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更新日:2022年9月1日

「令和4年度 医療安全に関するワークショップ」申し込みフォーム

令和4年12月8日(木)及び12月15日(木)に開催する「令和4年度 医療安全に関するワークショップ」の申し込みフォームです。

登録いただきました個人情報は本ワークショップの運営のみに使用します。

なお、12月15日(木)の受講希望につきましては、受講要件等をご確認いただいたうえで判断いただきますようお願いいたします。


氏名(必須)
ふりがな(必須)せい めい
施設名称(必須)
施設規模(必須)
郵便番号(施設住所)(必須)-
都道府県(施設住所)(必須)
市区町村(必須)
町名番地(任意)
職種(必須)
役職(必須)
所属部署(必須)
電話番号(必須)

(平日の日中、連絡が可能な番号を記載してください。)

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E-mail(必須)

(受講案内などを送付しますので間違いの無いよう入力してください。)

(入力されたメールアドレスに自動返信メールをお送りします。)


(再度メールアドレスを入力してください。)

12月8日(木)講演の受講希望 (必須)
12月15日(木)討議の受講の希望有無(必須)
以下の受講要件を全て満たしていますか
(※本項目は「12月15日(木)討議の受講の希望有無」で「希望する」を選択した方が対象です。)(対象者は回答必須)
・パソコンによる受講が可能である
・資料の事前準備(ダウンロード、印刷)が可能である
・Zoomの画面共有機能を理解している
・PowerPointの基本的な操作技術を有している
・事前接続テストに参加できる
・積極的な姿勢で受講することができる