（別紙１）
ＤＰＣ制度への参加に係る届出書

 参加基準（該当する項目の□をチェックすること。）

□　７対１入院基本料又は10対１入院基本料に係る届出を行っている。（※１）

 　□　Ａ207診療録管理体制加算に係る届出を行っている。
 　
□　「ＤＰＣ導入の影響評価に関する調査（特別調査を含む。）」に適切に参加できる。
　　□　入院診療データ及び外来診療データを提出できる。
 　
□　調査期間１か月当たりの（データ／病床）比が０．８７５以上となる見込みである。

□　適切なコーディングに関する委員会を設置し、年２回以上、当該委員会を開催すること。
	
　　当院は、上記基準のすべてを満たしているので、届出を行います。

　　平成　　年　　月　　日
保険医療機関の所在地住所及び名称

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　開設者名　　　　　　　　　　　　印

　　厚生労働省保険局医療課長　殿

事   項	
担 当 者 １	
担 当 者 ２	

保険医療機関名	

所 属 部 署	

役       職	

氏       名	

電 話 番 号	

ＦＡＸ番号	

Ｅ－ｍａｉｌ

	

（注意事項）
　※１　７対１入院基本料、10対１入院基本料とは、Ａ100一般病棟入院基本料、Ａ104特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）及びＡ105専門病院入院基本料の７対１入院基本料、10対１入院基本料をいう。