近畿厚生局 > 保険医療機関・保険薬局・柔道整復師・訪問看護事業者のみなさまへ > 保険医療機関・保険薬局・柔道整復師のみなさまへ > 平成30年度診療報酬改定関係情報 > 特掲診療料の届出様式（施設基準毎に必要な様式を掲載したもの）

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更新日：2018年7月12日

特掲診療料の届出様式（施設基準毎に必要な様式を掲載したもの）

  • 施設基準等の届出については「郵送」でお願いします。
  • 締切日直前に届出が集中することが予想されます。速やかな審査のため、まとめて提出するのではなく、早期に届出できるものはその都度にご提出いただくようお願いします。
  • FAXでの届出書及び添付書類の提出は認められません。
  • 添付資料について、通知や届出様式で定めているものを忘れず提出してください。
  • 届出書の提出前にもう一度施設基準通知等を確認し、内容に漏れや誤りがないか十分チェックをしてください。（下記のチェックリストを活用してご確認ください。）
  • 複数の施設基準等を同時に届け出た場合であっても、審査を終えた届出書からそれぞれ別々に受理通知を送付することがありますので、あらかじめご了承願います。
  • 様式の名称をクリックすると、届出様式のファイルが開きますので、必要な様式をダウンロードしてご活用ください。なお、作成にあたっては、通知等をご参照ください。
  • 副本の提出は不要となりました。また、多くの場合において、施設基準の変更届が不要となりました。詳しくは、「施設基準に係る届出の簡素化について」をご覧ください。

（※）参考リンク：基本診療料の届出様式（施設基準毎に必要な様式を掲載したもの）

 

 

★チェックリスト★

□「届出書」を添付していますか。

（※）「届出書」・・・基本診療料：別添7、特掲診療料：別添2

「届出書」は、届出を行う施設基準ごとに添付が必要です。

□「届出書」及び「添付書類」に記載漏れはありませんか。

□「届出書」に開設者印を押印していますか。

（※）法人の場合は、法人名及び代表者名を記載の上、法人の代表者印を押印してください。

□施設基準通知や届出様式に記載されている必要な「添付書類」をすべて添付していますか。

□「届出書」及び「添付書類」の写しを保管していますか。

（※）副本の提出は不要となりましたので、ご注意ください。
 
通知
届出先 各府県事務所・指導監査課の所在地・連絡先

 

