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更新日:2021年6月30日

病院による届出施設基準の自己点検について(令和3年度)

今年度については、例年7月の定例報告における自己点検による報告とは別に「自己点検結果報告書」の提出が必要となります。自己点検結果報告書については、当ページ下部よりダウンロードしていただき、紙媒体に印刷したものを各保険医療機関が所在する都県を管轄する事務所(埼玉県においては指導監査課)に郵送いただくようお願いいたします。

報告の流れ

  1. 令和3年7月1日現在で貴院が届け出ている施設基準のうち、「自己点検の対象とする施設基準等」に記載されているものがある場合は、該当する自己点検結果報告書に必要事項を記入し、保険医療機関が所在する都県を管轄する事務所(埼玉県においては指導監査課)へ提出してください。なお、自己点検結果報告書の右側に掲載されている「点検に必要な書類等」は提出不要です。
  2. 全ての病院が提出対象です。
  3. 提出期限につきましては、各事務所より送付される通知に記載されている日時までにご提出ください。
  4. 自己点検結果報告書において点検(確認)するにあたり、新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いに関する以下の事務連絡もご参照ください。

・ 自己点検結果報告書(一括)

番号

報告用紙名

様式等

報告対象

備考

1※
届出施設基準の自己点検結果報告書
 【1 一般事項・入院基本料】
 
様式(PDF)
様式(エクセル)
一般事項、共通1、共通2について報告が必須です  

2

届出施設基準の自己点検結果報告書
  【2 入院基本料等加算】

様式(PDF)
様式(エクセル)

当該様式に示されている入院基本料等加算の届出を行っている場合

 

3

届出施設基準の自己点検結果報告書
  【3 特定入院料】

様式(PDF)
様式(エクセル)

当該様式に示されている特定入院料の届出を行っている場合

 

4

届出施設基準の自己点検結果報告書
  【4 特掲診療料その1(BCDEG)】

様式(PDF)
様式(エクセル)

当該様式に示されている特掲診療料の届出を行っている場合

 

5

届出施設基準の自己点検結果報告書
  【5特掲診療料その2(HIJKLN)、入院時食事療養】

様式(PDF)
様式(エクセル)

当該様式に示されている特掲診療料の届出を行っている場合

 

 

・ 自己点検結果報告書(分割)

 1. 一般事項・入院基本料
 

番号

報告用紙名

様式等

報告対象

備考

送付書(一般的事項・入院基本料)

様式(PDF)
様式(エクセル)

報告が必須です

下記個別の報告書と併せてご提出ください。

1※

一般事項(掲示物の確認)

様式(PDF)
様式(エクセル)

報告が必須です

 

2※

共通1(一般病棟入院基本料等)

様式(PDF)
様式(エクセル)

報告が必須です

 

2※

共通2(一般病棟入院基本料等)

様式(PDF)
様式(エクセル)

報告が必須です

 

2
療養病棟入院基本料
 
様式(PDF)
様式(エクセル)
療養病棟入院基本料の届出を行っている場合  

2

結核病棟入院基本料

様式(PDF)
様式(エクセル)

結核病棟入院基本料の届出を行っている場合

 

2

精神病棟入院基本料

様式(PDF)
様式(エクセル)

精神病棟入院基本料の届出を行っている場合

 

2

特定機能病院入院基本料

様式(PDF)
様式(エクセル)

特定機能病院入院基本料の届出を行っている場合

 

2

専門病院入院基本料

様式(PDF)
様式(エクセル)

専門病院入院基本料の届出を行っている場合

 

2

障害者施設等入院基本料

様式(PDF)
様式(エクセル)

障害者施設等入院基本料の届出を行っている場合

 



 2. 入院基本料等加算
 

番号

報告用紙名

様式等

報告対象

備考

送付書(入院基本料等加算)

様式(PDF)
様式(エクセル)

送付書に記載されている項目を届け出ている場合

下記個別の報告書と併せてご提出ください。

3

超急性期脳卒中加算

様式(PDF)
様式(エクセル)

