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更新日:2021年6月30日

病院に係る定例報告等について

施設基準の届出を行った保険医療機関は、毎年7月1日現在で届出書の記載事項について地方厚生(支)局長へ報告を行うこととされています。つきましては、下記報告の流れに沿って報告書等の提出をお願いいたします。報告書等については、下表よりダウンロードしていただき、プリントアウトしたものを、必要事項をご記載の上保険医療機関が所在する都県を管轄する事務所(埼玉県にあっては、指導監査課)宛に1部ご郵送をお願いいたします。

報告の流れ

  1. 令和3年7月1日現在で、貴院が届け出ている施設基準について、要件を満たしているか自己点検をしていただきます。その上で、番号1(提出用表紙)と併せて、番号2(別添1-2)施設基準の届出の確認についてをご提出ください。
    • 自己点検の結果、届け出ている施設基準のうち要件を満たしていないものがあった場合は、併せて施設基準に係る辞退届の提出が必要です。
  2. 各様式について、下表の「報告対象」欄の条件に該当する場合はご提出ください。
    • 平成27年度まで頂いていたコンタクトレンズ検査料の報告等、下表に記載されていないものの報告は不要です。
  3. 番号に※印がついている様式については、必ず報告が必要です。
  4. 問い合わせ先・提出先は、保険医療機関が所在する都県を管轄する事務所(埼玉県にあっては、指導監査課)です。
  5. 提出期限は令和3年7月30日(金)になります。
  6. 届出が不要となっている施設基準についても、診療報酬を算定する場合は要件を満たしている必要がありますので、ご確認ください。
  7. 施設基準の要件を満たしているかの点検(確認)をするに当たり、新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱い関する以下の事務連絡もご参照ください。
 

番号

様式番号等

報告用紙名

様式等

報告対象

備考

1※

提出用表紙

令和3年度施設基準実施状況報告書

様式(PDF)
様式(ワード)

必ず報告が必要です

 

2※

別添1-2

施設基準の届出の確認について

様式(PDF)
様式(ワード)

必ず報告が必要です

辞退となる施設基準がある場合、併せて辞退届が必要です

3※

別紙様式1-1

入院基本料等に関する実施状況報告書

様式(PDF)
様式(エクセル)

必ず報告が必要です

記載上の注意(必ずお読みください)

4 別紙様式1-2
((基本)様式10)
一般病棟入院基本料(急性期一般入院料・地域一般入院料1)、特定機能病院入院基本料(7:1・10:1)、専門病院入院基本料(7:1・10:1・13:1(一般病棟看護必要度評価加算))、又は結核病棟入院基本料(7:1)を届け出ている場合
5※ 別紙様式1-3
((基本)様式5の4)
必ず報告が必要です

6※

別紙様式4-1

特別の療養環境の提供(入院医療に係るもの)に係る届出状況報告書

様式(PDF)
様式(エクセル)

必ず報告が必要です

変更がある場合は別途変更の報告が必要です

7

別紙様式4-2

特別の療養環境の提供(外来医療に係るもの)に係る届出状況報告書 様式(PDF)
様式(エクセル)
外来医療に係る特別の療養環境の提供について特別の料金を徴収している場合 変更がある場合は別途変更の報告が必要です

8

別紙様式5

選定療養及び歯科衛生実地指導等の実施状況報告書(歯科)

様式(PDF)
様式(エクセル)

令和2年7月~令和3年6月までの期間に算定実績がある場合

選定療養について変更がある場合は別途変更の報告が必要です

9

別紙様式6

初診等の保険外併用療養費届出状況報告書

様式(PDF)
様式(エクセル)

特別の料金の徴収を行っている場合

変更がある場合は別途変更の報告が必要です

10

 

「予約に基づく診察」及び「保険医療機関が表示する診療時間以外の時間における診察」の実施報告書

様式(PDF)
様式(ワード)

特別の料金の徴収を行っている場合

変更がある場合は別途変更の報告が必要です

11

別紙様式8

180日を超える入院に関する事項の実施状況報告書

様式(PDF)
様式(エクセル)