（※）「H30年度診療報酬改定に伴う新たな届出事項」について

  • 新たに施設基準が設けられたもの・・・「新規」
  • 30年度診療報酬改定に伴い届出直しが必要なもの・・・「要再届出」
整理
番号		 受理
番号		 施設
基準
通知		 様式のダウンロード H30年度診療報酬改定
に伴う新たな届出事項		 備考
施設基準等名称 PDFファイル ワード・エクセルファイル 新規 要再届出
2-0     特掲診療料の施設基準に係る届出書      
2-1 医管 別添1
13		 歯科疾患管理料の注11に規定する総合医療管理加算及び歯科治療時医療管理料      
2-2 ウ指 別添1
1の2		 ウイルス疾患指導料      
2-3 喘管 別添1
3		 喘息治療管理料      
2-4 糖管 別添1
4		 糖尿病合併症管理料      
2-5 がん疼 別添1
4の2		 がん性疼痛緩和指導管理料      
2-6 がん指イ 別添1
4の3		 がん患者指導管理料イ      
2-7 がん指ロ 別添1
4の3		 がん患者指導管理料ロ      
2-8 がん指ハ 別添1
4の3		 がん患者指導管理料ハ      
2-9 外緩 別添1
4の4		 外来緩和ケア管理料      
2-10 移植管臓 別添1
4の5		 移植後患者指導管理料（臓器移植後）      
2-11 移植管造 別添1
4の5		 移植後患者指導管理料（造血幹細胞移植後）      
2-12 糖防管 別添1
4の6		 糖尿病透析予防指導管理料      
2-13 乳腺ケア 別添1
4の8		 乳腺炎重症化予防・ケア指導料 新規    
2-14 小夜1 別添1
6		 地域連携小児夜間・休日診療料1      
2-15 小夜2 別添1
6		 地域連携小児夜間・休日診療料2      
2-16 夜 別添1
6の3		 地域連携夜間・休日診療料      
2-17 トリ 別添1
6の4		 院内トリアージ実施料      
2-18 救搬看体 別添1
6の5		 夜間休日救急搬送医学管理料の注3に規定する救急搬送看護体制加算 新規    
2-19 放射診 別添1
6の7		 外来放射線照射診療料      
2-20 地包診 別添1
6の8		 地域包括診療料   要再届出
（※）		 （※）
・地域包括診療料1
2-21 小か診 別添1
6の8の3		 小児かかりつけ診療料      
2-22 ニコ 別添1
7		 ニコチン依存症管理料      
2-23 両立支援 別添1
7の2		 療養・就労両立支援指導料の注2に規定する相談体制充実加算 新規    
2-24 開 別添1
8		 開放型病院共同指導料      
2-25 支援診1 別添1
9		 別添1の「第9」の1の(1)に規定する在宅療養支援診療所      
2-26 支援診2 別添1
9		 別添1の「第9」の1の(2)に規定する在宅療養支援診療所      
2-27 支援診3 別添1
9		 別添1の「第9」の1の(3)に規定する在宅療養支援診療所      
2-28 在緩診実 別添1
9		 別添1の「第9」の2の(3)に規定する在宅緩和ケア充実診療所・病院加算      
2-29 在診実1 別添1
9		 別添1の「第9」の2の(4)に規定する在宅療養実績加算1      
2-30 在診実2 別添1
9		 別添1の「第9」の2の(5)に規定する在宅療養実績加算2      
2-31 ハイ1 別添1
11		 ハイリスク妊産婦共同管理料(1)      
2-32 がん計 別添1
11の2		 がん治療連携計画策定料      
2-33 がん指 別添1
11の2		 がん治療連携指導料      
2-34 排自 別添1
11の3の3		 排尿自立指導料      
2-35 肝炎 別添1
11の5		 肝炎インターフェロン治療計画料      
2-36 ハイ妊連1 別添1
11の3の4		 ハイリスク妊産婦連携指導料1 新規    
2-37 ハイ妊連2 別添1
11の3の5		 ハイリスク妊産婦連携指導料2 新規    
2-38 薬 別添1
12		 薬剤管理指導料      
2-39 地連計 別添1
12の1の2		 地域連携診療計画加算      
2-40 電情 別添1
12の1の2		 検査・画像情報提供加算及び電子的診療情報評価料      
2-41 機安1 別添1
12の2		 医療機器安全管理料1      
2-42 機安2 別添1
12の2		 医療機器安全管理料2      
2-43 機安歯 別添1
12の2		 医療機器安全管理料
（歯科）		      
2-44 歯援診1 別添1
14		 在宅療養支援歯科診療所1 新規
（※）		   （※）
・退院時共同指導料1の1に掲げる在宅療養支援歯科診療所1
2-45 歯援診2 別添1
14		 在宅療養支援歯科診療所2   要再届出
（※）		 （※）
・退院時共同指導料1の1に掲げる在宅療養支援歯科診療所2
2-46 か強診 別添1
13の2		 かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所   要再届出
（※）		 （※）
・歯科疾患管理料の注10に掲げるかかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所
2-47 支援病1 別添1
14の2		 別添1の「第14の2」の1の(1)に規定する在宅療養支援病院      
2-48 支援病2 別添1
14の2		 別添1の「第14の2」の1の(2)に規定する在宅療養支援病院      
2-49 支援病3 別添1
14の2		 別添1の「第14の2」の1の(3)に規定する在宅療養支援病院      
2-50 在緩診病 別添1
14の2		 別添1の「第14の2」の2の(2)に規定する在宅緩和ケア充実診療所・病院加算      
2-51 在病実1 別添1
14の2		 別添1の「第14の2」の2の(3)に規定する在宅療養実績加算1      
2-52 在病実2 別添1
14の2		 別添1の「第14の2」の2の(4)に規定する在宅療養実績加算2      
2-53 在歯管 別添1
14の3		 歯科疾患在宅療養管理料の注4に規定する在宅総合医療管理加算及び在宅患者歯科治療時医療管理料      
