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更新日：2023年2月2日

集団的個別指導出席者（確認票）登録フォーム（大阪・医科）

登録方法

    ・集団的個別指導について、お送りした資料をお読みください。（※管理者の方は必ずお読みください。）
    ・資料を読まれた後、下記の「集団的個別指導出席者（確認票）登録フォーム」により近畿厚生局指導監査課へ報告してください。
    ・指導実施通知書に同封した「確認票」を郵送やＦＡＸ送信する場合は、当フォームへの入力は不要です。
    ・当フォームは送信側に送信履歴が残らないため、送信記録の保管を希望される場合は、送信前に表示される「内容確認」画面を
    　プリントアウト等し保管してください。
    ・当フォームは「集団的個別指導」の確認票を登録するためのものです。それ以外の目的では使用できません。

集団的個別指導出席者（確認票）登録フォーム

下記の者について、集団的個別指導の資料を読みましたので報告します。

保険医療機関、保険薬局の名称

＜保険医療機関等の名称＞

（例）医療法人○○会　○○診療所

医療機関、薬局コード

＜医療機関、薬局コード＞

７桁の番号をハイフンやカンマなしで半角入力してください。

（例）1234567


通番

＜通番＞

確認票の右上部に記載の

番号を半角入力してください。

電話番号

＜電話番号＞

電話番号をハイフン付きで

半角入力してください。

（例）○○○-○○○○-○○○○


対象者氏名（管理者）

＜対象者氏名（管理者）＞

お送りした集団的個別指導の

資料を読まれた管理者の氏名

を入力してください。

（※管理者は必ずお読みください。）

姓 名

対象者氏名（その他）

＜対象者氏名（その他）＞

管理者以外に資料を読まれた方

について入力してください。

姓 名

上記の方の職名

（開設者、請求事務担当者　等）