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更新日:2013年4月3日

保険医・保険薬剤師 届出事項変更(該当)届の記載要領

●手続内容:死亡し、又は失そうの宣告を受けたとき
(注)死亡・失そうされた保険医・保険薬剤師が、保険医療機関又は保険薬局を個人開設していた
場合には、本届出と別に「保険医療機関・保険薬局廃止・休止・再開届」の提出が必要となりますので、ご注意ください。

記載要領

次のことに注意して入力してください。

  • 標題は、保険医又は保険薬剤師のどちらかを○で囲んでください。
  • ①・⑥の欄の記載が必要となります。
  • ①の「氏名」の欄は、姓と名の間を1文字空けて記載してください(氏名は、戸籍簿に記載されている漢字を必ず用いてください。)。
  • ①の「医籍等登録番号」の欄は、医籍登録番号・歯科医籍登録番号・薬剤師名簿登録番号を記載してください。
  • ①の「保険医又は保険薬剤師の登録の記号及び番号」の欄は、保険医登録票又は保険薬剤師登録票に記載されている記号及び番号を記載してください。また、医・歯・薬は、該当するものを○で囲んでください。
  • ⑥の欄は、死亡・失そうのうち該当するものを○で囲んでください。また、死亡年月日又は失そうの宣言を受けた年月日を記載してください。
  • 「保険医又は保険薬剤師の住所及び氏名」の欄は、届出をされる方(戸籍法上の届出義務者)の住所・氏名及び本人との続柄を記載してください。
  • 届出内容及び記入欄の確認のため、裏面のチェック表も記載してください。

お問い合わせ先

保険医又は保険薬剤師が勤務している保険医療機関又は保険薬局が所在する県(勤務していない場合は住所地の県)を管轄する九州厚生局事務所等(福岡県にあっては指導監査課)へお問い合わせください。