2-54 在医総管 別添1
15		 在宅時医学総合管理料及び施設入居時等医学総合管理料      
2-55 在総 別添1
16		 在宅がん医療総合診療料      
2-56 在看 別添1
16の2		 在宅患者訪問看護・指導料及び同一建物居住者訪問看護・指導料      
2-57 在後病 別添1
16の3		 在宅療養後方支援病院      
2-58 在訪褥 別添1
16の4		 在宅患者訪問褥瘡管理指導料      
2-59 在血液 別添1
16の5		 在宅血液透析指導管理料      
2-60 遠隔酸素 別添1
16の6		 在宅酸素療法指導管理料の遠隔モニタリング加算 新規    
2-61 遠隔持陽 別添1
16の7		 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料の遠隔モニタリング加算 新規    
2-62 在植補心 別添1
16の8		 在宅植込型補助人工心臓(非拍動流型)指導管理料      
2-63 在電場 別添1
16の9		 在宅腫瘍治療電場療法指導管理料 新規    
2-64 在洗腸 別添1
16の10		 在宅経肛門的自己洗腸指導管理料 新規    
2-65 持血測 別添1
16の11
23の2		 持続血糖測定器加算及び皮下連続式グルコース測定      
2-66 歯地連 別添1
17		 地域医療連携体制加算      
2-67 遺伝検 別添1
18の1の2		 遺伝学的検査      
2-68 歯訪診 別添1
17の1の2		 歯科訪問診療料の注13に規定する基準      
2-69 在推進 別添1
17の2		 在宅歯科医療推進加算      
2-70 咀嚼機能1 別添1
29の5		 有床義歯咀嚼機能検査1のイ      
2-71 咀嚼能力 別添1
29の5		 有床義歯咀嚼機能検査1のロ及び咀嚼能力検査      
2-72 咀嚼機能2 別添1
29の5		 有床義歯咀嚼機能検査2のイ 新規    
2-73 咬合圧 別添1
29の5		 有床義歯咀嚼機能検査2のロ及び咬合圧検査 新規    
2-74 精密触覚 別添1
29の6		 精密触覚機能検査 新規    
2-75 骨残測 別添1
18の1の3		 骨髄微小残存病変量測定 新規    
2-76 抗HLA 別添1
18の1の5		 抗HLA抗体（スクリーニング検査）及び抗HLA抗体（抗体特異性同定検査） 新規    
2-77 HPV 別添1
18の2		 HPV核酸検出及びHPV核酸検出（簡易ジェノタイプ判定）      
2-78 検1 別添1
19		 検体検査管理加算(1)      
2-79 検2 別添1
19の2		 検体検査管理加算(2)      
2-80 検3 別添1
20		 検体検査管理加算(3)      
2-81 検4 別添1
20の2		 検体検査管理加算(4)      
2-82 国標 別添1
20の3		 国際標準検査管理加算      
2-83 遺伝カ 別添1
21		 遺伝カウンセリング加算      
2-84 血内 別添1
22		 心臓カテーテル法による諸検査の血管内視鏡検査加算      
2-85 胎心エコ 別添1
22の4		 胎児心エコー法      
2-86 歩行 別添1
22の3		 時間内歩行試験及びシャトルウォーキングテスト      
2-87 ヘッド 別添1
22の5		 ヘッドアップティルト試験      
2-88 人膵 別添1
23
57の2の3		 人工膵臓検査、人工膵臓療法      
2-89 長 別添1
24		 長期継続頭蓋内脳波検査      
2-90 脳ビ 別添1
24の2		 長期脳波ビデオ同時記録検査1      
2-91 脳判 別添1
26の1の2		 脳波検査判断料1      
2-92 遠脳 別添1
26の1の3		 遠隔脳波診断      
2-93 中磁誘 別添1
25		 中枢神経磁気刺激による誘発筋電図      
2-94 光ト 別添1
25の2		 光トポグラフィー      
2-95 脳磁診 別添1
26		 脳磁図      
2-96 神経 別添1
26の2		 神経学的検査      
2-97 補聴 別添1
27		 補聴器適合検査      
2-98 ロー検 別添1
27の2		 ロービジョン検査判断料      
2-99 コン1 別添1
28		 コンタクトレンズ検査料1      
2-100 コン2 別添1
28		 コンタクトレンズ検査料2      
2-101 コン3 別添1
28		 コンタクトレンズ検査料3      
2-102 小検 別添1
29		 小児食物アレルギー負荷検査      
2-103 誘発 別添1
29の2		 内服・点滴誘発試験      
2-104 C気鏡 別添1
29の4		 CT透視下気管支鏡検査加算      
2-105 画1 別添1
30		 画像診断管理加算1      
2-106 画2 別添1
30		 画像診断管理加算2      
2-107 画3 別添1
30		 画像診断管理加算3 新規    
2-108 歯画1 別添1
31		 歯科画像診断管理加算1      
2-109 歯画2 別添1
31		 歯科画像診断管理加算2      
2-110 遠画 別添1
32		 遠隔画像診断      
2-111 ポ断 別添1
33		 ポジトロン断層撮影      
2-112 ポ断コ複 別添1
33		 ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影      
2-113 ポ断磁複 別添1
33		 ポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影      
2-114 乳ポ断 別添1
33		 乳房用ポジトロン断層撮影      
2-115 C・M 別添1
34		 CT撮影及びMRI撮影      
2-116 冠動C 別添1
35		 冠動脈CT撮影加算      
2-117 外傷C 別添1
35の2		 外傷全身CT加算      
2-118 心臓M 別添1
36		 心臓MRI撮影加算      
2-119 乳房M 別添1
36の1の2		 乳房MRI撮影加算      
2-120 小児M 別添1