令和2年7月~令和3年6月までの期間に特別の料金を徴収した実績がある場合

変更がある場合は別途変更の報告が必要です

12

 

医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療の実施報告書

様式(PDF)
様式(ワード)

令和2年7月~令和3年6月までの期間に特別の料金を徴収した実績がある場合

変更がある場合は別途変更の報告が必要です

13

(特掲)様式8の2

ニコチン依存症管理料に係る報告書

様式(PDF)
様式(エクセル)

ニコチン依存症管理料の届出を行っている場合

 

14

(特掲)様式11の3

在宅療養支援病院に係る報告書

様式(PDF)
様式(エクセル)

在宅療養支援病院の届出を行っている場合

 

15

(特掲)様式11の4

在宅支援連携体制に係る報告書(別添1の「第14の2」の1の(2)に規定する在宅療養支援病院)

様式(PDF)
様式(エクセル)

在宅療養支援病院(2)の届出を行っている場合

連携体制のうち1保険医療機関が代表して報告することとして差し支えありません。

16

(特掲)様式5の7

糖尿病透析予防指導管理料に係る報告書

様式(PDF)
様式(エクセル)

糖尿病透析予防指導管理料の届出を行っている場合

 

17

別紙様式15

多焦点眼内レンズの支給に係る実施状況報告書

様式(PDF)
様式(エクセル)

令和2年7月~令和3年6月までの期間に特別の料金を徴収した実績がある場合

 

18

別紙様式16

摂食嚥下支援加算に係る報告書

様式(PDF)
様式(ワード)


摂食嚥下支援加算の届出を行っている場合

 

19

別紙様式17の1

地域医療体制確保加算に係る報告書

様式(PDF)
様式(エクセル)

地域医療体制確保加算の届出を行っている場合

 

20
別紙様式17の2
 
病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制について 様式(PDF)
様式(エクセル)
地域医療体制確保加算の届出を行っている場合  

21

別紙様式18

精神科救急・合併症入院料に関する実施状況報告書

様式(PDF)
様式(ワード)

精神科救急・合併症入院料の届出を行っている場合

 

22

別紙様式19

精神科救急入院料に関する実施状況報告書

様式(PDF)
様式(ワード)

精神科救急入院料の届出を行っている場合

 

23

別紙様式20

精神科救急入院料、精神科救急・合併症入院料の施設基準に係る報告書

様式(PDF)
様式(ワード)

精神科救急入院料又は精神科救急・合併症入院料の届出を行っている場合

 

24

別紙様式21

 
早期栄養介入管理加算に係る報告書 様式(PDF)
様式(ワード)
早期栄養介入管理加算の届出を行っている場合  

25

(基本)様式2の7

歯科点数表の初診料の注1の施設基準に係る報告書

様式(PDF)
様式(ワード)

歯科点数表の初診料の注1(歯初診)を届け出ている場合

 

26

(基本)様式3

地域歯科診療支援病院歯科初診料の施設基準に係る届出書添付書

様式(PDF)
様式(ワード)

地域歯科診療支援病院歯科初診料を届け出ている場合

 

27

(基本)様式13

総合入院体制加算の施設基準に係る届出書添付書類

様式(PDF)
様式(ワード)

総合入院体制加算の届出を行っている場合

 

28
(基本)様式13の2
 
医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制 様式(PDF)
様式(エクセル)
総合入院体制加算の届出を行っている場合  

29

(基本)様式13の3

看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制

様式(PDF)
様式(エクセル)

看護補助加算、急性期看護補助体制加算、看護職員夜間配置加算、療養病棟入院基本料の夜間看護加算、障害者施設等入院基本料の看護補助加算・夜間看護体制加算、地域包括ケア病棟入院料又は入院医療管理料の看護職員配置加算・看護補助者配置加算・看護職員夜間配置加算、精神科救急入院料の看護職員夜間配置加算、又は精神科救急・合併症入院料の看護職員夜間配置加算の届出を行っている場合

 

