様式５の８

入院栄養管理体制加算の施設基準に係る届出書添付書類

１　区分番号「Ａ２４６」入退院支援加算の「注７」に掲げる入院時支援加算の届出状況
※該当するものに「✓」を記入すること。

□　有　・　□　無

２　管理栄養士の配置状況
専従の常勤管理栄養士	病　棟　名	氏　　　　名	

			

［記載上の注意］
　届出に当たっては、担当する病棟の名称、専従の管理栄養士の氏名を記入する。