼吸器リハヒ゛リテーション料(1)
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式42
  • 様式44の2
別添1 第44 呼1
(※)
 
初期加算
2-92 呼吸器リハヒ゛リテーション料(2)
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式42
  • 様式44の2
別添1 第45 呼2
(※)
 
初期加算
2-93 難病患者リハヒ゛リテーション料
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式43
  • 様式44の2
別添1 第46      
2-94 障害児(者)リハヒ゛リテーション料
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式43
  • 様式44の2
別添1 第47      
2-95 がん患者リハビリテーション料
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式43の2
  • 様式44の2
別添1 第47の2 がんリハ      
2-96 集団コミュニケーション療法料
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式44
  • 様式44の2
別添1 第47の3 集コ      
2-97 認知療法・認知行動療法
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式44の3
別添1 第48    
2-98 精神科作業療法
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式4
  • 様式45
別添1 第48の2      
2-99 精神科ショート・ケア「大規模なもの」
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式4
  • 様式46
別添1 第49 ショ大      
2-100 精神科ショート・ケア「小規模なもの」
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式4
  • 様式46
別添1 第50 ショ小      
2-101 精神科デイ・ケア「大規模なもの」
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式4
  • 様式46
別添1 第51 デ大      
2-102 精神科デイ・ケア「小規模なもの」
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式4
  • 様式46
別添1 第52 デ小      
2-103 精神科ナイト・ケア
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式4
  • 様式46
別添1 第53      
2-104 精神科デイ・ナイト・ケア
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式4
  • 様式46
別添1 第54 デナ      
2-105 抗精神病特定薬剤治療指導管理料(治療抵抗性統合失調症治療指導管理料に限る。)
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式46の3
別添1 第54の2 抗治療    
2-106 重度認知症患者デイ・ケア料
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式47
  • 様式4
別添1 第55 認デ      
2-107 医療保護入院等診療料
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式48
別添1 第56 医療保護      
2-108 エタノールの局所注入(甲状腺)
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式49
別添1 第57 エタ甲      
2-109 エタノールの局所注入(副甲状腺)
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式49の2
別添1 第57 エタ副甲      
2-110 透析液水質確保加算1
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式49の3
別添1 第57の2 透析水1      
透析液水質確保加算2
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式49の3
別添1 第57の2 透析水2    
2-111 一酸化窒素吸入療法
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式49の4
別添1 第57の3 NO      
2-112 う蝕歯無痛的窩洞形成加算
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式50
別添1 第57の4 う蝕無痛      
2-113 歯科技工加算
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式50の2
別添1 第57の5 歯技工      
2-114 悪性黒色腫センチネルリンパ節加算
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式4
  • 様式50の3

     

