指導年月日 |
＜指導年月日＞ 実施通知書に記載の指導年月日 を西暦で半角入力してください。
| 年月日 |
保険医療機関、保険薬局等の名称 |
＜保険医療機関等の名称＞ （例）医療法人○○会 ○○診療所 | |
医療機関、薬局コード |
＜医療機関、薬局コード＞ ７桁の番号をハイフンやカンマなしで半角入力してください。 （例）1234567
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通番 |
＜通番＞ 出席連絡票の右上部に記載の 番号を半角入力してください。 | |
電話番号（通常時連絡先） |
＜電話番号（通常時連絡先）＞ 電話番号をハイフン付きで 半角入力してください。 （例）○○-○○○○-○○○○
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緊急連絡先電話番号・メールアドレス |
＜緊急連絡先電話番号＞ 標榜時間外でも連絡が取れる 電話番号をハイフン付きで 半角入力してください。 （例）○○○-○○○○-○○○○ | |
＜緊急連絡先メールアドレス＞ 緊急連絡に対応できるメールアドレスを半角入力してください。 | |
| 緊急連絡先の担当者氏名を入力してください。 | 姓 名 |
出席者氏名（管理者） |
＜出席者氏名（管理者）＞ 管理者氏名を入力してください。 （管理者は必ずご出席ください。） | 姓 名 |
出席者氏名（その他） |
＜出席者氏名（その他）＞ 管理者以外の出席者がいる場合 のみ入力してください。 ※出席者は必要最小限としてください。 | 姓 名 |
上記の方の職名 （開設者、請求事務担当者 等） | |