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更新日:2014年5月15日

基本診療料の届出様式(施設基準毎に必要な様式を掲載したもの)

  • 施設基準等の届出については「郵送」でお願いします。
  • 締切日直前に届出が集中することが予想されますので、できる限り早期にご提出いただくようお願いします。
  • FAXでの届出書及び添付書類の提出は認められません。
  • 添付資料については、特に求めがない場合、通知や届出様式で定めているもののみの添付でかまいません。
  • 様式の名称をクリックすると、届出様式のファイルが開きますので、必要な様式をダウンロードしてご活用ください。なお、作成にあたっては、通知等をご参照ください。

★チェックリスト★

□ 「届出書」を添付していますか。
※「届出書」・・・基本診療料:別添7(4枚組)、特掲診療料:別添2(7枚組)

「届出書」は、届出を行う施設基準ごとに添付が必要です。

□ 「届出書」及び「添付書類」に記載漏れはありませんか。

□ 「届出書」に開設者印を押印していますか。

□ 施設基準通知等に記載されている必要な「添付書類」が添付されていますか。

□ 「届出書」及び「添付書類」を正副2通セットしていますか。

 
通知
  • 基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて(保医発0305第2号平成24年3月5日)
    本文 別添 様式
届出先 各府県事務所・指導監査課の所在地・連絡先

(※)平成24年度改定届出関連情報

  • 新たに施設基準が設けられたもの・・・「新」
  • 24年度改定に伴い届出直しが必要なもの・・・「届出直し」
整理番号 届出に係る施設基準等名称 様式 参考通知箇所 受理番号 平成24年度改定届出
関連情報
備考
別添No. 項番号 新規 届出直し
1-1 夜間・早朝等加算
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式1
別添1 第1 夜朝      
1-2 時間外対応加算1
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式2
別添1 第2 時間外1    
時間外対応加算2
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式2
別添1 第2 時間外2      
時間外対応加算3
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式2
別添1 第2 時間外3    
1-3 明細書発行体制等加算
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式2の2
別添1 第2の2 明細      
1-4 地域歯科診療支援病院歯科初診料
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式3
別添1 第3 病初診      
1-5 歯科外来診療環境体制加算
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式4
別添1 第4 外来環      
1-6 歯科診療特別対応連携加算
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式4の2
別添1 第4の2 歯特連      
1-7 一般病棟入院基本料
  • 別添7
  • 別添7(続紙) 
  • 様式5
  • 様式5の2
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式8
  • 様式9
  • 様式9の2
  • 様式10
  • 様式10の2
  • 様式10の3
  • 様式10の4
  • 様式10の5
  • 様式10の6
  • 様式11
別添2   一般入院
(※1)
届出直し
(※2)
(※1)
・ 注6に掲げる看護必要度加算1(10対1入院基本料に限る。)
・ 注6に掲げる看護必要度加算2(10対1入院基本料に限る。)
・ 注7に掲げる一般病棟看護必要度評価加算(13対1入院基本料に限る。)
・ 注13に掲げる療養病棟入院基本料1(13対1入院基本料又は15対1入院基本料に限る。)(平成24年10月1日以降に限る。)

(※2)
・ 7対1入院基本料
・ 7対1入院基本料(経過措置)
・ 平成24年3月31日において、現に一般病棟看護必要度加算の届出を行っている保険医療機関以外であって平成24年7月1日以降、10対1入院基本料を引き続き算定する場合。