  • 様式52
別添1 第57の6 黒セ      
2-115 腫瘍脊椎骨全摘術
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式4
  • 様式51
  • 様式52
別添1 第58 脊椎摘    
2-116 頭蓋骨形成手術(骨移動を伴うものに限る。)
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式4
  • 様式52
  • 様式54
別添1 第59 頭移      
2-117 脳刺激装置植込術(頭蓋内電極植込術を含む。)及び脳刺激装置交換術
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式25
別添1 第60 脳刺      
脊髄刺激装置植込術及び脊髄刺激装置交換術
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式25
別添1 第60 脊刺      
2-118 治療的角膜切除術(エキシマレーザーによるもの(角膜ジストロフィー又は帯状角膜変性に係るものに限る。))
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式4
  • 様式52
  • 様式54の2
別添1 第60の2 角膜切      
2-119 網膜付着組織を含む硝子体切除術(眼内内視鏡を用いるもの)
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式4
  • 様式52
  • 様式54の3
別添1 第60の3 硝切    
2-120 人工内耳植込術
植込型骨導補聴器
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式4
  • 様式52
  • 様式55
別添1 第61      
2-121 上顎骨形成術(骨移動を伴う場合に限る。)、下顎骨形成術(骨移動を伴う場合に限る。)
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式4
  • 様式52
  • 様式56
別添1 第61の2 顎移      
2-122 上顎骨形成術(骨移動を伴う場合に限る。)(歯科)、下顎骨形成術(骨移動を伴う場合に限る。)(歯科)
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式4
  • 様式52
  • 様式56の3
別添1 第61の3 歯顎移    
2-123 乳がんセンチネルリンパ節加算1、乳がんセンチネルリンパ節加算2
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式4
  • 様式52
  • 様式56の2
別添1 第61の4 乳セ      
2-124 同種死体肺移植術
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式57
別添1 第62 肺植      
2-125 生体部分肺移植術
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式52
  • 様式58
別添1 第62の2 生肺      
2-126 経皮的冠動脈形成術(特殊カテーテルによるもの)
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式52
  • 様式59
別添1 第63 経特    
2-127 経皮的中隔心筋焼灼術
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式52
  • 様式60
別添1 第64 経中      
2-128 ぺースメーカー移植術及びぺースメーカー交換術
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式24
別添1 第65      
2-129 植込型心電図記録計移植術及び植込型心電図記録計摘出術
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式24の2
別添1 第65の2 植心      
2-130 両心室ぺースメーカー移植術及び両心室ぺースメーカー交換術
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式4
  • 様式52
  • 様式61
別添1 第66 両ペ      
2-131 植込型除細動器移植術、植込型除細動器交換術及び経静脈電極抜去術(レーザーシースを用いるもの)
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式4
  • 様式52
  • 様式62
別添1 第67
(※)
  (※)
経静脈電極抜去術(レーザーシースを用いるもの)について新設。
2-132 両室ぺーシング機能付き植込型除細動器移植術及び両室ぺーシング機能付き植込型除細動器交換術
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式4
  • 様式52
  • 様式63
別添1 第67の2 両除      
2-133 大動脈バルーンパンヒ゜ング法(IABP法)
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式24
別添1 第68      
2-134 補助人工心臓
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式4
  • 様式52
  • 様式64
別添1 第69 補心      
2-135 植込型補助人工心臓(拍動流型)
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式4
  • 様式52
  • 様式65
別添1 第70 植補心拍      
2-136 植込型補助人工心臓(非拍動流型)
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式4
  • 様式52
  • 様式65の3
別添1 第70の2 植補心非    
2-137 同種心移植術
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式57
別添1 第71 心植      
2-138 同種心肺移植術
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式57
別添1 第72 心肺植      
2-139 経皮的大動脈遮断術
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式65の2
別添1 第72の2 大遮      
2-140 ダメージコントロール手術
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式65の2
別添1 第72の3 ダメ      
2-141 体外衝撃波胆石破砕術
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式4
  • 様式66
別添1 第73      
2-142 腹腔鏡下肝切除術
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式4
  • 様式52
  • 様式66の2
別添1 第73の2 腹肝      
2-143 生体部分肝移植術
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式52
  • 様式67
別添1 第74      
2-144 同種死体肝移植術
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式57
別添1 第75 肝植      
2-145 腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式4
  • 様式52
  • 様式67の2
別添1 第75の2 腹膵切    
2-146 同種死体膵移植術、同種死体膵腎移植術
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式57
別添1 第76 膵植      
2-147 早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式4
  • 様式52
  • 様式67の3
別添1 第76の2 早大腸    
2-148 腹腔鏡下小切開副腎摘出術
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式4
  • 様式52
  • 様式68
別添1 第76の3 腹小副      
2-149 体外衝撃波腎・尿管結石破砕術
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式4
  • 様式66
別添1 第77      
2-150 腹腔鏡下小切開腎部分切除術、腹腔鏡下小切開腎摘出術、腹腔鏡下小切開腎(尿管)悪性腫瘍手術
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式4
  • 様式52
  • 様式68
別添1 第77の2 腹小泌      
2-151 腎腫瘍凝固・焼灼術(冷凍凝固によるもの)
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式4
  • 様式68の2
別添1 第77の3 腎凝固    
2-152 同種死体腎移植術
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式57