36の1の3		 小児鎮静下MRI撮影加算 新規
（※）		   （※）
・磁気共鳴コンピューター断層撮影（MRI撮影）の注7に掲げる小児鎮静下MRI撮影加算
2-121 頭部M 別添1
36の1の4		 頭部MRI撮影加算 新規
（※）		   （※）
・磁気共鳴コンピューター断層撮影（MRI撮影）の注8に掲げる頭部MRI撮影加算
2-122 抗悪処方 別添1
36の2		 抗悪性腫瘍剤処方管理加算      
2-123 外後発使 別添1
36の3		 外来後発医薬品使用体制加算 新規
（※1）		 要再届出
（※2）		 （※1）
・外来後発医薬品使用体制加算3
（※2）
・外来後発医薬品使用体制加算1及び2
2-124 外化1 別添1
37		 外来化学療法加算1      
2-125 外化2 別添1
37		 外来化学療法加算2      
2-126 菌 別添1
37の2		 無菌製剤処理料      
2-127 心1 別添1
38		 心大血管疾患リハビリテーション料(1)      
2-128 心2 別添1
39		 心大血管疾患リハビリテーション料(2)      
2-129 脳1 別添1
40		 脳血管疾患等リハビリテーション料(1)      
2-130 脳2 別添1
40の2		 脳血管疾患等リハビリテーション料(2)      
2-131 脳3 別添1
41		 脳血管疾患等リハビリテーション料(3)      
2-132 運1 別添1
42		 運動器リハビリテーション料(1)      
2-133 運2 別添1
42の2		 運動器リハビリテーション料(2)      
2-134 運3 別添1
43		 運動器リハビリテーション料(3)      
2-135 呼1 別添1
44		 呼吸器リハビリテーション料(1)      
2-136 呼2 別添1
45		 呼吸器リハビリテーション料(2)      
2-137 経口 別添1
45の2		 経口摂取回復促進加算（加算1）      
2-138 経口 別添1
45の2		 経口摂取回復促進加算（加算2）      
2-139 難 別添1
46		 難病患者リハビリテーション料      
2-140 障 別添1
47		 障害児（者）リハビリテーション料      
2-141 がんリハ 別添1
47の2		 がん患者リハビリテーション料      
2-142 認リハ 別添1
47の3		 認知症患者リハビリテーション料      
2-143 リン複 別添1
47の3の2		 リンパ浮腫複合的治療料      
2-144 集コ 別添1
47の4		 集団コミュニケーション療法料      
2-145 歯リハ2 別添1
47の5		 歯科口腔リハビリテーション料2      
2-146 児春専 別添1
47の6		 児童思春期精神科専門管理加算      
2-147 急精支 別添1
47の7		 救急患者精神科継続支援料      
2-148 精 別添1
48の2		 精神科作業療法      
2-149 認1 別添1
48		 認知療法・認知行動療法1      
2-150 認2 別添1
48		 認知療法・認知行動療法2      
2-151 依集 別添1
48の1の2		 依存症集団療法      
2-152 ショ大 別添1
49		 精神科ショート・ケア「大規模なもの」      
2-153 ショ小 別添1
50		 精神科ショート・ケア「小規模なもの」      
2-154 デ大 別添1
51		 精神科デイ・ケア「大規模なもの」      
2-155 デ小 別添1
52		 精神科デイ・ケア「小規模なもの」      
2-156 ナ 別添1
53		 精神科ナイト・ケア      
2-157 デナ 別添1
54		 精神科デイ・ナイト・ケア      
2-158 抗治療 別添1
54の2		 抗精神病特定薬剤治療指導管理料（治療抵抗性統合失調症治療指導管理料に限る。）      
2-159 認デ 別添1
55		 重度認知症患者デイ・ケア料      
2-160 医療保護 別添1
56		 医療保護入院等診療料      
2-161 精在宅援 別添1
55の2		 精神科在宅患者支援管理料      
2-162 医処休 別添1
56の2		 処置の休日加算1(医科点数表第2章第9部処置の通則の5に規定する処置の休日加算1)      
2-163 医処外 別添1
56の2		 処置の時間外加算1(医科点数表第2章第9部処置の通則の5に規定する処置の時間外加算1)      
2-164 医処深 別添1
56の2		 処置の深夜加算1(医科点数表第2章第9部処置の通則の5に規定する処置の深夜加算1)      
2-165 歯処休 別添1
56の2		 処置の休日加算1(歯科点数表第2章第8部処置の通則の6に規定する処置の休日加算1)      
2-166 歯処外 別添1
56の2		 処置の時間外加算1(歯科点数表第2章第8部処置の通則の6に規定する処置の時間外加算1)      
2-167 歯処深 別添1
56の2		 処置の深夜加算1(歯科点数表第2章第8部処置の通則の6に規定する処置の深夜加算1)      
2-168 口腔粘膜 別添1
57の4の4		 口腔粘膜処置 新規    
2-169 口血凝 別添1
80の10		 口腔粘膜血管腫凝固術 新規    
2-170 手光機 別添1
80の11		 レーザー機器加算 新規    
2-171 血入 別添1
56の3		 硬膜外自家血注入      
2-172 エタ甲 別添1
57		 エタノールの局所注入（甲状腺）      
2-173 エタ副甲 別添1
57		 エタノールの局所注入（副甲状腺）      
2-174 人工腎臓 別添1
57の2		 人工腎臓 新規    
2-175 導入1 別添1
57の2		 導入期加算1 新規    
2-176 導入2 別添1
57の2
2の2		 導入期加算2及び腎代替療法実績加算 新規
（※）		   （※）
・慢性維持透析患者外来医学管理料の注3に掲げる腎代替療法実績加算
2-177 透析水 別添1
57の2		 透析液水質確保加算及び慢性維持透析濾過加算 新規    
2-178 肢梢 別添1
57の2の2		 下肢末梢動脈疾患指導管理加算      
2-179 磁膀刺 別添1
