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更新日:2017年5月29日

歯科医師臨床研修施設の指定申請等の手続き

各種届出(新規申請・変更届・プログラム変更・年次報告)は、東北厚生局健康福祉部医事課臨床研修係宛に提出してください。

指定を受ける区分や届出事項に応じて適宜必要な様式を提出願います。また、各様式には別紙を含みます。

申請様式 臨床研修施設のみで臨床研修を行う場合(申請様式
届出の対象 様式 提出期限  
新規及び病院群変更 様式1 指定申請書 研修を開始しようとする年度の前年度の6月30日まで 研修プログラム添付
放射線設備の写真添付
様式2 プログラム責任者履歴書
様式3 歯科医師名簿
様式4 研修協力施設概況表
様式5 研修協力施設承諾書
様式6 臨床研修施設群の連携体制
変更 様式7 研修施設変更届出書 変更が生じた日から起算して一ヶ月以内  
プログラム
変更
様式1 指定申請書(別紙2.3のみ) 当該研修プログラムに基づく臨床研修を行おうとする年度の前年度の4月30日まで 研修プログラム添付
様式2 プログラム責任者履歴書
様式3 歯科医師名簿
様式4 研修協力施設概況表
様式5 研修協力施設承諾書
様式8 年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書
様式9 年次報告、研修協力施設概況表
申請様式 大学病院と臨床研修施設が共同で臨床研修を行う場合(申請様式
届出の対象 様式 提出期限  
新規及び病院群変更 特例様式1 施設・大学病院相互間の連携体制 研修を開始しようとする年度の前年度の6月30日まで 研修プログラム添付
放射線設備の写真添付
特例様式2 大学病院概況表
特例様式3 大学病院承諾書
様式1 臨床研修施設指定申請書
様式2 プログラム責任者履歴書
様式3 歯科医師名簿
様式4 研修協力施設概況表
様式5 研修協力施設承諾書
変更 特例様式4 大学病院変更届出書 変更が生じた日から起算して一ヶ月以内  
様式7 研修施設変更届出書
プログラム変更・新設 特例様式1 施設・大学病院相互間の連携体制 当該研修プログラムに基づく臨床研修を行おうとする年度の前年度の4月30日まで 研修プログラム添付
特例様式5 大学病院概況表(変更等記載用)
様式1 指定申請書(別紙2.3のみ)
様式2 プログラム責任者履歴書
様式3 歯科医師名簿
様式4 研修協力施設概況表
様式5 研修協力施設承諾書
様式8 年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書
様式9 年次報告書、研修協力施設概況表

お問い合わせ

東北厚生局 健康福祉部 医事課

仙台市青葉区花京院1-1-20 花京院スクエア13F

電話番号:022-726-9263

ファックス:022-380-6022