（別紙12）
ＤＰＣ準備病院届出書（別紙）

保険医療機関名：
所 在 地 住 所：

　１．７対１入院基本料又は10対１入院基本料を算定していない場合、当該基準を満たすための計画を記載すること。

	

 ７対１又は10対１入院基本料の届出予定日
	
平成　　　年　　　月　　　日

　２．Ａ207診療録管理体制加算を算定していない場合、同等の診療録管理体制の具体的な内容及び当該基準を満たすための計画を記載すること。

	

 Ａ207 診療録管理体制加算の届出予定日
	
平成　　　年　　　月　　　日

（注意事項）
　※１　計画の期限を含めて計画を策定すること。
　※２　計画等が変更になった場合には、速やかにその内容を申し出ること。
　※３　７対１又は10対１入院基本料の届出を行っており、かつ、Ａ207診療録管理体制加算の届出を行っている場合は、本別紙の提出は不要。