※栄養管理体制の基準を満たせなくなった場合には、様式5の3と様式6の届出が必要になります。
1-8 療養病棟入院基本料
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式5
  • 様式5の2
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式8
  • 様式9
  • 様式9の2
  • 様式10
  • 様式10の2
  • 様式10の3
  • 様式10の4
  • 様式10の5
  • 様式10の6
  • 様式11
別添2   療養入院     ※栄養管理体制の基準を満たせなくなった場合には、様式5の3と様式6の届出が必要になります。
1-9 結核病棟入院基本料
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式5
  • 様式5の2
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式8
  • 様式9
  • 様式9の2
  • 様式10
  • 様式10の2
  • 様式10の3
  • 様式10の4
  • 様式10の5
  • 様式10の6
  • 様式11
別添2   結核入院     ※栄養管理体制の基準を満たせなくなった場合には、様式5の3と様式6の届出が必要になります。
1-10 精神病棟入院基本料
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式5
  • 様式5の2
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式8
  • 様式9
  • 様式9の2
  • 様式10
  • 様式10の2
  • 様式10の3
  • 様式10の4
  • 様式10の5
  • 様式10の6
  • 様式11
別添2   精神入院     ※栄養管理体制の基準を満たせなくなった場合には、様式5の3と様式6の届出が必要になります。
1-11 特定機能病院入院基本料
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式5
  • 様式5の2
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式8
  • 様式9
  • 様式9の2
  • 様式10
  • 様式10の2
  • 様式10の3
  • 様式10の4
  • 様式10の5
  • 様式10の6
  • 様式11
別添2   特定入院
(※1)
届出直し
(※2)
(※1)
・ 注5に掲げる看護必要度加算1(一般病棟の10対1入院基本料に限る。)
・ 注5に掲げる看護必要度加算2(一般病棟の10対1入院基本料に限る。)

(※2)
・ 7対1入院基本料(一般病棟に限る。)
・ 7対1入院基本料(経過措置(一般病棟に限る。)
・ 平成24年3月31日において、現に一般病棟看護必要度加算の届出を行っている保険医療機関以外であって平成24年7月1日以降、10対1入院基本料を引き続き算定する場合。(一般病棟に限る。)


※栄養管理体制の基準を満たせなくなった場合には、様式5の3と様式6の届出が必要になります。
1-12 専門病院入院基本料
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式5
  • 様式5の2
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式8
  • 様式9
  • 様式9の2
  • 様式10
  • 様式10の2
  • 様式10の3
  • 様式10の4
  • 様式10の5
  • 様式10の6
  • 様式11
別添2   専門入院
(※1)
届出直し
(※2)
(※1)
・ 注3に掲げる看護必要度加算1(10対1入院基本料に限る。)
・ 注3に掲げる看護必要度加算2(10対1入院基本料に限る。)
・ 注4に掲げる一般病棟看護必要度評価加算(13対1入院基本料に限る。)

(※2)
・ 7対1入院基本料
・ 7対1入院基本料(経過措置)
・ 平成24年3月31日において、現に一般病棟看護必要度加算の届出を行っている保険医療機関以外であって平成24年7月1日以降、10対1入院基本料を引き続き算定する場合。