別添1 第77の4 腎植      
2-153 生体腎移植術
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式52
  • 様式69
別添1 第77の5 生腎      
2-154 膀胱水圧拡張術
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式4
  • 様式52
  • 様式69の2
別添1 第77の6 膀胱      
2-155 腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式4
  • 様式52
  • 様式69の3
別添1 第77の7 腹膀    
2-156 人工尿道括約筋植込・置換術
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式4
  • 様式69の4
別添1 第77の8 人工尿    
2-157 焦点式高エネルギー超音波療法
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式4
  • 様式52
  • 様式70
別添1 第77の9 焦超      
2-158 腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式4
  • 様式52
  • 様式71
別添1 第78 腹前      
2-159 腹腔鏡下小切開前立腺悪性腫瘍手術
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式4
  • 様式52
  • 様式68
別添1 第78の2 腹小前      
2-160 内視鏡的胎盤吻合血管レーザー焼灼術
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式71の2
別添1 第78の3 内胎    
2-161 医科点数表第2章第10部手術の通則5及び6(歯科点数表第2章第9部の通則4を含む。)に掲げる手術
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式72
別添1 第79 通手
(※)
  (※)
胸腔鏡又は腹腔鏡を用いる手術について新設。
2-162 輸血管理料1
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式73
別添1 第80 輸血1      
2-163 輸血管理料2
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式73
別添1 第80 輸血2      
2-164 輸血適正使用加算
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式73
別添1 第80 輸適    
2-165 自己生体組織接着剤作成術
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式73の2
別添1 第80の2 自生接    
2-166 人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式73の3
別添1 第80の3 造設前    
2-167 内視鏡手術用支援機器加算
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式4
  • 様式52
  • 様式73の4
別添1 第80の4 内鏡支    
2-168 歯周組織再生誘導手術
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式74
別添1 第80の5 GTR      
2-169 手術時歯根面レーザー応用加算
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式74の2
別添1 第80の6 手術歯根      
2-170 広範囲顎骨支持型装置埋入手術
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式74の3
別添1 第80の7 人工歯根    
2-171 麻酔管理料(1)
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式75
別添1 第81 麻管1      
2-172 麻酔管理料(2)
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式75
別添1 第81の2 麻管2      
2-173 放射線治療専任加算
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式76
別添1 第82 放専      
2-174 外来放射線治療加算
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式76
別添1 第82の2 外放      
2-175 高エネルギー放射線治療
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式77
別添1 第83 高放      
2-176 強度変調放射線治療(IMRT)
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式78
別添1 第83の2 強度      
2-177 画像誘導放射線治療加算 (IGRT)
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式78の2
別添1 第83の3 画誘      
2-178 体外照射呼吸性移動対策加算
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式78の3
別添1 第83の4 体対策    
2-179 定位放射線治療
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式79
別添1 第84 直放      
2-180 定位放射線治療呼吸移動対策加算
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式78の3
別添1 第84の2 定対策    
2-181 保険医療機関間の連携による病理診断
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式79の2
別添1 第84の3 連携診    
2-182 テレパソロジーによる術中迅速病理組織標本作製
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式80
別添1 第84の4 テ組織      
2-183 テレパソロジーによる術中迅速細胞診
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式80
別添1 第84の5 テ細胞      
2-184 病理診断管理加算1
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式80の2
別添1 第84の6 病理診1    
病理診断管理加算2
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式80の2
別添1 第84の6 病理診2    
2-185 クラウン・ブリッジ維持管理料
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式81
別添1 第85 補管      
2-186 歯科矯正診断料
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式82
別添1 第86 矯診      
2-187 顎口腔機能診断料(顎変形症(顎離断等の手術を必要とするものに限る。)の手術前後における歯科矯正に係るもの)
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式83
別添1 第87 顎診      
2-188 基準調剤加算1
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式4
  • 様式84
別添1 第88 調   届出直し  
2-189 基準調剤加算2
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式4
  • 様式84
別添1 第88 調   届出直し  
2-190 後発医薬品調剤体制加算1
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式85
別添1 第89 後発調   届出直し  
2-191 後発医薬品調剤体制加算2
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式85
別添1 第89 後発調   届出直し  
2-192 後発医薬品調剤体制加算3
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式85
別添1 第89 後発調   届出直し  
2-193 保険薬局の無菌製剤処理加算
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式4
  • 様式86
別添1 第90 薬菌      
2-194 在宅患者調剤加算
  • 別添2
  • 別添2(続紙)
  • 様式87
別添1 第91 在調    

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