超急性期脳卒中加算の届出を行っている場合

 

4

診療録管理体制加算1

様式(PDF)
様式(エクセル)

診療録管理体制加算1の届出を行っている場合

 

4

診療録管理体制加算2

様式(PDF)
様式(エクセル)

診療録管理体制加算2の届出を行っている場合

 

5
医師事務作業補助体制加算1
 
様式(PDF)
様式(エクセル)
医師事務作業補助体制加算1の届出を行っている場合  

5

医師事務作業補助体制加算2

様式(PDF)
様式(エクセル)

医師事務作業補助体制加算2の届出を行っている場合

 

6

急性期看護補助体制加算

様式(PDF)
様式(エクセル)

急性期看護補助体制加算の届出を行っている場合

 

7

看護職員夜間12対1配置加算1

様式(PDF)
様式(エクセル)

看護職員夜間12対1配置加算1の届出を行っている場合

 

7

看護職員夜間12対1配置加算2

様式(PDF)
様式(エクセル)

看護職員夜間12対1配置加算2の届出を行っている場合

 

7

看護職員夜間16対1配置加算1

様式(PDF)
様式(エクセル)

看護職員夜間16対1配置加算1の届出を行っている場合

 

7

看護職員夜間16対1配置加算2

様式(PDF)
様式(エクセル)

看護職員夜間16対1配置加算2の届出を行っている場合

 

8

看護補助加算

様式(PDF)
様式(エクセル)

看護補助加算の届出を行っている場合

 

9

療養環境加算

様式(PDF)
様式(エクセル)

療養環境加算の届出を行っている場合

 

10

重症者等療養環境特別加算

様式(PDF)
様式(エクセル)

重症者等療養環境特別加算の届出を行っている場合

 

11

療養病棟療養環境加算1

様式(PDF)
様式(エクセル)

療養病棟療養環境加算1の届出を行っている場合

 

11

療養病棟療養環境加算2

様式(PDF)
様式(エクセル)

療養病棟療養環境加算2の届出を行っている場合

 

12

療養病棟療養環境改善加算1

様式(PDF)
様式(エクセル)

療養病棟療養環境改善加算1の届出を行っている場合

 

12
療養病棟療養環境改善加算2
 
様式(PDF)
様式(エクセル)
療養病棟療養環境改善加算2の届出を行っている場合  

13

緩和ケア診療加算

様式(PDF)
様式(エクセル)

緩和ケア診療加算の届出を行っている場合

 

14

精神科身体合併症管理加算

様式(PDF)
様式(エクセル)

精神科身体合併症管理加算の届出を行っている場合

 

15

精神科リエゾンチーム加算

様式(PDF)
様式(エクセル)

精神科リエゾンチーム加算の届出を行っている場合

 

16
栄養サポートチーム加算
 
様式(PDF)
様式(エクセル)
栄養サポートチーム加算の届出を行っている場合  

17

医療安全対策加算

様式(PDF)
様式(エクセル)

医療安全対策加算を届け出ている場合

 

18

感染防止対策加算1

様式(PDF)
様式(エクセル)

感染防止対策加算1を届け出ている場合

 

18

感染防止対策加算2

様式(PDF)
様式(エクセル)

感染防止対策加算2の届出を行っている場合

 

19
患者サポート体制充実加算
 
様式(PDF)
様式(エクセル)
患者サポート体制充実加算の届出を行っている場合  
20
褥瘡ハイリスク患者ケア加算
 
様式(PDF)
様式(エクセル)
褥瘡ハイリスク患者ケア加算の届出を行っている場合  

21

ハイリスク分娩管理加算

様式(PDF)
様式(エクセル)

ハイリスク分娩管理加算の届出を行っている場合

 

22

呼吸ケアチーム加算

様式(PDF)
様式(エクセル)

呼吸ケアチーム加算の届出を行っている場合

 

23

後発医薬品使用体制加算1

様式(PDF)
様式(エクセル)

後発医薬品使用体制加算1の届出を行っている場合

 

