（別紙11）
ＤＰＣ準備病院届出書

参加基準（該当する項目の□をチェックすること。）
 　□　７対１入院基本料又は10対１入院基本料に係る届出を行っている。（※１）
 　　□　現在、７対１入院基本料又は10対１入院基本料に係る届出を行っていないが、当該基準を満たすべく計画を策定している。（※２）
 
　 □　Ａ207診療録管理体制加算に係る届出を行っている。
 　　□　Ａ207診療録管理体制加算に係る届出を行っていないが、それと同等の診療録管理体制を有しており、当該基準を満たすべく計画を策定している。（※２）

 　□　「ＤＰＣ導入の影響評価に関する調査（特別調査を含む。）」に適切に参加できる。
□　入院診療データを提出できる。

 　□　適切なコーディングに関する委員会を設置し、年２回以上、当該委員会を開催すること。
	
　　当院は、上記基準のすべてを満たしているので、届出を行います。

　　平成　　年　　月　　日
保険医療機関の所在地住所及び名称

開設者名　　　　　　　　　　　　印   

　　厚生労働省保険局医療課長　殿

事   項	
担 当 者 １	
担 当 者 ２	

保険医療機関名	

所 属 部 署	

役       職	

氏       名	

電 話 番 号	

ＦＡＸ番号	

Ｅ－ｍａｉｌ

	

（注意事項）
　※１　７対１入院基本料、10対１入院基本料とは、Ａ100一般病棟入院基本料、Ａ104特定機能病院入院基本料（一般病棟に限る。）及びＡ105専門病院入院基本料の７対１入院基本料、10対１入院基本料をいう。
　※２　現在、７対１入院基本料又は10対１入院基本料に係る届出を行っていないが当該基準を満たすべく計画を策定している病院、又はＡ207診療録管理体制加算に係る届出を行っていないが同等の診療録管理体制を有しており、当該基準を満たすべく計画を策定している病院は、別紙12「ＤＰＣ準備病院届出書（別紙）」に必要事項を記載し、本届出書に添付すること。
　※３　ＤＰＣ準備病院の募集期間等については、中央社会保険医療協議会の了承を得た上で、厚生労働省ホームページにおいて周知を行うため、留意すること。