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更新日:2017年4月14日

適時調査に係る事前提出書類について

  適時調査の実施にあたり、以下の書類を作成し、提出期限までに提出していただくようお願いします。

    1.保険医療機関等の現況(エクセル:92KB)

    2.基本診療料に係る書類 

入院基本料等(共通)

様式7(ワード:124KB)

様式9(ワード:111KB)

7対1入院基本料(一般入院、結核入院、専門入院)を届け出ている場合 様式10の2(ワード:37KB)
7対1入院基本料(一般入院、特定入院(一般病棟に限る。)、専門入院)を届け出ている場合 様式10の5(ワード:38KB)
障害者施設等入院基本料を届け出ている場合 様式19(ワード:57KB)
総合入院体制加算1~3を届け出ている場合 様式13(ワード:62KB)
医師事務作業補助体制加算1又は2を届け出ている場合 様式18の2 (ワード:41KB)
重症者等療養環境特別加算を届け出ている場合 様式23の2(ワード:40KB)
患者サポート体制充実加算を届け出ている場合 様式36(ワード:43KB)
回復期リハビリテーション病棟入院料1を届け出ている場合

様式49(ワード:63KB)

様式49の2(エクセル:40KB)

様式49の5(エクセル:28KB)

回復期リハビリテーション病棟入院料2を届け出ている場合

様式49(ワード:63KB)

様式49の3(エクセル:28KB)

様式49の5(エクセル:28KB)

回復期リハビリテーション病棟入院料3を届け出ている場合

様式49(ワード:63KB)

様式49の5(エクセル:28KB)

地域包括ケア病棟入院料1又は2を届け出ている場合

様式50(エクセル:50KB)

様式50の3(エクセル:27KB)

地域包括ケア入院医療管理料1又は2を届け出ている場合 

様式50の2(エクセル:52KB)

様式50の3(エクセル:27KB)

 

    3.特掲診療料に係る書類

心大血管疾患リハビリテーション料、脳血管疾患等リハビリテーション料、運動器リハビリテーション料、呼吸器リハビリテーション料を届け出ている場合 様式44の2(エクセル:33KB)
精神科ショート・ケア、精神科デイ・ケア、精神科ナイト・ケア、精神科デイ・ナイト・ケアを届け出ている場合 様式46(ワード:169KB)

               

         ※ 上記以外に、通知に記載された書類についても提出期限までに提出してください。

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