23

後発医薬品使用体制加算2

様式(PDF)
様式(エクセル)

後発医薬品使用体制加算2の届出を行っている場合

 

23

後発医薬品使用体制加算3

様式(PDF)
様式(エクセル)
後発医薬品使用体制加算3の届出を行っている場合  

24

病棟薬剤業務実施加算1

様式(PDF)
様式(エクセル)

病棟薬剤業務実施加算1の届出を行っている場合

 

24

病棟薬剤業務実施加算2

様式(PDF)
様式(エクセル)

病棟薬剤業務実施加算2の届出を行っている場合

 

25

入退院支援加算1

様式(PDF)
様式(エクセル)

入退院支援加算1の届出を行っている場合

 

25

入退院支援加算2

様式(PDF)
様式(エクセル)

入退院支援加算2の届出を行っている場合

 

25
入退院支援加算3
 
様式(PDF)
様式(エクセル)
入退院支援加算3の届出を行っている場合  

26

認知症ケア加算1

様式(PDF)
様式(エクセル)

認知症ケア加算1の届出を行っている場合

 

26

認知症ケア加算2

様式(PDF)
様式(エクセル)

認知症ケア加算2の届出を行っている場合

 

26

認知症ケア加算3

様式(PDF)
様式(エクセル)

認知症ケア加算3の届出を行っている場合

 

27

せん妄ハイリスク患者ケア加算

様式(PDF)
様式(エクセル)

せん妄ハイリスク患者ケア加算の届出を行っている場合

 

28

精神科急性期医師配置加算1

様式(PDF)
様式(エクセル)

精神科急性期医師配置加算1の届出を行っている場合

 

28

精神科急性期医師配置加算2イ

様式(PDF)
様式(エクセル)

精神科急性期医師配置加算2イの届出を行っている場合

 

28
精神科急性期医師配置加算2ロ
 
様式(PDF)
様式(エクセル)
精神科急性期医師配置加算2ロの届出を行っている場合  
28
精神科急性期医師配置加算3
 
様式(PDF)
様式(エクセル)
精神科急性期医師配置加算3の届出を行っている場合  
29
排尿自立支援加算
 
様式(PDF)
様式(エクセル)
排尿自立支援加算の届出を行っている場合  
30
地域医療体制確保加算
 
様式(PDF)
様式(エクセル)
地域医療体制確保加算の届出を行っている場合  
31
医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制(共通)
 
様式(PDF)
様式(エクセル)
医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制(共通)の届出を行っている場合  
32
看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制(共通)
 
様式(PDF)
様式(エクセル)
看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制(共通)の届出を行っている場合  


3. 特定入院料  
 

番号

報告用紙名

様式等

報告対象

備考

送付書(特定入院料)

様式(PDF)
様式(エクセル)

送付書に記載されている項目を届け出ている場合

下記個別の報告書と併せてご提出ください。

34

救命救急入院料1

様式(PDF)
様式(エクセル)

救命救急入院料1の届出を行っている場合

 

34

救命救急入院料2

様式(PDF)
様式(エクセル)

救命救急入院料2の届出を行っている場合

 

34

救命救急入院料3

様式(PDF)
様式(エクセル)

救命救急入院料3の届出を行っている場合

 

34
救命救急入院料4
 
様式(PDF)
様式(エクセル)
救命救急入院料4の届出を行っている場合  

35

特定集中治療室管理料1

様式(PDF)
様式(エクセル)

特定集中治療室管理料1の届出を行っている場合

 

35

特定集中治療室管理料2

様式(PDF)
様式(エクセル)

特定集中治療室管理料2の届出を行っている場合

 

35

特定集中治療室管理料3

様式(PDF)
様式(エクセル)

特定集中治療室管理料3の届出を行っている場合

 

35

特定集中治療室管理料4

様式(PDF)
様式(エクセル)

特定集中治療室管理料4の届出を行っている場合

 

36

ハイケアユニット入院医療管理料1

様式(PDF)
様式(エクセル)

ハイケアユニット入院医療管理料1の届出を行っている場合

 

