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特掲診療料の届出一覧

  • 基本的には整理番号2-0を表紙とし、届出する事項ごとに定められている様式（2-1以下）を付して提出することになります。
  • 作成にあたっては、通知「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」等に従ってください。
  • 届出は、保険医療機関が所在する県を管轄する事務所（福岡県にあっては指導監査課）に正副2通を提出してください。
  • 届出に関する添付書類等については、保険医療機関が所在する県を管轄する事務所（福岡県にあっては指導監査課）にお問い合わせください。
通知
平成24年度診療報酬改定における届出の留意事項
届出先

事務所・指導監査課の所在地・連絡先

※平成24年度診療報酬改定に伴う新たな届出事項

  • 新たに施設基準が設けられ新規届出が必要なもの・・・「新規」
  • 診療報酬改定に伴い改めて届出が必要となるもの・・・「要再届出」
整理番号 受理番号 施設基準通知 様式 平成24年度診療報酬改定に伴う新たな届出事項 備考
新規 要再届出
2-0     特掲診療料の施設基準に係る届出書     通知上の様式別添2
2-1 ウ指 1（PDF：260KB） ウイルス疾患指導料     通知上の様式1,4
2-2 高 2（PDF：268KB） 高度難聴指導管理料     通知上の様式2
2-3 喘管 3（PDF：266KB） 喘息治療管理料     通知上の様式3
2-4 糖管 4（PDF：269KB） 糖尿病合併症管理料     通知上の様式5
2-5 がん疼 4の2（PDF：267KB） がん性疼痛緩和指導管理料     通知上の様式5の2
2-6 がんカ 4の3（PDF：269KB） がん患者カウンセリング料     通知上の様式5の3
2-7 外援 4の4（PDF：263KB） 外来緩和ケア管理料 ○   通知上の様式5の4,4
2-8 移植管 4の5（PDF：273KB） 移植後患者指導管理料 ○   通知上の様式5の5,(基本別添7)13の2
2-9 糖防管 4の6（PDF：269KB） 糖尿病透析予防指導管理料 ○   通知上の様式5の6,(基本別添7)13の2
2-10 小外 5（PDF：264KB） 小児科外来診療料     通知上の様式6
2-11 小夜1 6（PDF：267KB） 地域連携小児夜間・休日診療料1     通知上の様式7
2-12 小夜2 6（PDF：267KB） 地域連携小児夜間・休日診療料2     通知上の様式7
2-13 夜 6の3（PDF：266KB） 地域連携夜間・休日診療料     通知上の様式7の2
2-14 トリ 6の4（PDF：269KB） 院内トリアージ実施料 ○   通知上の様式7の3,(基本別添7)13の2
2-15 夜救管 6の5（PDF：266KB） 夜間休日救急搬送医学管理料 ○   通知上の様式7の4
2-16 リハ診 6の6（PDF：269KB） 外来リハビリテーション診療料 ○   通知上の様式7の5
2-17 放射診 6の7（PDF：266KB） 外来放射線照射診療料 ○   通知上の様式7の6
2-18 ニコ 7（PDF：266KB） ニコチン依存症管理料     通知上の様式8,4
2-19 開 8（PDF：266KB） 開放型病院共同指導料     通知上の様式9,10
2-20 支援診1 9（PDF：283KB） 在宅療養支援診療所 ○   通知上の様式11,11の3

