（別紙６）
ＤＰＣ制度からの退出に係る届出書

（退出理由）

	
　　当院は、上記理由により、ＤＰＣ制度から退出します。

　　平成　　年　　月　　日
保険医療機関の所在地住所及び名称

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　開設者名　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（連絡先）担当者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属部署
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
                                                      Ｅ－mail

　　厚生労働省保険局医療課長　殿
（注意事項）
※１　本退出届を直近に予定している診療報酬改定の６か月前までに提出した病院は、当該診療報
酬改定の時期に合わせてＤＰＣ制度から退出する。（診療報酬改定の前々月初日以降新たに入
院する患者から医科点数表により算定を行うものとする。）
　※２　ＤＰＣ対象病院の基準について猶予期間（３か月）を超えてもなお基準を満たせない病院は、
猶予期間終了後速やかに本退出届を提出することとし、当該病院は３か月の猶予期間を超えた
月の３か月後の初日にＤＰＣ制度から退出する。（３か月の猶予期間を超えた翌月初日以降新
たに入院する患者から医科点数表により算定を行うものとする。）
　※３　ＤＰＣ対象病院等の合併又は分割後のＤＰＣ制度への継続参加が認められなかった病院は、速やかに本退出届を提出することとし、合併又は分割年月日にＤＰＣ制度から退出する。また、ＤＰＣ制度への継続参加が認められた病院が合併又は分割時点及び合併又は分割後の継続参加の基準を満たしていない場合は、本退出届を提出すること。基準を満たしていないことが確認された月の４か月後の初日にＤＰＣ制度から退出する。
　※４　通常の場合によりＤＰＣ制度から退出した病院（診療報酬改定の時期に合わせてＤＰＣ制度から退出した病院）は、次回診療報酬改定までの間、「ＤＰＣ導入の影響評価に係る調査（特別調査を含む。）」に適切に参加しなければならないものとする。ただし、当該調査期間中にＡ100一般病棟入院基本料、Ａ104特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）又はＡ105専門病院入院基本料を算定している場合に限る。
　※５　ＤＰＣ対象病院の基準を満たさなくなった場合によりＤＰＣ制度から退出した病院（第１の１の（２）に定めるＤＰＣ対象病院の基準のうち、①、②及び④を満たさないことによりＤＰＣ制度から退出した病院に限る。）は、厚生労働省保険局医療課において定める期間について、「ＤＰＣ導入の影響評価に係る調査（特別調査を含む。）」に適切に参加しなければならないものとする。ただし、当該調査期間中にＡ100一般病棟入院基本料、Ａ104特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）又はＡ105専門病院入院基本料を算定している場合に限る。
　※６　ＤＰＣ対象病院等の合併又は分割後のＤＰＣ制度への継続参加が認められなかった病院、ＤＰＣ制度への継続参加が認められた病院が合併又は分割時点及び合併又は分割時点後の継続参加の基準を満たしていない場合によりＤＰＣ制度から退出した病院は、厚生労働省保険局医療課において定める期間について、「ＤＰＣ導入の影響評価に係る調査（特別調査を含む。）」に適切に参加しなければならないものとする。ただし、当該調査期間中にＡ100一般病棟入院基本料、Ａ104特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）又はＡ105専門病院入院基本料を算定している場合に限る。
※７　本退出届は、中央社会保険医療協議会に報告を行うものであること。