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更新日:2016年4月1日

ブリッジ等の事前承認について

ブリッジの事前承認

  1. 歯冠補綴物又はブリッジを保険医療機関において装着した日から起算して2年を経過するまでの間に、外傷、腫瘍等(歯周疾患が原因である場合を除く。)によりやむを得ず当該「歯冠補綴物又はブリッジ」の支台歯、隣在歯又は隣在歯及び当該「歯冠補綴物又はブリッジ」の支台歯を抜歯しブリッジを装着する場合。
  2. 矯正・先天性欠如等により、第一小臼歯、第二小臼歯、第一大臼歯欠損のブリッジにおいて、欠損歯数は3歯であるが、間隙のほうが1歯分程度小さく2歯分となるときにブリッジを装着する場合。
  3. 実際の欠損歯を反映した歯式では保険給付外となるブリッジであって、欠損部の間隙が1歯分少ないようなブリッジを装着する場合。
  4. 有床義歯では目的が達せられないか又は誤嚥等の事故を起こす恐れが極めて大きい場合であってブリッジを行う以外に方法がないときにブリッジを装着する場合。

上記1~4に該当する場合、以下の様式1を提出してください。

(様式1)事前承認によるブリッジの製作に係る理由書(ワード:51KB) (PDF:122KB)

小児義歯の事前承認

先天性疾患以外の疾患により後継永久歯がない場合に準ずる状態であって、小児義歯以外には咀嚼機能の改善・回復が困難な小児に対して小児義歯を適用する場合。

上記に該当する場合、以下の様式2を提出してください。

(様式2)事前承認による小児義歯の製作に係る理由書(ワード:37KB) (PDF:45KB)

理由書の提出先・お問い合わせ先

提出先・お問い合わせ先は、保険医療機関が所在する県を管轄する事務所(愛知県にあっては指導監査課)になります。

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