36

ハイケアユニット入院医療管理料2

様式(PDF)
様式(エクセル)

ハイケアユニット入院医療管理料2の届出を行っている場合

 

37

脳卒中ケアユニット入院医療管理料

様式(PDF)
様式(エクセル)

脳卒中ケアユニット入院医療管理料の届出を行っている場合

 

38

小児特定集中治療室管理料

様式(PDF)
様式(エクセル)

小児特定集中治療室管理料の届出を行っている場合

 

39

新生児特定集中治療室管理料1

様式(PDF)
様式(エクセル)

新生児特定集中治療室管理料1の届出を行っている場合

 

39

新生児特定集中治療室管理料2

様式(PDF)
様式(エクセル)

新生児特定集中治療室管理料2の届出を行っている場合

 

40

総合周産期特定集中治療室管理料

様式(PDF)
様式(エクセル)

総合周産期特定集中治療室管理料の届出を行っている場合

 

41

新生児治療回復室入院医療管理料

様式(PDF)
様式(エクセル)

新生児治療回復室入院医療管理料の届出を行っている場合

 

42
一類感染症患者入院医療管理料
 
様式(PDF)
様式(エクセル)
一類感染症患者入院医療管理料の届出を行っている場合  

43

特殊疾患入院医療管理料

様式(PDF)
様式(エクセル)

特殊疾患入院医療管理料の届出を行っている場合

 

44

小児入院医療管理料1

様式(PDF)
様式(エクセル)

小児入院医療管理料1の届出を行っている場合

 

44

小児入院医療管理料2

様式(PDF)
様式(エクセル)

小児入院医療管理料2の届出を行っている場合

 

44
小児入院医療管理料3
 
様式(PDF)
様式(エクセル)
小児入院医療管理料3の届出を行っている場合  

44

小児入院医療管理料4

様式(PDF)
様式(エクセル)

小児入院医療管理料4を届け出ている場合

 

44

小児入院医療管理料5

様式(PDF)
様式(エクセル)

小児入院医療管理料5を届け出ている場合

 

45
回復期リハビリテーション病棟入院料1・2
 
様式(PDF)
様式(エクセル)
回復期リハビリテーション病棟入院料1・2の届出を行っている場合  
45
回復期リハビリテーション病棟入院料3・4
 
様式(PDF)
様式(エクセル)
回復期リハビリテーション病棟入院料3・4の届出を行っている場合  

45

回復期リハビリテーション病棟入院料5・6

様式(PDF)
様式(エクセル)

回復期リハビリテーション病棟入院料5・6の届出を行っている場合

 

46

地域包括ケア入院医療管理料1・2

様式(PDF)
様式(エクセル)

地域包括ケア入院医療管理料1・2の届出を行っている場合

 

46

地域包括ケア入院医療管理料3・4

様式(PDF)
様式(エクセル)

地域包括ケア入院医療管理料3・4の届出を行っている場合

 

46

地域包括ケア病棟入院料1・2

様式(PDF)
様式(エクセル)

地域包括ケア病棟入院料1・2の届出を行っている場合

 

46

地域包括ケア病棟入院料3・4

様式(PDF)
様式(エクセル)
地域包括ケア病棟入院料3・4の届出を行っている場合  

47

特殊疾患病棟入院料1

様式(PDF)
様式(エクセル)

特殊疾患病棟入院料1の届出を行っている場合

 

47

特殊疾患病棟入院料2

様式(PDF)
様式(エクセル)

特殊疾患病棟入院料2の届出を行っている場合

 

48

緩和ケア病棟入院料1

様式(PDF)
様式(エクセル)

緩和ケア病棟入院料1の届出を行っている場合

 

48

緩和ケア病棟入院料2

様式(PDF)
様式(エクセル)

緩和ケア病棟入院料2の届出を行っている場合

 

49
精神科救急入院料1
 
様式(PDF)
様式(エクセル)
精神科救急入院料1の届出を行っている場合  

49

精神科救急入院料2

様式(PDF)
様式(エクセル)