57の3		 磁気による膀胱等刺激法      
2-180 手顕微加 別添1
57の4の3		 手術用顕微鏡加算      
2-181 う蝕無痛 別添1
57の5		 う蝕歯無痛的窩洞形成加算      
2-182 歩行ロボ 別添1
57の4の2		 歩行運動処置(ロボットスーツによるもの)      
2-183 歯CAD 別添1
57の6		 CAD／CAM冠      
2-184 手術歯根 別添1
80の7		 手術時歯根面レーザー応用加算      
2-185 歯技工 別添1
57の7		 歯科技工加算1及び2      
2-186 セ節 別添1
57の8		 センチネルリンパ節加算      
2-187 皮膚植 別添1
57の8の2		 皮膚移植術（死体） 新規    
2-188 組再乳 別添1
57の9		 組織拡張器による再建手術（乳房（再建手術）の場合に限る。）      
2-189 同種 別添1
57の9の2		 骨移植術(軟骨移植術を含む。)(同種骨移植(非生体)(同種骨移植(特殊なものに限る。)))      
2-190 自家 別添1
57の10		 骨移植術（軟骨移植術を含む。）（自家培養軟骨移植術に限る。）      
2-191 後縦骨 別添1
57の11		 後縦靱帯骨化症手術（前方進入によるもの） 新規    
2-192 脊椎摘 別添1
58		 腫瘍脊椎骨全摘術      
2-193 脳覚 別添1
58の2		 脳腫瘍覚醒下マッピング加算      
2-194 脳光 別添1
58の3		 原発性悪性脳腫瘍光線力学療法加算      
2-195 頭移 別添1
59		 頭蓋骨形成手術（骨移動を伴うものに限る。）      
2-196 脳刺 別添1
60		 脳刺激装置植込術（頭蓋内電極植込術を含む。）及び脳刺激装置交換術      
2-197 脊刺 別添1
60		 脊髄刺激装置植込術及び脊髄刺激装置交換術      
2-198 仙神交便 別添1
60の2		 仙骨神経刺激装置植込術及び仙骨神経刺激装置交換術（便失禁）      
2-199 仙神交膀 別添1
60の2		 仙骨神経刺激装置植込術及び仙骨神経刺激装置交換術（過活動膀胱）      
2-200 角膜切 別添1
60の3		 治療的角膜切除術（エキシマレーザーによるもの（角膜ジストロフィー又は帯状角膜変性に係るものに限る。））      
2-201 羊膜移 別添1
60の4		 羊膜移植術      
2-202 緑内イ 別添1
60の5		 緑内障手術（緑内障治療用インプラント挿入術（プレートのあるもの））      
2-203 緑内ド 別添1
60の6		 緑内障手術（水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術） 新規    
2-204 硝切 別添1
60の7		 網膜付着組織を含む硝子体切除術（眼内内視鏡を用いるもの）      
2-205 網膜再 別添1
60の8		 網膜再建術      
2-206 人工中耳 別添1
61		 人工中耳植込術 新規    
2-207 植補聴 別添1
61		 人工内耳植込術、植込型骨導補聴器移植術及び植込型骨導補聴器交換術      
2-208 内鼻5 別添1
61の2		 内視鏡下鼻・副鼻腔手術5型(拡大副鼻腔手術)      
2-209 喉頭形成 別添1
61の2の2		 喉頭形成手術（甲状軟骨固定用器具を用いたもの） 新規    
2-210 顎移 別添1
61の3		 上顎骨形成術(骨移動を伴う場合に限る。)、下顎骨形成術(骨移動を伴う場合に限る。)      
2-211 歯顎移 別添1
61の4		 上顎骨形成術(骨移動を伴う場合に限る。)(歯科）、下顎骨形成術(骨移動を伴う場合に限る。)(歯科)      
2-212 内下 別添1
61の4の2		 内視鏡下甲状腺部分切除、腺腫摘出術、内視鏡下バセドウ甲状腺全摘(亜全摘)術(両葉)、内視鏡下副甲状腺(上皮小体)腺腫過形成手術      
2-213 内甲悪 別添1
61の4の3		 内視鏡下甲状腺悪性腫瘍手術 新規    
2-214 乳腺ガ 別添1
61の4の4		 乳腺腫瘍画像ガイド下吸引術（一連につき）（MRIによるもの） 新規    
2-215 乳切性障 別添1
78の6		 乳房切除術（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。） 新規    
2-216 乳セ1 別添1
61の5		 乳がんセンチネルリンパ節加算1及びセンチネルリンパ節生検(併用)（乳がんセンチネルリンパ節加算1）      
2-217 乳セ1 別添1
29の3		 乳がんセンチネルリンパ節加算1及びセンチネルリンパ節生検(併用)(センチネルリンパ節生検(併用))      
2-218 乳セ2 別添1
61の5		 乳がんセンチネルリンパ節加算2及びセンチネルリンパ節生検(単独)（乳がんセンチネルリンパ節加算2）      
2-219 乳セ2 別添1
29の3		 乳がんセンチネルリンパ節加算2及びセンチネルリンパ節生検(単独)（センチネルリンパ節生検(単独)）      
2-220 乳腫 別添1
61の5		 乳腺悪性腫瘍手術(乳輪温存乳房切除術(腋窩郭清を伴わないもの)及び乳輪温存乳房切除術(腋窩郭清を伴うもの))      
2-221 ゲル乳再 別添1
61の6		 ゲル充填人工乳房を用いた乳房再建術(乳房切除後)      
2-222 胸腔縦悪支 別添1
61の7		 胸腔鏡下縦隔悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） 新規    
2-223 胸腔縦支 別添1
61の7		 胸腔鏡下良性縦隔腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） 新規    
2-224 肺腫 別添1
61の7の2		 肺悪性腫瘍手術(壁側・臓側胸膜全切除(横隔膜、心膜合併切除を伴うもの)に限る。)      
2-225 胸腔肺悪 別添1
61の7の3		 胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（肺葉切除又は1肺葉を超えるもので内視鏡手術用支援機器を用いる場合） 新規    
2-226 肺植 別添1