別添1の「第9」の1の(1)に規定する在宅療養支援診療所
2-21 支援診2 9（PDF：283KB） 在宅療養支援診療所 ○   通知上の様式11,11の4

別添1の「第9」の1の(2)に規定する在宅療養支援診療所
2-22 支援診3 9（PDF：283KB） 在宅療養支援診療所     通知上の様式11

別添1の「第9」の1の(3)に規定する在宅療養支援診療所
2-23 地連携 10（PDF：269KB） 地域連携診療計画管理料     通知上の様式12,12の2
2-24 地連携 10（PDF：269KB） 地域連携診療計画退院時指導料(Ⅰ)     通知上の様式12,12の2
2-25 地連携 10（PDF：269KB） 地域連携診療計画退院時指導料(Ⅱ)     通知上の様式12,12の2
2-26 ハイⅠ 11（PDF：270KB） ハイリスク妊産婦共同管理料(Ⅰ)     通知上の様式13
2-27 がん計 11の2（PDF：269KB） がん治療連携計画策定料     通知上の様式13の2,13の3
2-28 がん指 11の2（PDF：269KB） がん治療連携指導料     通知上の様式13の2
2-29 がん管 11の3（PDF：261KB） がん治療連携管理料 ○   通知上の様式(基本別添7)33
2-30 認知診 11の4（PDF：267KB） 認知症専門診断管理料     通知上の様式13の5
2-31 肝炎 11の5（PDF：267KB） 肝炎インターフェロン治療計画料     通知上の様式13の6
2-32 薬 12（PDF：270KB） 薬剤管理指導料     通知上の様式14,4
2-33 機安1 12の2（PDF：271KB） 医療機器安全管理料1     通知上の様式15
2-34 機安2 12の2（PDF：271KB） 医療機器安全管理料2     通知上の様式15
2-35 機安歯 12の2（PDF：277KB） 医療機器安全管理料(歯科)     通知上の様式15
2-36 医管 13（PDF：267KB） 歯科治療総合医療管理料     通知上の様式17
2-37 歯援診 14（PDF：270KB） 在宅療養支援歯科診療所     通知上の様式18
2-38 支援病1 14の2（PDF：284KB） 在宅療養支援病院 ○   通知上の様式11の2,11の3

別添1の「第14の2」の1の(1)に規定する在宅療養支援病院
2-39 支援病2 14の2（PDF：284KB） 在宅療養支援病院 ○   通知上の様式11の2,11の4

別添1の「第14の2」の1の(2)に規定する在宅療養支援病院
2-40 支援病3 14の2（PDF：284KB） 在宅療養支援病院     通知上の様式11の2

別添1の「第14の2」の1の(3)に規定する在宅療養支援病院
2-41 在歯管 14の3（PDF：267KB） 在宅患者歯科治療総合医療管理料     通知上の様式17
2-42 在医総管 15（PDF：267KB） 在宅時医学総合管理料及び特定施設入居時等医学総合管理料     通知上の様式19
2-43 在総 16（PDF：270KB） 在宅がん医療総合診療料     通知上の様式20
2-44 在看 16の2（PDF：271KB） 在宅患者訪問看護・指導料 ○   通知上の様式20の3
2-45 在看 16の2（PDF：271KB） 同一建物居住者訪問看護・指導料 ○   通知上の様式20の3
2-46 在血液 16の3（PDF：267KB） 在宅血液透析指導管理料     通知上の様式20の2
2-47 歯地連 17（PDF：262KB） 歯科訪問診療料に係る地域医療連携体制加算     通知上の様式21
2-48 血 18（PDF：266KB） 造血器腫瘍遺伝子検査     通知上の様式22
2-49 HPV 18の2（PDF：268KB） HPV核酸検出     通知上の様式22の2,4
2-50 検Ⅰ 19（PDF：266KB） 検体検査管理加算(Ⅰ)     通知上の様式22
2-51 検Ⅱ 19の2（PDF：266KB） 検体検査管理加算(Ⅱ)     通知上の様式22
2-52 検Ⅲ 20（PDF：269KB） 検体検査管理加算(Ⅲ)     通知上の様式22
2-53 検Ⅳ 20の2（PDF：267KB） 検体検査管理加算(Ⅳ)     通知上の様式22
2-54 遺伝カ 21（PDF：269KB） 遺伝カウンセリング加算     通知上の様式23
2-55 血内 22（PDF：266KB） 心臓カテーテル法による諸検査の血管内視鏡検査加算     通知上の様式24
2-56 植心電 22の2（PDF：266KB） 植込型心電図検査     通知上の様式24の2
2-57 歩行 22の3（PDF：266KB） 時間内歩行試験 ○   通知上の様式24の6
2-58 胎心エコ 22の4（PDF：267KB） 胎児心エコー法     通知上の様式24の3,4
2-59 ヘッド 22の5（PDF：267KB） ヘッドアップティルト試験 ○   通知上の様式24の7
2-60 膵 23（PDF：269KB） 人工膵臓     通知上の様式24の4,4
2-61 皮グル 23の2（PDF：266KB） 皮下連続式グルコース測定     通知上の様式24の5
2-62 長 24（PDF：266KB） 長期継続頭蓋内脳波検査     通知上の様式25
2-63 光ト 25（PDF：266KB） 光トポグラフィー及び中枢神経磁気刺激による誘発筋電図     通知上の様式26
2-64 脳磁診 26（PDF：266KB） 脳磁図     通知上の様式27
2-65 神経 26の2（PDF：269KB） 神経学的検査     通知上の様式28
2-66 補聴 27（PDF：267KB） 補聴器適合検査     通知上の様式29
2-67 ロー検 27の2（PDF：267KB） ロービジョン検査判断料 ○   通知上の様式29の2
2-68 コン1 28（PDF：269KB） コンタクトレンズ検査料1     通知上の様式30
2-69 小検 29（PDF：267KB） 小児食物アレルギー負荷検査     通知上の様式31
2-70 誘発 29の2（PDF：269KB） 内服・点滴誘発試験     通知上の様式31の2
2-71 セ 29の3（PDF：267KB） センチネルリンパ節生検(乳がんに係るものに限る。)     通知上の様式31の3,52,4
2-72 C気鏡 29の4（PDF：267KB） CT透視下気管支鏡検査加算 ○   通知上の様式38
2-73 画1 30（PDF：271KB） 画像診断管理加算1     通知上の様式32
2-74 画2 30（PDF：271KB） 画像診断管理加算2     通知上の様式32
2-75 歯画1 31（PDF：262KB） 歯科画像診断管理加算1     通知上の様式33
2-76 歯画2 31（PDF：262KB） 歯科画像診断管理加算2 ○   通知上の様式33
2-77 遠画 32（PDF：270KB） 遠隔画像診断     通知上の様式34又は35
2-78 ポジ 33（PDF：270KB） ポジトロン断層撮影又はポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影     通知上の様式36
2-79 C・M 34（PDF：269KB） CT撮影及びMRI撮影 ○
（※1）		 ○
（※2）		 通知上の様式37

