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更新日:2025年7月15日
令和7年度認知症希望大使フォーラム 申込フォーム
令和7年度認知症希望大使フォーラムを令和7年8月28日(木)に開催いたします。
参加を希望される方は、下記に必要事項を入力し、送信をお願いいたします。
申込締切は
令和7年8月19日(火)23時59分
です。
入力に当たっての留意点(必ずご確認ください。)
視聴する端末1台ごとにお申込みをお願いします。
入力が終わったら
必ず「送信確認ボタン」を押してください。
(※)ご登録いただいたメールアドレスに「申込完了メール」が届きます。申込完了メールが届かない場合はお申込みが完了しておりません。
携帯メールの「ドメイン規制」「なりすまし防止機能」等によるメールの不達が発生しております。各種制限を解除するか、携帯メール以外のメールアドレスを使用してお申し込みください。
お申込みいただいた方へは開催1週間前をめどに、フォーラムの視聴URL(Zoom)や資料等のご案内をさせていただく予定です。
参加者氏名(代表の方)
(必須)
※複数名で視聴される場合は、代表の方(端末登録者)のお名前をご記入ください。
氏名フリガナ
(必須)
※全角カタカナ
※姓と名の間にスペースを入れるとエラーになりますので、スペースは入れないでください。
メールアドレス
(必須)
※半角英数字
都道府県名
(必須)
市町村名
(必須)
所属団体名
(必須)
例)○○市△△課、□□市地域包括センター など
視聴人数
(必須)
※半角英数字
※複数名で視聴される場合は、代表の方(端末登録者)を含めた人数をご記入ください。
属性(代表の方)
(必須)
県職員
市町村職員
地域包括支援センター職員
認知症地域支援推進員
若年性認知症支援コーディネーター
生活支援コーディネーター
就労的活動支援コーディネーター
認知症サポーター
認知症の人と家族の会
認知症ご本人
認知症ご家族
その他
※複数選択可
代表の方以外で、視聴される方全員の属性及び属性ごとの人数を記載してください。
例)市町村職員:〇名、地域包括支援センター職員兼認知症地域支援推進員:〇名
お申込みにあたっては、視聴する端末1台ごとにお申込みをお願いします。
(必須)
了承しました。
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