精神科救急入院料2の届出を行っている場合

 

50

精神科急性期治療病棟入院料1

様式(PDF)
様式(エクセル)

精神科急性期治療病棟入院料1の届出を行っている場合

 

50

精神科急性期治療病棟入院料2

様式(PDF)
様式(エクセル)

精神科急性期治療病棟入院料2の届出を行っている場合

 

51

精神科救急・合併症入院料

様式(PDF)
様式(エクセル)

精神科救急・合併症入院料の届出を行っている場合


 

52

児童・思春期精神科入院医療管理料

様式(PDF)
様式(エクセル)

児童・思春期精神科入院医療管理料の届出を行っている場合


 

53

精神療養病棟入院料

様式(PDF)
様式(エクセル)

精神療養病棟入院料の届出を行っている場合


 

54
認知症治療病棟入院料1
 
様式(PDF)
様式(エクセル)
認知症治療病棟入院料1の届出を行っている場合  
54
認知症治療病棟入院料2
 
様式(PDF)
様式(エクセル)
認知症治療病棟入院料2の届出を行っている場合  
55
特定一般病棟入院料
 
様式(PDF)
様式(エクセル)
特定一般病棟入院料の届出を行っている場合  
56
地域移行機能強化病棟入院料
 
様式(PDF)
様式(エクセル)
地域移行機能強化病棟入院料の届出を行っている場合  
57
短期滞在手術等基本料1
 
様式(PDF)
様式(エクセル)
短期滞在手術等基本料1の届出を行っている場合  
57
短期滞在手術等基本料2
 
様式(PDF)
様式(エクセル)
短期滞在手術等基本料2の届出を行っている場合  


4. 特掲診療料その1(BCDEG)
 

番号

報告用紙名

様式等

報告対象

備考

送付書(特掲診療料その1)

様式(PDF)
様式(エクセル)

送付書に記載されている項目を届け出ている場合

下記個別の報告書と併せてご提出ください。

58

外来栄養食事指導料の注2

様式(PDF)
様式(エクセル)

外来栄養食事指導料の注2の届出を行っている場合

 

59

心臓ペースメーカー指導管理料の注5に掲げる遠隔モニタリング加算

様式(PDF)
様式(エクセル)

心臓ペースメーカー指導管理料の注5に掲げる遠隔モニタリング加算の届出を行っている場合

 

60

乳腺炎重症化予防ケア・指導料

様式(PDF)
様式(エクセル)

乳腺炎重症化予防ケア・指導料の届出を行っている場合

 

61
婦人科特定疾患治療管理料
 
様式(PDF)
様式(エクセル)
婦人科特定疾患治療管理料の届出を行っている場合  

62

腎代替療法指導管理料

様式(PDF)
様式(エクセル)

腎代替療法指導管理料の届出を行っている場合

 

63

夜間休日救急搬送医学管理料の救急搬送看護体制加算1

様式(PDF)
様式(エクセル)

夜間休日救急搬送医学管理料の救急搬送看護体制加算1の届出を行っている場合

 

63

夜間休日救急搬送医学管理料の救急搬送看護体制加算2

様式(PDF)
様式(エクセル)

夜間休日救急搬送医学管理料の救急搬送看護体制加算2の届出を行っている場合

 

64

ニコチン依存症管理料

様式(PDF)
様式(エクセル)

ニコチン依存症管理料の届出を行っている場合

 

65

療養・就労両立支援指導料の注3に掲げる相談支援加算

様式(PDF)
様式(エクセル)

療養・就労両立支援指導料の注3に掲げる相談支援加算の届出を行っている場合

 

66

薬剤管理指導料

様式(PDF)
様式(エクセル)

薬剤管理指導料の届出を行っている場合

 

67

地域連携診療計画加算

様式(PDF)
様式(エクセル)

地域連携診療計画加算の届出を行っている場合

 

68

医療機器安全管理料1

様式(PDF)
様式(エクセル)

医療機器安全管理料1の届出を行っている場合

 