(※1)
64列以上のマルチスライスCT装置及び3テスラ以上のMRI装置に限る

(※2)
医療機器の保守管理計画等
2-80 冠動C 35（PDF：266KB） 冠動脈CT撮影加算     通知上の様式38
2-81 外傷C 35の2（PDF：261KB） 外傷全身CT加算     通知上の様式38
2-82 大腸C 35の3（PDF：261KB） 大腸CT撮影加算 ○   通知上の様式38
2-83 心臓M 36（PDF：266KB） 心臓MRI撮影加算     通知上の様式38
2-84 抗悪処方 36の2（PDF：269KB） 抗悪性腫瘍剤処方管理加算     通知上の様式38の2
2-85 外化1 37（PDF：262KB） 外来化学療法加算1     通知上の様式39
2-86 外化2 37（PDF：262KB） 外来化学療法加算2     通知上の様式39
2-87 菌 37の2（PDF：267KB） 無菌製剤処理料     通知上の様式40,4
2-88 心Ⅰ 38（PDF：274KB） 心大血管疾患リハビリテーション料(Ⅰ) ○
（※）		   通知上の様式41,44の2

※初期加算
2-89 心Ⅱ 39（PDF：265KB） 心大血管疾患リハビリテーション料(Ⅱ) ○
（※）		   通知上の様式41,44の2

※初期加算
2-90 脳Ⅰ 40（PDF：272KB） 脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅰ) ○
（※）		   通知上の様式42,44の2

※初期加算
2-91 脳Ⅱ 40の2（PDF：272KB） 脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅱ) ○
（※）		   通知上の様式42,44の2

※初期加算
2-92 脳Ⅲ 41（PDF：272KB） 脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅲ) ○
（※）		   通知上の様式42,44の2

