照会日(送信する日) |
西暦で半角入力してください。
| 年月日 |
保険医療機関、保険薬局、訪問看護ステーション、施術所等の名称 |
(例)医療法人○○会 ○○診療所 | |
(医療機関、薬局、ステーション)コード、登録記号番号 |
ハイフンやカンマなしで半角入力してください。 (例)1234567 | |
保険医療機関、保険薬局、訪問看護ステーション、施術所等の所在地 |
府県名から入力してください。 (例)○○県○○市○○町1-2-3 ○○ハイツ1階
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ご担当者氏名 |
(例)医事課 厚生 太郎(こうせい たろう) | |
ご連絡先電話番号 |
電話番号をハイフン付きで半角入力してください。 (例)○○-○○○○-○○○○ 電子メールアドレスは入力しないでください。 | |
区分 |
選択してください。 | |
区分番号 |
医科又は歯科の場合は入力してください。 (例)再診料の場合・・・「A001」 | |
照会項目 |
選択してください。 | |
照会件名 |
(例)A001 再診料の時間外対応加算について | |
照会内容 |
具体的に記入してください(最大文字数は3万です)。 | |