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更新日:2017年7月7日

施設基準の届出の確認について(定例報告)

 施設基準を届け出ている保険医療機関は、毎年7月1日現在で届出書の記載事項について報告することとされています。つきましては、次のとおり報告をお願いします。

【報告①】施設基準の届出の確認について(報告)

  7月1日現在で貴院が届け出ている施設基準について要件を満たしているか、貴院で確認して、その結果を別添【報告①】「施設基準の届出の確認について(報告)」により、報告内容を記入してください。要件を満たしていないものがある場合は、施設基準の「辞退届」を併せて、提出してください。

区分

PDFファイル ワードファイル
医科(病院、有床診療所)報告様式

(PDF:78KB)

(ワード:44KB)

医科(無床診療所)報告様式

(PDF:92KB)

(ワード:56KB)

歯科報告様式 (PDF:92KB)

(ワード:56KB)

薬局報告様式

(PDF:89KB)

(ワード:56KB)

施設基準の「辞退届」

(PDF:61KB)

(ワード:29KB)

  なお、貴院が届け出ている施設基準が不明の場合は、下記「届出受理医療機関名簿」をご参照ください。

届出受理医療機関名簿
(平成29年7月1日現在)

香川県 徳島県 愛媛県 高知県
医科

(PDF:2,522KB)

(PDF:2,529KB)

(PDF:3,753KB)

(PDF:2,283KB)

歯科

(PDF:1,001KB)

(PDF:857KB)

(PDF:1,298KB)

(PDF:697KB)

薬局

(PDF:892KB)

(PDF:621KB)

(PDF:950KB)

(PDF:621KB)

 受理番号の略号についてはこちらをご覧ください。

 

医科 歯科 薬局
施設基準の名称 一覧表

(PDF:354KB)

(PDF:109KB)

(PDF:54KB)

 【報告②】施設基準等の各種報告について

 各保険医療機関等が届出をしている施設基準等に係る平成29年7月1日現在の状況について、報告書を作成してください。この報告書のほかに、あらかじめ郵送しております「施設基準等の各種報告について(総括表)」を作成の上、報告書を提出する際に同封してください。
※提出が必要な様式については、総括表に明記しております。

※該当する項目がなければ、総括表及び報告書の提出は不要です。

 【以下の区分をクリックしてください】

医科(病院)        医科(診療所)        歯科       薬局       訪問看護

医科(病院)

様式番号

報告書名称 PDFファイル ワード・エクセルファイル
病院01

入院基本料等に関する実施状況報告書(別紙様式1-1,2,3)

(PDF:312KB)

(エクセル:49KB)

【!様式作成の前に必ず印刷いただき内容をご確認ください!】

別紙様式1-1,2,3:記載上の注意

(PDF:370KB)

(ワード:110KB)

病院02

病院02-2

特別の療養環境の提供(入院医療に係るもの)に係る届出状況報告書(別紙様式4-1)

特別の療養環境の提供(外来医療に係るもの)に係る届出状況報告書(別紙様式4-2)

(PDF:143KB)

(PDF:123KB)

(エクセル:31KB)

(エクセル:28KB)

病院03

選定療養実施状況報告書(歯科)(別紙様式5)

(PDF:83KB)

(エクセル:14KB)

病院04

初診等の保険外併用療養費届出状況報告書(別紙様式6)

(PDF:125KB)

(エクセル:18KB)

病院05 予約に基づく診察等の保険外併用療養費届出状況報告書(別紙様式7) (PDF:45KB)

(ワード:32KB)

病院06 180日を超える入院に関する事項の実施状況報告書(別紙様式8) (PDF:35KB)

(エクセル:14KB)

病院07 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療の実施状況報告書(別紙様式9) (PDF:56KB)

(ワード:35KB)

病院08 医薬品の治験に係る実施報告書(別紙様式14) (PDF:54KB)

(ワード:39KB)

病院09 医療機器の治験に係る実施報告書(別紙様式15) (PDF:56KB)

(ワード:39KB)

病院10 総合入院体制加算に係る報告書(様式13) (PDF:176KB)

(ワード:64KB)