※初期加算
2-93 運Ⅰ 42（PDF：271KB） 運動器リハビリテーション料(Ⅰ) ○
（※）		   通知上の様式42,44の2

※初期加算
2-94 運Ⅱ 42の2（PDF：271KB） 運動器リハビリテーション料(Ⅱ) ○
（※）		   通知上の様式42,44の2

※初期加算
2-95 運Ⅲ 43（PDF：271KB） 運動器リハビリテーション料(Ⅲ) ○
（※）		   通知上の様式42, 44の2

※初期加算
2-96 呼Ⅰ 44（PDF：263KB） 呼吸器リハビリテーション料(Ⅰ) ○
（※）		   通知上の様式42,44の2

※初期加算
2-97 呼Ⅱ 45（PDF：268KB） 呼吸器リハビリテーション料(Ⅱ) ○
（※）		   通知上の様式42,44の2

※初期加算
2-98 難 46（PDF：270KB） 難病患者リハビリテーション料     通知上の様式43,44の2
2-99 障 47（PDF：270KB） 障害児(者)リハビリテーション料     通知上の様式43,44の2
2-100 がんリハ 47の2（PDF：270KB） がん患者リハビリテーション料     通知上の様式43の2, 44の2
2-101 集コ 47の3（PDF：270KB） 集団コミュニケーション療法料     通知上の様式44,44の2
2-102 認 48（PDF：268KB） 認知療法・認知行動療法 ○   通知上の様式44の3
2-103 精 48の2（PDF：270KB） 精神科作業療法     通知上の様式45,4
2-104 ショ大 49（PDF：267KB） 精神科ショート・ケア「大規模なもの」     通知上の様式46,4
2-105 ショ小 50（PDF：270KB） 精神科ショート・ケア「小規模なもの」     通知上の様式46,4
2-106 デ大 51（PDF：269KB） 精神科デイ・ケア「大規模なもの」     通知上の様式46,4
2-107 デ小 52（PDF：267KB） 精神科デイ・ケア「小規模なもの」     通知上の様式46,4
2-108 ナ 53（PDF：270KB） 精神科ナイト・ケア     通知上の様式46,4
2-109 デナ 54（PDF：267KB） 精神科デイ・ナイト・ケア     通知上の様式46,4
2-110 抗治療 54の2（PDF：270KB） 抗精神病特定薬剤治療指導管理料(治療抵抗性統合失調症治療指導管理料に限る。) ○   通知上の様式46の3
2-111 認デ 55（PDF：267KB） 重度認知症患者デイ・ケア料     通知上の様式47
2-112 医療保護 56（PDF：264KB） 医療保護入院等診療料     通知上の様式48
2-113 エタ甲 57（PDF：269KB） エタノールの局所注入(甲状腺に対するもの)     通知上の様式49
2-114 エタ副甲 57（PDF：269KB） エタノールの局所注入(副甲状腺に対するもの)     通知上の様式49の2
2-115 透析水1 57の2（PDF：268KB） 透析液水質確保加算1     通知上の様式49の3
2-116 透析水2 57の2（PDF：268KB） 透析液水質確保加算2 ○   通知上の様式49の3
2-117 NO 57の3（PDF：267KB） 一酸化窒素吸入療法     通知上の様式49の4
2-118 う蝕無痛 57の4（PDF：270KB） う蝕歯無痛的窩洞形成加算     通知上の様式50
2-119 歯技工 57の5（PDF：267KB） 歯科技工加算     通知上の様式50の2
2-120 黒セ 57の6（PDF：268KB） 皮膚悪性腫瘍切除術(悪性黒色腫センチネルリンパ節加算を算定する場合に限る。)     通知上の様式50の3,52,4
2-121 脊椎摘 58（PDF：269KB） 腫瘍脊椎骨全摘術 ○   通知上の様式51,52,4
2-122 頭移 59（PDF：267KB） 頭蓋骨形成手術(骨移動を伴うものに限る。)     通知上の様式52,54,4
2-123 脳刺 60（PDF：267KB） 脳刺激装置植込術(頭蓋内電極植込術を含む。)及び脳刺激装置交換術     通知上の様式25
2-124 脊刺 60（PDF：267KB） 脊髄刺激装置植込術及び脊髄刺激装置交換術     通知上の様式25
2-125 角膜切 60の2（PDF：269KB） 治療的角膜切除術(エキシマレーザーによるもの(角膜ジストロフィー又は帯状角膜変性に係るものに限る。))     通知上の様式52,54の2,4
2-126 硝切 60の3（PDF：267KB） 網膜付着組織を含む硝子体切除術(眼内内視鏡を用いるもの) ○   通知上の様式52,54の3,4
2-127 人 61（PDF：267KB） 人工内耳植込術     通知上の様式52,55,4
2-128 顎移 61の2（PDF：267KB） 上顎骨形成術(骨移動を伴う場合に限る。)(歯科診療以外の診療に係るものに限る。)、下顎骨形成術(骨移動を伴う場合に限る。)(歯科診療以外の診療に係るものに限る。)     通知上の様式52,56,4