62		 同種死体肺移植術      
2-227 生肺 別添1
62の2		 生体部分肺移植術      
2-228 穿瘻閉 別添1
62の2の4		 食道縫合術（穿孔、損傷）（内視鏡によるもの）、内視鏡下胃、十二指腸穿孔瘻孔閉鎖術、胃瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、小腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、結腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、腎（腎盂）腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、尿管腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、膀胱腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、腟腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの） 新規    
2-229 胸腔食悪支 別添1
62の2の2		 胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） 新規    
2-230 内筋 別添1
62の2の3		 内視鏡下筋層切開術      
2-231 経特 別添1
63		 経皮的冠動脈形成術(特殊カテーテルによるもの)      
2-232 胸腔弁形 別添1
63の2の2		 胸腔鏡下弁形成術      
2-233 胸弁形内支 別添1
63の2の2		 胸腔鏡下弁形成術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合) 新規    
2-234 カ大弁置 別添1
63の3		 経カテーテル大動脈弁置換術      
2-235 胸腔下置 別添1
63の2の2		 胸腔鏡下弁置換術 新規    
2-236 経僧帽 別添1
63の4		 経皮的僧帽弁クリップ術 新規    
2-237 脈動開 別添1
63の5		 胸腔鏡下動脈管開存閉鎖術      
2-238 磁場心 別添1
63の6		 磁気ナビゲーション加算      
2-239 経中 別添1
64		 経皮的中隔心筋焼灼術      
2-240 ペ 別添1
65		 ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術      
2-241 ペリ 別添1
65		 ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術（リードレスペースメーカー） 新規    
2-242 両ペ 別添1
66		 両心室ペースメーカー移植術及び両心室ペースメーカー交換術      
2-243 除 別添1
67		 植込型除細動器移植術、植込型除細動器交換術及び経静脈電極抜去術      
2-244 両除 別添1
67の2		 両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術及び両室ペーシング機能付き植込型除細動器交換術      
2-245 大 別添1
68		 大動脈バルーンパンピング法（IABP法）      
2-246 経循補 別添1
68の2		 経皮的循環補助法（ポンプカテーテルを用いたもの） 新規    
2-247 補心 別添1
69		 補助人工心臓      
2-248 小補心 別添1
69の2		 小児補助人工心臓      
2-249 植補心非 別添1
70の2		 植込型補助人工心臓(非拍動流型)      
2-250 心植 別添1
71		 同種心移植術      
2-251 心肺植 別添1
72		 同種心肺移植術      
2-252 筋シ心移 別添1
72の1の2		 骨格筋由来細胞シート心表面移植術      
2-253 内下不切 別添1
72の3		 内視鏡下下肢静脈瘤不全穿通枝切離術      
2-254 腹小切 別添1
72の4
72の5
72の7
76の5
77の2
77の6
77の8
78の2		 腹腔鏡下小切開骨盤内リンパ節群郭清術、腹腔鏡下小切開後腹膜リンパ節群郭清術、腹腔鏡下小切開後腹膜腫瘍摘出術、腹腔鏡下小切開後腹膜悪性腫瘍手術、腹腔鏡下小切開副腎摘出術、腹腔鏡下小切開腎部分切除術、腹腔鏡下小切開腎摘出術、腹腔鏡下小切開尿管腫瘍摘出術、腹腔鏡下小切開腎(尿管)悪性腫瘍手術、腹腔鏡下小切開膀胱腫瘍摘出術、腹腔鏡下小切開前立腺悪性腫瘍手術      
2-255 腹胃切支 別添1
72の7の2		 腹腔鏡下胃切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） 新規    
2-256 腹側胃切支 別添1
72の7の3		 腹腔鏡下噴門側胃切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） 新規    
2-257 腹胃縮 別添1
72の8		 腹腔鏡下胃縮小術(スリーブ状切除によるもの)      
2-258 腹胃全 別添1
72の7の4		 腹腔鏡下胃全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） 新規    
2-260 バ経静脈 別添1
72の8の2		 バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術 新規    
2-261 胆腫 別添1
72の9		 胆管悪性腫瘍手術(膵頭十二指腸切除及び肝切除(葉以上)を伴うものに限る。)      
2-262 胆 別添1
73		 体外衝撃波胆石破砕術      
2-263 腹胆閉鎖 別添1
73の3		 腹腔鏡下胆道閉鎖症手術 新規    
2-264 腹肝 別添1
73の2		 腹腔鏡下肝切除術      
2-265 生 別添1
74		 生体部分肝移植術      
2-266 肝植 別添1
75		 同種死体肝移植術      
2-267 膵石破 別添1
75の2		 体外衝撃波膵石破砕術      
2-268 腹膵腫瘍 別添1
75の3		 腹腔鏡下膵腫瘍摘出術 新規    