病院11 病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に対する体制に係る報告書(様式13の2) (PDF:90KB)

(エクセル:45KB)

病院12 看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に対する体制に係る報告書(様式13の3) (PDF:71KB)

(エクセル:97KB)

病院13 療養病棟療養環境改善加算に係る改善計画(様式24の3) (PDF:19KB)

(ワード:37KB)

病院14 褥瘡ハイリスク患者ケア加算に係る報告書(様式37の2) (PDF:56KB)

(ワード:52KB)

病院15 回復期リハビリテーション病棟に係る報告書(様式49の4) (PDF:40KB)

(エクセル:32KB)

病院16

病院16-2

地域包括ケア病棟入院料に係る報告書(様式50)

地域包括ケア入院医療管理料に係る報告書(様式50の2)

(PDF:59KB)

(PDF:65KB)

(エクセル:36KB)

(エクセル:38KB)

病院17

糖尿病透析予防指導管理料に係る報告書(様式5の7)

(PDF:45KB)

(ワード:34KB)

病院18

ニコチン依存症管理料に係る報告書(様式8の2)

(PDF:47KB)

(ワード:47KB)

病院19

在宅療養支援病院に係る報告書(様式11の3,11の4)

※様式11の4は(支援病2)を届出している病院のみ提出してください

(PDF:39KB)

(PDF:36KB)

(エクセル:34KB)

(エクセル:33KB)

病院20

在宅療養後方支援病院に係る報告書(様式20の5)

(PDF:34KB)

(エクセル:34KB)

病院21

在宅患者訪問褥瘡管理指導料に係る報告書(様式20の8)

(PDF:62KB)

(ワード:51KB)

病院22

光トポグラフィーに係る報告書(様式26の3)

(PDF:32KB)

(ワード:67KB)

病院23

経口摂取回復促進加算の施設基準に係る報告書(別紙様式16)

(PDF:53KB)

(ワード:42KB)

病院24

【算定していない場合は提出不要】救急医療管理加算2に係る報告書(様式14の3)

(PDF:25KB)

(エクセル:28KB)

病院25

費用の計算の基礎となった項目ごとに記載した明細書の発行に関する報告書

(別紙様式12)

 (PDF:101KB)

 (エクセル:21KB)

 病院26

【算定していない場合は提出不要】歯科衛生実地指導料及び訪問歯科衛生指導料の

算定状況報告書(別紙様式17)

 (PDF:23KB)

 (エクセル:11KB)

病院27

【算定していない場合は提出不要】周術期口腔機能管理計画策定料、

周術期口腔機能管理料の算定状況報告書(別紙様式18)

(PDF:71KB)

(エクセル:19KB)

 

4.5.6月に受診した外来患者に対して向精神薬多剤投与を行った保険医療機関につ

いては、「(別紙様式40)向精神薬多剤投与に係る報告書」の提出が必要となります。

(PDF:50KB)

(ワード:40KB)

 

回復期リハビリテーション病棟入院料を算定する保険医療機関については、

「(別紙様式45)回復期リハビリテーション病棟入院料における実績指数等に係る報告

書」の提出が必要となります。

(PDF:68KB)

(ワード:62KB)

 医科(診療所)

様式番号

報告書名称 PDFファイル ワード・エクセルファイル
診療所01

有床診療所入院基本料等に関する実施状況報告書(別紙様式2)

(PDF:231KB)

(エクセル:42KB)

【!様式作成の前に必ず印刷いただき内容をご確認ください!】

別紙様式2:記載上の注意

(PDF:95KB)

(ワード:31KB)

診療所02

褥瘡対策に係る報告書(様式5の4)

(PDF:29KB)

(ワード:41KB)

診療所03

特別の療養環境の提供(入院医療に係るもの)に係る届出状況報告書(別紙様式4-1)

(PDF:143KB)

(エクセル:31KB)

診療所04

選定療養実施状況報告書(歯科)(別紙様式5)

(PDF:83KB)

(エクセル:14KB)

診療所05 予約に基づく診察等の保険外併用療養費届出状況報告書(別紙様式7) (PDF:45KB)