68

医療機器安全管理料2

様式(PDF)
様式(エクセル)

医療機器安全管理料2の届出を行っている場合

 

69

精神科退院時共同指導料1及び2

様式(PDF)
様式(エクセル)

精神科退院時共同指導料1及び2の届出を行っている場合

 

70

在宅患者訪問看護・指導料の注15(同一建物居住者訪問看護・指導料の注6の規定により準用する場合を含む)に規定する訪問看護・指導体制充実加算

様式(PDF)
様式(エクセル)

在宅患者訪問看護・指導料の注15(同一建物居住者訪問看護・指導料の注6の規定により準用する場合を含む)に規定する訪問看護・指導体制充実加算の届出を行っている場合

 

71

持続血糖測定器加算(間歇注入シリンジポンプと連動しない持続血糖測定器を用いる場合)

様式(PDF)
様式(エクセル)

持続血糖測定器加算(間歇注入シリンジポンプと連動しない持続血糖測定器を用いる場合)の届出を行っている場合

 

72
BRCA遺伝子検査の腫瘍細胞を検体とするもの
 
様式(PDF)
様式(エクセル)
BRCA遺伝子検査の腫瘍細胞を検体とするものの届出を行っている場合  

72

BRCA遺伝子検査の血液を検体とするもの

様式(PDF)
様式(エクセル)

BRCA遺伝子検査の血液を検体とするものの届出を行っている場合

 

73

がんゲノムプロファイリング検査

様式(PDF)
様式(エクセル)

がんゲノムプロファイリング検査の届出を行っている場合

 

74

角膜ジストロフィー遺伝子検査

様式(PDF)
様式(エクセル)

角膜ジストロフィー遺伝子検査の届出を行っている場合

 

75
先天性代謝異常症検査
 
様式(PDF)
様式(エクセル)
先天性代謝異常症検査の届出を行っている場合  

76

ウイルス・細菌核酸多項目同時検出

様式(PDF)
様式(エクセル)

ウイルス・細菌核酸多項目同時検出の届出を行っている場合

 

77

検体検査管理加算(1)

様式(PDF)
様式(エクセル)

検体検査管理加算(1)の届出を行っている場合

 

77

検体検査管理加算(2)

様式(PDF)
様式(エクセル)

検体検査管理加算(2)の届出を行っている場合

 

77
検体検査管理加算(3)
 
様式(PDF)
様式(エクセル)
検体検査管理加算(3)の届出を行っている場合  
77
検体検査管理加算(4)
 
様式(PDF)
様式(エクセル)
検体検査管理加算(4)の届出を行っている場合  

78

遺伝性腫瘍カウンセリング加算

様式(PDF)
様式(エクセル)

遺伝性腫瘍カウンセリング加算の届出を行っている場合

 

79

時間内歩行試験及びシャトルウォーキングテスト

様式(PDF)
様式(エクセル)

時間内歩行試験及びシャトルウォーキングテストの届出を行っている場合

 

80

単線維筋電図

様式(PDF)
様式(エクセル)

単線維筋電図の届出を行っている場合

 

81

終夜睡眠ポリグラフィーの安全精度管理下で行うもの

様式(PDF)
様式(エクセル)

終夜睡眠ポリグラフィーの安全精度管理下で行うものの届出を行っている場合

 

82

神経学的検査

様式(PDF)
様式(エクセル)
神経学的検査の届出を行っている場合  

83

黄班局所網膜電図

様式(PDF)
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黄班局所網膜電図の届出を行っている場合

 

84

全視野精密網膜電図

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全視野精密網膜電図の届出を行っている場合

 

85

経気管支凍結生検法

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経気管支凍結生検法の届出を行っている場合

 

86

画像診断管理加算1

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画像診断管理加算1の届出を行っている場合

 

86
画像診断管理加算2
 
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画像診断管理加算2の届出を行っている場合  

86

画像診断管理加算3

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画像診断管理加算3の届出を行っている場合

 

87

血流予備比量コンピューター断層撮影

様式(PDF)
様式(エクセル)

