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更新日:2013年4月3日

保険医療機関・保険薬局 指定辞退申出書の添付書類

添付書類

指定辞退申出書には、添付書類一覧表に掲載している書類を添付してください。


○添付書類一覧表

項番 添付書類名
1 保険医療機関又は保険薬局の指定通知書
(注):辞退日後に送付すること。また、指定通知書を紛失した場合は紛失届を提出すること。

○保険医療機関又は保険薬局の指定通知書を紛失している場合に使用する様式

様式
記載例
(Excel:56KB)
記載要領
(リンク)

 

お問い合わせ先

保険医療機関・保険薬局が所在する県を管轄する九州厚生局事務所等(福岡県にあっては指導監査課)へお問い合わせください。

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