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更新日:2018年4月16日

適時調査に係る事前提出書類について

事前に提出していただく書類

 適時調査の実施にあたり、適時調査実施通知を受け取られた保険医療機関等におかれましては、以下の書類を作成し、適時調査実施通知に記載された日付までに各事務所(宮城県にあっては指導監査課)まで提出していただくようお願いします。

 保険医療機関の現況(7~9)の勤務医等の名簿については、指定様式の各項目が記載されているものであれば、既存の資料で差し支えありません。

届出書添付書類の様式

  • 基本診療料に係る書類
施設基準等名称 PDFファイル ワード・エクセルファイル
入院基本料等(共通) 様式9(PDF:141KB) 様式9(ワード:249KB)
急性期一般入院料1、7対1入院基本料(特定機能病院入院基本料及び障害者施設等入院基本料を除く) 様式10の2(PDF:37KB) 様式10の2(ワード:39KB)
急性期一般入院料1、7対1入院基本料(特定機能病院入院基本料[一般病棟に限る]、専門病院入院基本料) 様式10の5(PDF:51KB) 様式10の5(ワード:36KB)
障害者施設等入院基本料 様式19(PDF:42KB) 様式19(ワード:57KB)
総合入院体制加算1、2又は3 様式13(PDF:90KB) 様式13(ワード:62KB)
医師事務作業補助体制加算1又は2 様式18の2(PDF:34KB) 様式18の2(ワード:41KB)
重症者等療養環境特別加算 様式23の2(PDF:42KB) 様式23の2(ワード:40KB)
患者サポート体制充実加算 様式36(PDF:32KB) 様式36(ワード:44KB)
回復期リハビリテーション病棟入院料1又は2

様式49(PDF:60KB)
様式49の2(PDF:78KB)

様式49の5(PDF:26KB)

様式49(ワード:89KB)

様式49の2(エクセル:92KB)

様式49の5(エクセル:43KB)

回復期リハビリテーション病棟入院料3又は4

様式49(PDF:60KB)
様式49の3(PDF:50KB)

様式49の5(PDF:26KB)

様式49(ワード:89KB)
様式49の3(エクセル:47KB)
様式49の5(エクセル:43KB)
回復期リハビリテーション病棟入院料5又は6 様式49(PDF:60KB)
様式49の5(PDF:26KB)
様式49(ワード:89KB)
様式49の5(エクセル:43KB)
地域包括ケア病棟入院料1又は2 様式50(PDF:86KB)
様式50の3(PDF:25KB)
様式10(PDF:79KB)
様式50(エクセル:50KB)
様式50の3(エクセル:44KB)
様式10(ワード:70KB)
地域包括ケア入院医療管理料1又は2 様式50の2(PDF:93KB)
様式50の3(PDF:25KB)
様式10(PDF:79KB)
様式50の2(エクセル:72KB)
様式50の3(エクセル:44KB)
様式10(ワード:70KB)
地域包括ケア病棟入院料3又は4

様式50
(PDF:86KB)

様式50の3
(PDF:25KB)

様式10(PDF:79KB)

様式50(エクセル:50KB)

様式50の3(エクセル:44KB)
様式10(ワード:70KB)

地域包括ケア入院医療管理料3又は4

様式50の2(PDF:93KB)
様式50の3
(PDF:25KB)

様式10(PDF:79KB)

様式50の2(エクセル:72KB)
様式50の3(エクセル:44KB)
様式10(ワード:70KB)

特定一般病棟入院料(地域包括ケア1又は2)

様式50の2
(PDF:93KB)

様式50の3
(PDF:25KB)

様式10(PDF:79KB)

様式50の2(エクセル:72KB)
様式50の3(エクセル:44KB)

様式10(ワード:70KB)

特定一般病棟入院料(地域包括ケア3又は4)

様式50の3(PDF:25KB)
様式10(PDF:79KB)

様式50の3(エクセル:44KB)

様式10(ワード:70KB)

 

  •  特掲診療料に係る書類
施設基準等名称 PDFファイル ワード・エクセルファイル
心大血管疾患リハビリテーション料、脳血管疾患等リハビリテーション料、運動器リハビリテーション料、呼吸器リハビリテーション料、障害児(者)リハビリテーション料、がん患者リハビリテーション料 様式44の2(PDF:46KB) 様式44の2(エクセル:38KB)
精神科ショート・ケア、精神科デイ・ケア、精神科ナイト・ケア又は精神科デイ・ナイト・ケア 様式46(PDF:35KB) 様式46(ワード:190KB)

※ 上記以外に、適時調査実施通知に記載された書類についても提出期限までに提出してください。

 当日準備していただく書類

  以下のPDFに記載の書類については、適時調査当日に確認させていただくため、当日までにご準備ください。なお、調査当日当該書類以外の提出をお願いすることもありますのでご承知おきください。

 ※準備が困難な書類等がある場合には、あらかじめまで各事務所(宮城県にあっては指導監査課)ご相談いただくようお願いします。        

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