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更新日:2013年3月28日

保険医療機関・保険薬局 届出事項変更(異動)届の記載要領

●手続内容:指定の申請事項(名称等)に変更が生じたとき

記載要領

次のことに注意して入力してください。

  • 標題は、保険医療機関又は保険薬局のうちどちらかを○で囲んでください。
  • 「医療機関(薬局)コード」には、各地方社会保険事務局又は各地方厚生(支)局より払い出された保険医療機関又は保険薬局のコードを記載してください。
  • ①の欄は、保険医療機関又は保険薬局の名称に変更があったときに記載してください(名称は開設許可証等に記載されている名称を記載してください。)。なお、その場合、右上の保険医療機関又は保険薬局の名称の欄は、変更後の名称を記載してください。
  • ②の欄は、保険医療機関又は保険薬局の開設者(代表者)に変更があったときに記載してください(氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。)。なお、その場合、右下の開設者の住所及び氏名の欄は、変更後の開設者(代表者)の氏名を記入してください。
  • ③の欄は、保険医療機関又は保険薬局に所属する管理者(管理薬剤師)に変更があったときに記載してください(氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。)。
  • ④の欄は、新たに勤務することになった者及び退職した者について、それぞれの項目を記載してください(氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。)。
  • ④の「担当診療科」の欄は、この届を提出した保険医療機関等における担当診療科を記載してください。 また、担当診療科が複数ある場合、主たる診療科を最初に記載してください(科目名の間を1文字空けて記載してください。)。 なお、勤務者及び退職者が複数いる場合には、「保険医療機関・保険薬局 届出事項変更(異動)届附票」を本様式に添えて提出してください。
  • ⑤の欄は、その他の変更(区画変更、診療科目、診療時間の変更等)について、変更前・変更後の内容がわかるように記載してください。
  • 「開設者の住所及び氏名」の欄は、法人の場合、名称(法人名、機関名)、代表者の職氏名、主たる事務所の所在地を必ず記載してください(氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。)。

お問い合わせ先

保険医療機関・保険薬局が所在する県を管轄する九州厚生局事務所等(福岡県にあっては指導監査課)へお問い合わせください。