2-269 腹膵切 別添1
75の3		 腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術      
2-270 腹膵頭 別添1
75の4		 腹腔鏡下膵頭十二指腸切除術      
2-271 膵植 別添1
76		 同種死体膵移植術、同種死体膵腎移植術      
2-272 生小腸植 別添1
76の2		 生体部分小腸移植術 新規    
2-273 小腸移植 別添1
76の3		 同種死体小腸移植術 新規    
2-274 早大腸 別添1
76の4		 早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術      
2-275 腹直腸切支 別添1
76の6		 腹腔鏡下直腸切除・切断術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） 新規    
2-276 腎 別添1
77		 体外衝撃波腎・尿管結石破砕術      
2-277 腎凝固 別添1
77の3		 腎腫瘍凝固・焼灼術(冷凍凝固によるもの)      
2-278 腹腎支器 別添1
77の3の2		 腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術(内視鏡手術用支援機器を用いるもの)      
2-279 腎植 別添1
77の4		 同種死体腎移植術      
2-280 生腎 別添1
77の5		 生体腎移植術      
2-281 膀胱 別添1
77の7		 膀胱水圧拡張術      
2-282 腹膀胱悪支 別添1
77の9		 腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） 新規    
2-283 腹膀 別添1
77の9		 腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術      
2-284 腹小膀悪 別添1
77の10		 腹腔鏡下小切開膀胱悪性腫瘍手術      
2-285 尿形性障 別添1
78の6		 尿道形成手術（前部尿道）（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。） 新規    
2-286 尿裂性障 別添1
78の6		 尿道下裂形成手術（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。） 新規    
2-287 陰形性障 別添1
78の6		 陰茎形成術（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。） 新規    
2-288 人工尿 別添1
77の11		 人工尿道括約筋植込・置換術      
2-289 陰全性障 別添1
78の6		 陰茎全摘術（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。） 新規    
2-290 精摘性障 別添1
78の6		 精巣摘出術（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。） 新規    
2-291 焦超 別添1
77の12		 焦点式高エネルギー超音波療法      
2-292 腹前 別添1
78		 腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術      
2-293 腹前支器 別添1
78の2の2		 腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術(内視鏡手術用支援機器を用いるもの)      
2-294 会形性障 別添1
78の6		 会陰形成手術（筋層に及ばないもの）（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。） 新規    
2-295 造腟閉性障 別添1
78の6		 造腟術、腟閉鎖症術（遊離植皮によるもの、腸管形成によるもの、筋皮弁移植によるもの）（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。） 新規    
2-296 腹仙骨固 別添1
78の2の3		 腹腔鏡下仙骨膣固定術      
2-297 子宮全性障 別添1
78の6		 子宮全摘術（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。） 新規    
2-298 腹膣子性障 別添1
78の6		 腹腔鏡下腟式子宮全摘術（性同一性障害患者に対して行う場合に限る。） 新規    
2-299 腹膣子内支 別添1
78の3		 腹腔鏡下腟式子宮全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） 新規    
2-300 腹子悪内支 別添1
78の3の2		 腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに対して内視鏡手術用支援機器を用いる場合） 新規    
2-301 腹子 別添1
78の3の2		 腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術(子宮体がんに限る。)      
2-302 腹子頸 別添1
78の3の2		 腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮頸がんに限る。） 新規    
2-303 子宮附性障 別添1
78の6		 子宮附属器腫瘍摘出術（両側）（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。） 新規    
2-304 内胎 別添1
78の4		 内視鏡的胎盤吻合血管レーザー焼灼術      
2-305 胎羊 別添1
78の5		 胎児胸腔・羊水腔シャント術      
2-306 医手休 別添1
79の2		 手術の休日加算1(医科点数表第2章第10部手術の通則の12に規定する手術の休日加算1)      
2-307 医手外 別添1
