氏名(必須) | |
住所 | |
メールアドレス(必須) | (入力されたメールアドレスに自動返信メールをお送りします。) |
電話番号 | |
被通報者(必須) ※法令違反を行っている事業者等 | |
被通報先の所在地(必須) ※勤務先、派遣先など | |
※保険医療機関・保険薬局・訪問看護ステーション・施術所の場合は名称や住所 | 保険医療機関・保険薬局・訪問看護ステーション・施術所に関する内容は、該当事例のある保険医療機関等の名称や住所を記入してください。 |
通報者と被通報者との関係(必須) ※例:同僚、上司 | |
法令違反又は法令違反の恐れがある行為の概要(必須) ※最大1200字以内 | |
|