※栄養管理体制の基準を満たせなくなった場合には、様式5の3と様式6の届出が必要になります。
1-13 障害者施設等入院基本料
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式5
  • 様式5の2
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式8
  • 様式9
  • 様式9の2
  • 様式10
  • 様式10の2
  • 様式10の3
  • 様式10の4
  • 様式10の5
  • 様式10の6
  • 様式11
  • 様式19
別添2   障害入院     ※栄養管理体制の基準を満たせなくなった場合には、様式5の3と様式6の届出が必要になります。
1-14 有床診療所入院基本料
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式5
  • 様式5の2
  • 様式12
  • 様式12の2
  • 様式12の3
  • 様式12の4
  • 様式12の5
  • 様式12の6
別添2   診入院
(※)
  (※)
・ 注7に掲げる看取り加算
・ 注9に掲げる有床診療所療養病床入院基本料
1-15 有床診療所療養病床入院基本料
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式5
  • 様式5の2
  • 様式12
  • 様式12の2
  • 様式12の3
  • 様式12の4
  • 様式12の5
  • 様式12の6
別添2   診療養入院
(※)
  (※)
・ 注7に掲げる看取り加算
・ 注9に掲げる有床診療所入院基本料
1-16 総合入院体制加算
  • 別添7
  • 別添7(続紙) 
  • 様式13
  • 様式13の2
別添3 第1 総合加算      
1-17 臨床研修病院入院診療加算
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式14(医科)又は様式14の2(歯科)
別添3 第2 臨床研修     様式は、様式14(医科)又は様式14の2(歯科)
いずれか該当するものを届出。
1-18 救急医療管理加算
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式14の3
別添3 第2の2 救急加算      
1-19 超急性期脳卒中加算
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式15
別添3 第3 超急性期      
1-20 妊産婦緊急搬送入院加算
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式16
別添3 第3の2 妊産婦      
1-21 診療録管理体制加算
  • 別添7
  • 別添7(続紙) 
  • 様式17
別添3 第4 診療録      
1-22 医師事務作業補助体制加算
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式13の2
  • 様式18
  • 様式18の2
別添3 第4の2 事務補助
(※)
  (※)
・ 精神科救急入院料、精神科急性期治療病棟入院料又は精神科救急・合併症入院料を算定する保険医療機関に限る。
・ 30対1補助体制加算
・ 40対1補助体制加算
1-23 急性期看護補助体制加算
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式8
  • 様式9
  • 様式10
  • 様式10の3
  • 様式13の2
  • 様式13の3
  • 様式18の3
別添3 第4の3 急性看補
(※)
  (※)
・ 25対1急性期看護補助体制加算(看護補助者5割以上)
・ 25対1急性期看護補助体制加算(看護補助者5割未満)
・ 注2に掲げる夜間50対1急性期看護補助体制加算
・ 注2に掲げる夜間100対1急性期看護補助体制加算
・ 注3に掲げる看護職員夜間配置加算
1-24 特殊疾患入院施設管理加算
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式9
  • 様式19
  • 様式20
別添3 第5 特施      
1-25 看護補助加算
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式9
  • 様式10
  • 様式10の3
  • 様式13の3
別添3 第7 看補
(※)
  (※)
13対1入院基本料を算定する病棟に限る。
1-26 療養環境加算
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式22
別添3 第9      
1-27 重症者等療養環境特別加算
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式23
  • 様式23の2
別添3 第10      
1-28 療養病棟療養環境加算1
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式24
  • 様式24の2
別添3 第11 療養1      
1-29 療養病棟療養環境加算2
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式24
  • 様式24の2
別添3 第11 療養2      
1-30 療養病棟療養環境改善加算1
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式24
  • 様式24の2
  • 様式24の3
別添3 第11の2 療養改1    
1-31 療養病棟療養環境改善加算2
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式24
  • 様式24の2
  • 様式24の3
別添3 第11の2 療養改2    
1-32 診療所療養病床療養環境加算
  • 別添7
  • 別添7(続紙) 
  • 様式25
別添3 第12 診療養      
1-33 診療所療養病床療養環境改善加算
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式25
  • 様式25の2
別添3 第12の2 診療養改    
1-34 無菌治療室管理加算1
  • 別添7
  • 別添7(続紙) 
  • 様式26の2
別添3 第12の3 無菌1    
無菌治療室管理加算2
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式26の2
別添3 第12の3 無菌2    
1-35 重症皮膚潰瘍管理加算
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式26
別添3 第13 重皮潰      
1-36 緩和ケア診療加算
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式20
  • 様式27
別添3 第14 緩診
(※)
  (※)
緩和ケア診療加算の注2(別に厚生労働大臣が定める地域の保険医療機関の場合)
1-37 有床診療所緩和ケア診療加算
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式20
  • 様式27の2
別添3 第14の2 診緩診    