血流予備比量コンピューター断層撮影の届出を行っている場合

 

88

全身MRI撮影加算

様式(PDF)
様式(エクセル)

全身MRI撮影加算の届出を行っている場合

 

89

外来化学療法加算1

様式(PDF)
様式(エクセル)

外来化学療法加算1の届出を行っている場合

 

89

外来化学療法加算2

様式(PDF)
様式(エクセル)

外来化学療法加算2の届出を行っている場合

 

90

外来化学療法加算の連携充実加算

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外来化学療法加算の連携充実加算の届出を行っている場合

 



5. 特掲診療料その2(HIJKLN),入院時食事療養
 

番号

報告用紙名

様式等

報告対象

備考

送付書(特掲診療料その2(HIJLN),入院時食事療養)

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送付書に記載されている項目を届け出ている場合

下記個別の報告書と併せてご提出ください。

91

心大血管疾患リハビリテーション料(1)

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様式(エクセル)

心大血管疾患リハビリテーション料(1)の届出を行っている場合

 

91

心大血管疾患リハビリテーション料(2)

様式(PDF)
様式(エクセル)

心大血管疾患リハビリテーション料(2)の届出を行っている場合

 

92

脳血管疾患等リハビリテーション料(1)

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様式(エクセル)

脳血管疾患等リハビリテーション料(1)の届出を行っている場合

 

92 脳血管疾患等リハビリテーション料(2) 様式(PDF)
様式(エクセル)
脳血管疾患等リハビリテーション料(2)の届出を行っている場合  

92

脳血管疾患等リハビリテーション料(3)

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様式(エクセル

脳血管疾患等リハビリテーション料(3)の届出を行っている場合

 

93

運動器リハビリテーション料(1)

様式(PDF)
様式(エクセル)

運動器リハビリテーション料(1)の届出を行っている場合

 

93

運動器リハビリテーション料(2)

様式(PDF)
様式(エクセル)

運動器リハビリテーション料(2)の届出を行っている場合

 

93

運動器リハビリテーション料(3)

様式(PDF)
様式(エクセル)

運動器リハビリテーション料(3)の届出を行っている場合

 

94

呼吸器リハビリテーション料(1)

様式(PDF)
様式(エクセル)

呼吸器リハビリテーション料(1)の届出を行っている場合

 

94

呼吸器リハビリテーション料(2)

様式(PDF)
様式(エクセル)

呼吸器リハビリテーション料(2)の届出を行っている場合

 

95

障害児(者)リハビリテーション料

様式(PDF)
様式(エクセル)

障害児(者)リハビリテーション料の届出を行っている場合

 

96

がん患者リハビリテーション料

様式(PDF)
様式(エクセル)

がん患者リハビリテーション料の届出を行っている場合

 

97

リンパ浮腫複合的治療料

様式(PDF)
様式(エクセル)

リンパ浮腫複合的治療料の届出を行っている場合

 

98

経頭蓋磁気刺激療法

様式(PDF)
様式(エクセル)

経頭蓋磁気刺激療法の届出を行っている場合

 

99

通院・在宅精神療法の療養生活環境整備指導加算

様式(PDF)
様式(エクセル)

通院・在宅精神療法の療養生活環境整備指導加算の届出を行っている場合

 

100

依存症集団療法(ギャンブル依存症の場合)

様式(PDF)
様式(エクセル)

依存症集団療法(ギャンブル依存症の場合)の届出を行っている場合

 

101
精神科作業療法
 
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様式(エクセル)
精神科作業療法の届出を行っている場合  

102

精神科ショート・ケア(大規模なもの)

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様式(エクセル)

精神科ショート・ケア(大規模なもの)の届出を行っている場合

 

102

精神科ショート・ケア(小規模なもの)

様式(PDF)
様式(エクセル)

精神科ショート・ケア(小規模なもの)の届出を行っている場合

 

103

精神科デイ・ケア(大規模なもの)

様式(PDF)
様式(エクセル)

精神科デイ・ケア(大規模なもの)の届出を行っている場合

 