79の2		 手術の時間外加算1(医科点数表第2章第10部手術の通則の12に規定する手術の時間外加算1)      
2-308 医手深 別添1
79の2		 手術の深夜加算1(医科点数表第2章第10部手術の通則の12に規定する手術の深夜加算1)      
2-309 歯手休 別添1
79の2		 手術の休日加算1(歯科点数表第2章第9部手術の通則の9に規定する手術の休日加算1)      
2-310 歯手外 別添1
79の2		 手術の時間外加算1(歯科点数表第2章第9部手術の通則の9に規定する手術の時間外加算1)      
2-311 歯手深 別添1
79の2		 手術の深夜加算1(歯科点数表第2章第9部手術の通則の9に規定する手術の深夜加算1)      
2-312 胃瘻造 別添1
79の3		 胃瘻造設術(経皮的内視鏡下胃瘻造設術、腹腔鏡下胃瘻造設術を含む。)(医科点数表第2章第10部手術の通則の16に規定する手術)      
2-313 輸血I 別添1
80		 輸血管理料1      
2-314 輸血2 別添1
80		 輸血管理料2      
2-315 輸適 別添1
80		 輸血適正使用加算      
2-316 貯輸 別添1
80		 貯血式自己血輸血管理体制加算      
2-317 コ体充 別添1
80の2		 コーディネート体制充実加算 新規    
2-318 自生接 別添1
80の3		 自己生体組織接着剤作成術      
2-319 自己ク 別添1
80の3の2		 自己クリオプレシピテート作製術（用手法） 新規    
2-320 造設前 別添1
80の4		 人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算      
2-321 胃瘻造嚥 別添1
80の5		 胃瘻造設時嚥下機能評価加算      
2-322 凍保組 別添1
80の5の2		 凍結保存同種組織加算      
2-323 GTR 別添1
80の6		 歯周組織再生誘導手術      
2-324 人工歯根 別添1
80の8		 広範囲顎骨支持型装置埋入手術      
2-325 根切顕微 別添1
80の9		 歯根端切除手術の注3      
2-326 麻管1 別添1
81		 麻酔管理料(1)      
2-327 麻管2 別添1
81の2		 麻酔管理料(2)      
2-328 放専 別添1
82		 放射線治療専任加算      
2-329 外放 別添1
82の2		 外来放射線治療加算      
2-330 遠隔放 別添1
82の3		 遠隔放射線治療計画加算 新規
（※）		   （※）
・放射線治療管理料の注4に掲げる遠隔放射線治療計画加算
2-331 高放 別添1
83		 高エネルギー放射線治療      
2-332 増線 別添1
83の2		 1回線量増加加算 新規
（※）		   （※）
・体外照射の注6に掲げる1回線量増加加算
2-333 強度 別添1
83の3		 強度変調放射線治療(IMRT)      
2-334 画誘 別添1
83の4		 画像誘導放射線治療加算 (IGRT)      
2-335 体対策 別添1
83の5		 体外照射呼吸性移動対策加算      
2-336 直放 別添1
84		 定位放射線治療      
2-337 定対策 別添1
84の2		 定位放射線治療呼吸性移動対策加算      
2-338 粒 別添1
84の2の2		 粒子線治療      
2-339 粒適 別添1
84の2の3		 粒子線治療適応判定加算      
2-340 粒医 別添1
84の2の4		 粒子線治療医学管理加算      
2-341 誘密 別添1
84の2の5		 画像誘導密封小線源治療加算      
2-342 連携診 別添1
84の3		 保険医療機関間の連携による病理診断      
2-343 連組織 別添1
84の4		 保険医療機関間の連携におけるデジタル病理画像による術中迅速病理組織標本作製      
2-344 連細胞 別添1
84の5		 保険医療機関間の連携におけるデジタル病理画像による迅速細胞診      
2-345 病理診1 別添1
84の7		 病理診断管理加算1      
2-346 病理診2 別添1
84の7		 病理診断管理加算2      
2-347 デ病診 別添1
84の6		 デジタル病理画像による病理診断 新規    
2-348 悪病組 別添1
84の8		 悪性腫瘍病理組織標本加算 新規    
2-349 口病診1 別添1
84の9		 口腔病理診断管理加算1      
2-350 口病診2 別添1
84の9		 口腔病理診断管理加算2      
2-351 補管 別添1
85		 クラウン・ブリッジ維持管理料      
2-352 矯診 別添1
86		 歯科矯正診断料      
2-353 顎診 別添1
87		 顎口腔機能診断料（顎変形症（顎離断等の手術を必要とするものに限る。）の手術前後における歯科矯正に係るもの）      
2-354 調基1 別添1
88		 調剤基本料1      
2-355 調基2 別添1
88		 調剤基本料2   要再届出  
2-356 調基3イ 別添1
88		 調剤基本料3イ 新規    
2-357 調基3ロ 別添1
88		 調剤基本料3ロ 新規    
2-358 調基特1 別添1
89		 調剤基本料1(注1のただし書に該当する場合)      
2-359 地支体 別添1
92		 地域支援体制加算 新規
（※）		   （※）
・基本調剤料の注4に掲げる地域支援体制加算
2-360 後発調1 別添1
93		 後発医薬品調剤体制加算1   要再届出  
2-361 後発調2 別添1
93		 後発医薬品調剤体制加算2   要再届出  
2-362 後発調3 別添1
93		 後発医薬品調剤体制加算3 新規
（※）		   （※）
・基本調剤料の注5に掲げる後発医薬品調剤体制加算3
2-363 薬菌 別添1
95		 保険薬局の無菌製剤処理加算      
2-364 在調 別添1
96		 在宅患者調剤加算      
2-365 か薬 別添1
98		 かかりつけ薬剤師指導料及びかかりつけ薬剤師包括管理料      

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