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更新日:2023年9月22日

保険医療機関・保険薬局 指定辞退申出書の添付書類

 指定辞退申出書には、次の「添付書類一覧表」に掲載している書類を添付してください。

添付書類一覧表

項番 添付書類名
1 保険医療機関又は保険薬局の指定通知書
(注)辞退日後に送付すること。また、指定通知書を紛失した場合は紛失届を提出すること。

保険医療機関又は保険薬局の指定通知書を紛失している場合

 指定通知書を紛失したため指定通知書を添付できない場合は、上記添付書類に加え、以下の様式に必要事項を記入の上ご提出ください。
 
 〇様式
  保険医療機関・保険薬局 指定通知書紛失届(Excel版:20KB)
  保険医療機関・保険薬局 指定通知書紛失届(PDF版:28KB)


 ※記載例及び記載要領については、「保険医療機関・保険薬局 指定通知書紛失届の記載要領」をご参照ください。

お問い合わせ先

 保険医療機関・保険薬局が所在する県を管轄する九州厚生局事務所等(福岡県にあっては指導監査課)へお問い合わせください。

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