30

(基本)様式13の4

医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制

様式(PDF)
様式(エクセル)

医師事務作業補助体制加算、又は処置・手術の休日加算1・時間外加算1・深夜加算1の届出を行っている場合

 

31

(基本)様式24の3

療養病棟療養環境改善加算に係る改善計画

様式(PDF)
様式(ワード)

療養病棟療養環境改善加算の届出を行っている場合

 

32

(基本)様式35の6

抗菌薬適正使用支援加算に係る報告書

様式(PDF)
様式(ワード)

抗菌薬適正使用支援加算の届出を行っている場合

 

33

(基本)様式37の2

褥瘡ハイリスク患者ケア加算に係る報告書

様式(PDF)
様式(ワード)

褥瘡ハイリスク患者ケア加算の届出を行っている場合

 

34

別紙様式45

回復期リハビリテーション病棟入院料におけるリハビリテーション実績指数等に係る報告書

様式(PDF)
様式(ワード)
回復期リハビリテーション病棟入院料の届出を行っている場合  

35

(基本)様式49の4

回復期リハビリテーション病棟入院料に係る報告書

様式(PDF)
様式(エクセル)

回復期リハビリテーション病棟入院料の届出を行っている場合

 

36

(基本)様式50

地域包括ケア病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類

様式(PDF)
様式(エクセル)

地域包括ケア病棟入院料の届出を行っており、廊下幅の基準を満たさない場合

 

37

(基本)様式50の2

地域包括ケア入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類

様式(PDF)
様式(エクセル)

地域包括ケア入院医療管理料の届出を行っており、廊下幅の基準を満たさない場合

 

38

(基本)様式52の2

緩和ケア病棟入院料1に係る報告書

様式(PDF)
様式(エクセル)

緩和ケア病棟入院料1の届出を行っている場合

 

39
(特掲)様式20の5
 
在宅療養後方支援病院に係る報告書 様式(PDF)
様式(エクセル)
在宅療養後方支援病院の届出を行っている場合  

40

(特掲)様式20の8

在宅患者訪問褥瘡管理指導料に係る報告書

様式(PDF)
様式(ワード)

在宅患者訪問褥瘡管理指導料の届出を行っている場合

 

41

(特掲)様式26の3

光トポグラフィーに係る報告書

様式(PDF)
様式(ワード)

光トポグラフィーの届出を行っている場合

 

42

 

医薬品の治験に係る実施報告書

様式(PDF)
様式(エクセル)

令和2年7月~令和3年6月までの期間に実施した実績がある場合

特別の料金を徴収しており、変更がある場合は別途変更の報告が必要です

43

 

医療機器の治験に係る実施報告書

様式(PDF)
様式(エクセル)

令和2年7月~令和3年6月までの期間に実施した実績がある場合

特別の料金を徴収しており、変更がある場合は別途変更の報告が必要です

44

 

再生医療等製品の治験に係る実施報告書

様式(PDF)
様式(エクセル)

令和2年7月~令和3年6月までの期間に実施した実績がある場合

特別の料金を徴収しており、変更がある場合は別途変更の報告が必要です

提出先・お問い合わせ先

茨城事務所 栃木事務所 群馬事務所 千葉事務所 指導監査課(埼玉県を管轄)
東京事務所 神奈川事務所 新潟事務所 山梨事務所 長野事務所

届出が不要となっている施設基準

夜間・早朝等加算 明細書発行体制等加算 臨床研修病院入院診療加算 妊産婦緊急搬送入院加算
遠隔連携指導料 重症皮膚潰瘍管理加算 強度行動障害入院医療管理加算 がん拠点病院加算
高度難聴指導管理料 診療情報提供料(3) 小児抗菌薬適正使用支援加算 夜間休日救急搬送医学管理料
がん治療連携管理料 認知症専門診断管理料 経皮的冠動脈ステント留置術  
医科点数表第2章第10部手術の通則の5及び6(歯科点数表第2章第9部手術の通則4を含む)に掲げる手術 在宅時医学総合管理料及び施設入居時等医学総合管理料の注8に規定する基準

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