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更新日:2017年9月4日

DPC対象病院等に関する届出

  • DPC制度への参加等の手続きについてお知らせしております。 届出様式の作成にあたっては、下記通知を必ずご確認ください。
  • 届出様式はWord版とPDF版の両方を掲載していますので、いずれかをご利用ください。

通知

届出様式

 

 

対象病院

申請・届出時期

届出様式

Word

PDF

1

DPC準備病院であって、診療報酬改定時にDPC対象病院へ参加を希望する場合

別途、厚生労働省保険局医療課が連絡する期間

DPC制度への参加に係る届出書

別紙1(ワード:19KB)

別紙1(PDF:77KB)

2

DPC対象病院又はDPC準備病院(以下「DPC対象病院等」という。)が、他のDPC対象病院等と合併の予定があり、合併後もDPC制度への継続参加を希望する場合

合併(予定)年月日の6か月前まで

DPC対象病院等の合併に係る申請書

別紙2(ワード:18KB)

 

別紙2(PDF:77KB)

 

DPC対象病院等の合併に係る申請書(別紙)

別紙3(ワード:19KB)

別紙3(PDF:78KB)

3

DPC対象病院等が2つ以上のDPC対象病院等へ分割の予定があり、分割後もDPC制度への継続参加を希望する場合

分割(予定)年月日の6か月前まで

DPC対象病院等の分割に係る申請書

別紙4(ワード:18KB)

 

 

別紙4(PDF:77KB)

 

 

DPC対象病院等の分割に係る申請書(別紙)

別紙5(ワード:20KB)

別紙5(PDF:79KB)

4

2,3の場合を除き、DPC対象病院等が「対象病床数」に変更の予定があり、変更後もDPC制度への継続参加を希望する場合であって、以下に掲げる要件のいずれかに該当する場合

・変更年度(予定を含む)の前年10月1日時点における対象病床数を基準として、合計200床以上の対象病床数の増減がある場合

・変更年度の前年10月1日時点における対象病床数を基準として、対象病床が2倍以上又は2分の1以下となる場合

 

※「対象病床数」とは、「DPC制度への参加等の手続きについて」(平成28年3月25日付、保医発0325第7号通知:最終改正平成29年7月28日付、保医発0728第1号通知)の第1の1(2)④イに規定する病床数を指す。

病床数変更(予定)年月日の6か月前まで

 

DPC対象病院等の対象病床数変更に係る申請書

別紙6(ワード:19KB)

別紙6(PDF:78KB)

DPC対象病院等の対象病床数変更に係る申請書(別紙)

 

別紙7(ワード:18KB)

 

別紙7(PDF:78KB)

 

 

5

①DPC制度から退出する意向がある場合(通常の場合)

 

②2から4に係る申請が認められなかった場合

 

③6の届出書提出後、所定の期限までに基準を満たせなかった場合

 

④通知第1の4(2)②イに該当した場合

①直近に予定している診療報酬改定の6か月前まで

 ②随時

 

③所定の期限到来後速やかに

 

④基準を満たしていないと決定されてから速やかに

DPC制度からの退出に係る届出書

別紙8(ワード:19KB)

別紙8(PDF:78KB)

6

DPC対象病院の基準のうち、以下の基準を満たさなくなった場合

・7対1入院基本料又は10対1入院基本料

・A207診療録管理体制加算

基準を満たさなくなってから速やかに

DPC対象病院の基準に係る届出書

別紙9(ワード:19KB)

別紙9(PDF:77KB)

7

特別の理由により緊急にDPC制度から退出する必要がある場合

 随時

DPC制度からの退出に係る届出書(特別の理由がある場合)

別紙10(ワード:18KB)

別紙10(PDF:77KB)

8

①2から4に係る申請の審査後の決定に不服がある場合

②通知第1の4(2)②イの審査後の決定に不服がある場合

③7に係る申請の審査後の決定に不服がある場合

 ①から③までの決定に不服があるとき

不服意見書

別紙11(ワード:18KB)

別紙11(PDF:76KB)

9

保険医療機関を廃止することにより、DPC制度から退出する場合

廃止後速やかに

保険医療機関廃止に伴うDPC制度からの退出届

 

別紙12(ワード:17KB)

別紙12(PDF:76KB)

10

DPC準備病院となることを希望する場合

厚生労働省ホームページにおいて周知されている期間

DPC準備病院届出書

別紙13(ワード:20KB)

 

別紙13(PDF:80KB)

 

DPC準備病院届出書(別紙)

別紙14(ワード:18KB)

別紙14(PDF:77KB)

11

 

DPC準備病院を辞退する場合

 随時

DPC準備病院辞退届

別紙15(ワード:18KB)

別紙15(PDF:77KB)

12

DPC対象病院及びDPC準備病院の名称又は所在地が変更となる場合

遅くとも2か月前まで

DPC対象病院等名称等変更届

別紙16(ワード:22KB)

別紙16(PDF:77KB)

 

 

 

届出に関する提出先・照会先

療課

愛知県名古屋市中区三の丸2-2-1 名古屋合同庁舎第1号館 6階

話番号:052-228-6193

ァックス:052-228-6237

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