2-129 歯顎移 61の3（PDF：262KB） 上顎骨形成術(骨移動を伴う場合に限る。)(歯科診療に係るものに限る。)、下顎骨形成術(骨移動を伴う場合に限る。)(歯科診療に係るものに限る。) ○   通知上の様式52,56の3,4
2-130 乳セ 61の4（PDF：271KB） 乳がんセンチネルリンパ節加算1     通知上の様式52,56の2,4
2-131 乳セ 61の4（PDF：271KB） 乳がんセンチネルリンパ節加算2     通知上の様式52,56の2,4
2-132 肺植 62（PDF：267KB） 同種死体肺移植術     通知上の様式57
2-133 生肺 62の2（PDF：261KB） 生体部分肺移植術     通知上の様式52,58
2-134 経特 63（PDF：271KB） 経皮的冠動脈形成術(特殊カテーテルによるもの) ○   通知上の様式52,59
2-135 経中 64（PDF：267KB） 経皮的中隔心筋焼灼術     通知上の様式52,60
2-136 ペ 65（PDF：267KB） ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術     通知上の様式24
2-137 植心 65の2（PDF：269KB） 植込型心電図記録計移植術及び植込型心電図記録計摘出術     通知上の様式24の2
2-138 両ペ 66（PDF：267KB） 両心室ペースメーカー移植術及び両心室ペースメーカー交換術     通知上の様式52,61,4
2-139 除 67（PDF：270KB） 植込型除細動器移植術及び植込型除細動器交換術     通知上の様式52,62,4
2-140 除 67（PDF：270KB） 経静脈電極抜去術(レーザーシースを用いるもの) ○   通知上の様式52,62,4
2-141 両除 67の2（PDF：267KB） 両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術及び両室ペーシング機能付き植込型除細動器交換術     通知上の様式52,63,4
2-142 大 68（PDF：269KB） 大動脈バルーンパンピング法(IABP法)     通知上の様式24
2-143 補心 69（PDF：267KB） 補助人工心臓     通知上の様式52,64,4
2-144 植補心拍 70（PDF：269KB） 植込型補助人工心臓(拍動流型)     通知上の様式52,65,4
2-145 植補心非 70の2（PDF：267KB） 植込型補助人工心臓(非拍動流型) ○   通知上の様式52,65の3,4
2-146 心植 71（PDF：263KB） 同種心移植術     通知上の様式57
2-147 心肺植 72（PDF：266KB） 同種心肺移植術     通知上の様式57
2-148 大遮 72の2（PDF：266KB） 経皮的大動脈遮断術     通知上の様式65の2
2-149 ダメ 72の3（PDF：266KB） ダメージコントロール手術     通知上の様式65の2
2-150 胆 73（PDF：263KB） 体外衝撃波胆石破砕術     通知上の様式66,4
2-151 腹肝 73の2（PDF：267KB） 腹腔鏡下肝切除術     通知上の様式52,66の2,4
2-152 生 74（PDF：269KB） 生体部分肝移植術     通知上の様式52,67
2-153 肝植 75（PDF：266KB） 同種死体肝移植術     通知上の様式57
2-154 腹膵切 75の2（PDF：266KB） 腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術 ○   通知上の様式52,67の2,4
2-155 膵植 76（PDF：261KB） 同種死体膵移植術、同種死体膵腎移植術     通知上の様式57
2-156 早大腸 76の2（PDF：269KB） 早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術 ○   通知上の様式52,67の3,4
2-157 腹小副 76の3（PDF：261KB） 腹腔鏡下小切開副腎摘出術     通知上の様式52,68,4
2-158 腎 77（PDF：269KB） 体外衝撃波腎・尿管結石破砕術     通知上の様式66,4
2-159 腹小泌 77の2（PDF：265KB） 腹腔鏡下小切開腎部分切除術、腹腔鏡下小切開腎摘出術、腹腔鏡下小切開腎(尿管)悪性腫瘍手術     通知上の様式52,68,4
2-160 腎凝固 77の3（PDF：267KB） 腎腫瘍凝固・焼灼術(冷凍凝固によるもの) ○   通知上の様式68の2,4
2-161 腎植 77の4（PDF：267KB） 同種死体腎移植術     通知上の様式57
2-162 生腎 77の5（PDF：269KB） 生体腎移植術     通知上の様式52，69
2-163 膀胱 77の6（PDF：267KB） 膀胱水圧拡張術     通知上の様式52,69の2,4
2-164 腹膀 77の7（PDF：269KB） 腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術 ○   通知上の様式52,69の3,4