(ワード:32KB)

診療所06 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療の実施状況報告書(別紙様式9) (PDF:56KB)

(ワード:34KB)

診療所07 医薬品の治験に係る実施報告書(別紙様式14) (PDF:54KB)

(ワード:39KB)

診療所08 医療機器の治験に係る実施報告書(別紙様式15) (PDF:56KB)

(ワード:39KB)

診療所09 診療所療養病床療養環境改善加算に係る改善計画(様式25の2) (PDF:18KB)

(ワード:36KB)

診療所10 糖尿病透析予防指導管理料に係る報告書(様式5の7) (PDF:45KB)

(ワード:34KB)

診療所11 ニコチン依存症管理料に係る報告書(様式8の2) (PDF:47KB)

(ワード:47KB)

診療所12

在宅療養支援診療所に係る報告書(様式11の3,11の4)

※様式11の4は(支援診2)を届出している診療所のみ提出してください

(PDF:47KB)

(PDF:36KB)

(エクセル:39KB)

(エクセル:36KB)

診療所13

在宅療養支援歯科診療所に係る報告書(様式18の2)

(PDF:84KB)

(ワード:44KB)

診療所14

在宅患者訪問褥瘡管理指導料に係る報告書(様式20の8)

(PDF:62KB)

(ワード:51KB)

診療所15

【算定していない場合は提出不要】救急医療管理加算2に係る報告書(様式14の3)

(PDF:25KB)

(エクセル:28KB)

診療所16

費用の計算の基礎となった項目ごとに記載した明細書の発行に関する報告書

(別紙様式12)

(PDF:101KB)

(エクセル:21KB)

診療所17

【算定していない場合は提出不要】歯科衛生実地指導料及び訪問歯科衛生指導料の

算定状況報告書(別紙様式17)

(PDF:23KB)

(エクセル:11KB)

診療所18

【算定していない場合は提出不要】周術期口腔機能管理計画策定料、

周術期口腔機能管理料の算定状況報告書(別紙様式18)

 (PDF:71KB)

(エクセル:19KB)

 

4.5.6月に受診した外来患者に対して向精神薬多剤投与を行った保険医療機関につ

いては、「(別紙様式40)向精神薬多剤投与に係る報告書」の提出が必要となります。

(PDF:50KB)

 (ワード:40KB)

歯科

様式番号

報告書名称 PDFファイル ワード・エクセルファイル
歯科01

選定療養実施状況報告書(歯科)(別紙様式5)
!平成29年7月3日に差替えをしました!

(PDF:83KB)

(エクセル:14KB)

歯科02

予約に基づく診察等の保険外併用療養費届出状況報告書(別紙様式7)

(PDF:45KB)

(ワード:32KB)

歯科03

在宅療養支援歯科診療所に係る報告書(様式18の2)

(PDF:35KB)

(ワード:44KB)

歯科04

費用の計算の基礎となった項目ごとに記載した明細書の発行に関する報告書

(別紙様式12)

(PDF:101KB)

(エクセル:20KB)

歯科05

【算定していない場合は提出不要】歯科衛生実地指導料及び訪問歯科衛生指導料の

算定状況報告書(別紙様式17)

(PDF:23KB)

(エクセル:11KB)

歯科06

【算定していない場合は提出不要】周術期口腔機能管理計画策定料、

周術期口腔機能管理料の算定状況報告書(別紙様式18)

 (PDF:71KB)

(エクセル:19KB) 

薬局

報告書名称 PDFファイル ワード・エクセルファイル

保険薬局における施設基準届出状況報告書(別紙様式3)

(PDF:190KB)

(エクセル:32KB)

 訪問看護

報告書名称 PDFファイル ワード・エクセルファイル

訪問看護基本療養費等に関する実施状況報告書(別紙様式13)

(PDF:147KB)

(エクセル:30KB)

別紙様式13:記載上の注意

(PDF:154KB)

(ワード:32KB)

報告書の提出先・お問い合わせ先について

  • 保険医療機関・保険薬局が所在する県を管轄する事務所(香川県にあっては指導監査課)に提出して下さい。

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