103
精神科デイ・ケア(小規模なもの)
 
様式(PDF)
様式(エクセル)
精神科デイ・ケア(小規模なもの)の届出を行っている場合  

104

精神科ナイト・ケア

様式(PDF)
様式(エクセル)

精神科ナイト・ケアを届け出ている場合

 

105

精神科デイ・ナイト・ケア

様式(PDF)
様式(エクセル)

精神科デイ・ナイト・ケアを届け出ている場合

 

106

医療保護入院等診療料

様式(PDF)
様式(エクセル)

医療保護入院等診療料の届出を行っている場合

 

107
静脈圧迫処置(慢性静脈不全に対するもの)
 
様式(PDF)
様式(エクセル)
静脈圧迫処置(慢性静脈不全に対するもの)の届出を行っている場合  
108
多血小板血漿処置
 
様式(PDF)
様式(エクセル)
多血小板血漿処置の届出を行っている場合  

109

人工腎臓(慢性維持透析を行った場合1)

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様式(エクセル)

人工腎臓(慢性維持透析を行った場合1)の届出を行っている場合

 

109

人工腎臓(慢性維持透析を行った場合2)

様式(PDF)
様式(エクセル)

人工腎臓(慢性維持透析を行った場合2)の届出を行っている場合

 

110

導入期加算2及び腎代替療法実績加算

様式(PDF)
様式(エクセル)

導入期加算2及び腎代替療法実績加算の届出を行っている場合

 

111

下肢末梢動脈疾患指導管理加算

様式(PDF)
様式(エクセル)

下肢末梢動脈疾患指導管理加算の届出を行っている場合

 

112

心不全に対する遠赤外線温熱療法

様式(PDF)
様式(エクセル)
心不全に対する遠赤外線温熱療法の届出を行っている場合  

113

輸血管理料1

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様式(エクセル)

輸血管理料1の届出を行っている場合

 

113

輸血管理料2

様式(PDF)
様式(エクセル)

輸血管理料2の届出を行っている場合

 

114

輸血適正使用加算

様式(PDF)
様式(エクセル)

輸血適正使用加算の届出を行っている場合

 

115

貯血式自己血輸血管理体制加算

様式(PDF)
様式(エクセル)

貯血式自己血輸血管理体制加算の届出を行っている場合

 

116
麻酔管理料(1)
 
様式(PDF)
様式(エクセル)

麻酔管理料(1)の届出を行っている場合
 

116

麻酔管理料(2)

様式(PDF)
様式(エクセル)

麻酔管理料(2)の届出を行っている場合

 

117

病理診断管理加算1

様式(PDF)
様式(エクセル)

病理診断管理加算1の届出を行っている場合

 

117

病理診断管理加算2

様式(PDF)
様式(エクセル)

病理診断管理加算2の届出を行っている場合

 

118

入院時食事療養(1)及び入院時生活療養(1)

様式(PDF)
様式(エクセル)

入院時食事療養(1)及び入院時生活療養(1)の届出を行っている場合

 



提出先・お問い合わせ先

茨城事務所 栃木事務所 群馬事務所 千葉事務所 指導監査課(埼玉県を管轄)
東京事務所 神奈川事務所 新潟事務所 山梨事務所 長野事務所

届出が不要となっている施設基準

夜間・早朝等加算 明細書発行体制等加算 臨床研修病院入院診療加算 妊産婦緊急搬送入院加算
遠隔連携指導料 重症皮膚潰瘍管理加算 強度行動障害入院医療管理加算 がん拠点病院加算
高度難聴指導管理料 診療情報提供料(3) 小児抗菌薬適正使用支援加算 夜間休日救急搬送医学管理料
がん治療連携管理料 認知症専門診断管理料 経皮的冠動脈ステント留置術  
医科点数表第2章第10部手術の通則の5及び6(歯科点数表第2章第9部手術の通則4を含む)に掲げる手術 在宅時医学総合管理料及び施設入居時等医学総合管理料の注8に規定する基準

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