2-165 人工尿 77の8（PDF：267KB） 人工尿道括約筋植込・置換術 ○   通知上の様式69の4,4
2-166 焦超 77の9（PDF：267KB） 焦点式高エネルギー超音波療法     通知上の様式52,70,4
2-167 腹前 78（PDF：264KB） 腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術     通知上の様式52,71,4
2-168 腹小前 78の2（PDF：266KB） 腹腔鏡下小切開前立腺悪性腫瘍手術     通知上の様式52,68,4
2-169 内胎 78の3（PDF：267KB） 内視鏡的胎盤吻合血管レーザー焼灼術 ○   通知上の様式71の2
2-170 通手 79（PDF：276KB） 医科点数表第2章第10部手術の通則5及び6(歯科点数表第2章第9部の通則4を含む。)に掲げる手術     通知上の様式72
2-171 輸血I 80（PDF：272KB） 輸血管理料Ⅰ     通知上の様式73
2-172 輸血Ⅱ 80（PDF：272KB） 輸血管理料Ⅱ     通知上の様式73
2-173 輸適 80（PDF：272KB） 輸血適正使用加算 ○   通知上の様式73
2-174 自生接 80の2（PDF：269KB） 自己生体組織接着剤作成術 ○   通知上の様式73の2
2-175 造設前 80の3（PDF：267KB） 人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算 ○   通知上の様式73の3
2-176 内鏡支 80の4（PDF：264KB） 内視鏡手術用支援機器加算 ○   通知上の様式52,73の4,4
2-177 GTR 80の5（PDF：267KB） 歯周組織再生誘導手術     通知上の様式74
2-178 手術歯根 80の6（PDF：261KB） 手術時歯根面レーザー応用加算     通知上の様式74の2
2-179 人工歯根 80の7（PDF：267KB） 広範囲顎骨支持型装置埋入手術 ○   通知上の様式74の3
2-180 麻管Ⅰ 81（PDF：269KB） 麻酔管理料(Ⅰ)     通知上の様式75
2-181 麻管Ⅱ 81の2（PDF：267KB） 麻酔管理料(Ⅱ)     通知上の様式75
2-182 放専 82（PDF：267KB） 放射線治療専任加算     通知上の様式76
2-183 外放 82の2（PDF：269KB） 外来放射線治療加算     通知上の様式76
2-184 高放 83（PDF：261KB） 高エネルギー放射線治療     通知上の様式77
2-185 強度 83の2（PDF：264KB） 強度変調放射線治療(IMRT)     通知上の様式78
2-186 画誘 83の3（PDF：267KB） 画像誘導放射線治療加算 (IGRT)     通知上の様式78の2
2-187 体対策 83の4（PDF：270KB） 体外照射呼吸性移動対策加算 ○   通知上の様式78の3
2-188 直放 84（PDF：267KB） 定位放射線治療     通知上の様式79
2-189 定対策 84の2（PDF：270KB） 定位放射線治療呼吸性移動対策加算 ○   通知上の様式78の3
2-190 連携診 84の3（PDF：267KB） 保険医療機関間の連携による病理診断 ○   通知上の様式79の2
2-191 テ組織 84の4（PDF：267KB） テレパソロジーによる術中迅速病理組織標本作製     通知上の様式80
2-192 テ細胞 84の5（PDF：267KB） テレパソロジーによる術中迅速細胞診     通知上の様式80
2-193 病理診1 84の6（PDF：272KB） 病理診断管理加算1 ○   通知上の様式80の2
2-194 病理診2 84の6（PDF：272KB） 病理診断管理加算2 ○   通知上の様式80の2
2-195 補管 85（PDF：260KB） クラウン・ブリッジ維持管理料     通知上の様式81
2-196 矯診 86（PDF：267KB） 歯科矯正診断料     通知上の様式82
2-197 顎診 87（PDF：270KB） 顎口腔機能診断料(顎変形症(顎離断等の手術を必要とするものに限る。)の手術前後における歯科矯正に係るもの)     通知上の様式83
2-198 調 88（PDF：272KB） 基準調剤加算1   ○ 通知上の様式84,4
2-199 調 88（PDF：272KB） 基準調剤加算2   ○ 通知上の様式84,4
2-200 後発調 89（PDF：268KB） 後発医薬品調剤体制加算1   ○ 通知上の様式85
2-201 後発調 89（PDF：268KB） 後発医薬品調剤体制加算2   ○ 通知上の様式85
2-202 後発調 89（PDF：268KB） 後発医薬品調剤体制加算3   ○ 通知上の様式85
2-203 薬菌 90（PDF：267KB） 保険薬局の無菌製剤処理加算     通知上の様式86,4
2-204 在調 91（PDF：267KB） 在宅患者調剤加算 ○   通知上の様式87

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