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更新日:2022年8月25日

集団的個別指導出席者登録フォーム(福井・医科)

登録方法

    ・集団的個別指導の出席者等について、下記の「集団的個別指導出席者登録フォーム」により近畿厚生局福井事務所へ送信してください。
    ・出席者等の登録を、「出席連絡票」(※指導実施通知書に同封のもの)のFAX送信により行う場合は、当フォームへの入力は不要です。
    ・当フォームは、送信側に送信履歴が残らないため、送信記録の保管を希望される場合は、送信前に表示される「内容確認」画面をプリントアウト等し保管してください。
    ・当フォームから出席者の登録を行った場合でも、指導当日は、「出席連絡票」に必要事項を記載の上、指導会場でご提出ください。
    ・天災の発生等、緊急時には登録された緊急連絡先電話番号又はメールアドレスへご連絡する場合があります。
    ・当フォームは「集団的個別指導」の出席者等を登録するためのものです。それ以外の目的では使用できません。

集団的個別指導出席者登録フォーム

指導年月日

<指導年月日>

実施通知書に記載の指導年月日

を西暦で半角入力してください。

保険医療機関、保険薬局等の名称

<保険医療機関等の名称>

(例)医療法人○○会 ○○診療所

医療機関、薬局コード

<医療機関、薬局コード>

7桁の番号をハイフンやカンマなしで半角入力してください。

(例)1234567


通番

<通番>

出席連絡票の右上部に記載の

番号を半角入力してください。

電話番号(通常時連絡先)

<電話番号(通常時連絡先)>

電話番号をハイフン付きで

半角入力してください。

(例)○○-○○○○-○○○○


緊急連絡先電話番号・メールアドレス

<緊急連絡先電話番号>

標榜時間外でも連絡が取れる

電話番号をハイフン付きで

半角入力してください。

(例)○○○-○○○○-○○○○

<緊急連絡先メールアドレス>

緊急連絡に対応できるメールアドレスを半角入力してください。

緊急連絡先の担当者氏名を入力してください。

出席者氏名(管理者)

<出席者氏名(管理者)>

管理者氏名を入力してください。

(管理者は必ずご出席ください。)

出席者氏名(その他)

<出席者氏名(その他)>

管理者以外の出席者がいる場合

のみ入力してください。

※出席者は必要最小限としてください。

上記の方の職名

(開設者、請求事務担当者 等)