1-38 精神科応急入院施設管理加算
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式9
  • 様式20
  • 様式28
別添3 第15 精応      
1-39 精神病棟入院時医学管理加算
  • 別添7
  • 別添7(続紙) 
  • 様式29
別添3 第16 精入学      
1-40 精神科地域移行実施加算
  • 別添7
  • 別添7(続紙) 
  • 様式30
別添3 第16の2 精移行      
1-41 精神科身体合併症管理加算
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式31
別添3 第16の3 精合併加算      
1-42 精神科リエゾンチーム加算
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式13の2
  • 様式20
  • 様式32
別添3 第17 精リエ    
1-43 強度行動障害入院医療管理加算
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式32の2
別添3 第17の2 強度行動      
1-44 重度アルコール依存症入院医療管理加算
  • 別添7
  • 別添7(続紙) 
  • 様式32の3
別添3 第17の3 重アル      
1-45 摂食障害入院医療管理加算
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式32の4
別添3 第17の4 摂食障害      
1-46 がん診療連携拠点病院加算
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式33
別添3 第18 がん拠点      
1-47 栄養サポートチーム加算
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式13の2
  • 様式34
別添3 第19 栄養チ
(※)
  (※)
栄養サポートチーム加算の注2(別に厚生労働大臣が定める地域の保険医療機関の場合)
1-48 医療安全対策加算
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式35
別添3 第20 医療安全      
1-49 感染防止対策加算1
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式35の2
  • 様式35の3
別添3 第21 感染防止1
(※)
  (※)
感染防止対策加算1
注2に掲げる感染防止対策地域連携加算
感染防止対策加算2
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式35の2
  • 様式35の3
別添3 第21 感染防止2    
1-50 患者サポート体制充実加算
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式36
別添3 第21の2 患サポ    
1-51 褥瘡ハイリスク患者ケア加算
  • 別添7
  • 別添7(続紙) 
  • 様式37
別添3 第22 褥瘡ケア      
1-52 ハイリスク妊娠管理加算
  • 別添7
  • 別添7(続紙) 
  • 様式38
別添3 第22の2 ハイ妊娠      
1-53 ハイリスク分娩管理加算
  • 別添7
  • 別添7(続紙) 
  • 様式13の2
  • 様式20
  • 様式38
別添3 第23 ハイ分娩      
1-54 退院調整加算
  • 別添7
  • 別添7(続紙) 
  • 様式39
別添3 第24 退院   届出直し
(※)
(※)
慢性期病棟等退院調整加算2、急性期病棟等退院調整加算2を算定していた場合に限る。
1-55 新生児特定集中治療室退院調整加算
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式39
別添3 第24の2 新生児退院   届出直し  
1-56 救急搬送患者地域連携紹介加算
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式39の2
別添3 第24の3 救急紹介      
1-57 救急搬送患者地域連携受入加算
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式39の2
別添3 第24の4 救急受入      
1-58 精神科救急搬送患者地域連携紹介加算
  • 別添7
  • 別添7(続紙) 
  • 様式39の3
別添3 第24の5 精救急紹介    
1-59 精神科救急搬送患者地域連携受入加算
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式39の3
別添3 第24の6 精救急受入    
1-60 総合評価加算
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式40
別添3 第25 総合評価      
1-61 呼吸ケアチーム加算
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式13の2
  • 様式40の2
別添3 第26 呼吸チ      
1-62 後発医薬品使用体制加算1
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式40の3
別添3 第26の2 後発使1   届出直し  
後発医薬品使用体制加算2
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式40の3
別添3 第26の2 後発使2      
1-63 病棟薬剤業務実施加算
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式13の2
  • 様式20
  • 様式40の4
別添3 第26の3 病棟薬    
1-64 データ提出加算
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
[新たにデータ提出を開始する場合]
  • 様式40の5
  • 様式40の6
[当該施設基準の届出を行う場合]
  • 様式40の7
[当該施設基準の辞退を行う場合]
  • 様式40の8
別添3 第26の4 データ提    
1-65 地域歯科診療支援病院入院加算
  • 別添7
  • 別添7(続紙) 
  • 様式41
別添3 第27 地歯入院      
1-66 救命救急入院料1
  • 別添7
  • 別添7(続紙) 
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式13の2
  • 様式20
  • 様式42
別添4 第1 救1   届出直し
(※)
(※)
平成25年4月1日以降、救命救急入院料1を引き続き算定する場合に限る。


※栄養管理体制の基準を満たせなくなった場合には、様式5の3と様式6の届出が必要になります。
救命救急入院料2
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式13の2
  • 様式20
  • 様式42
別添4 第1 救2     ※栄養管理体制の基準を満たせなくなった場合には、様式5の3と様式6の届出が必要になります。
救命救急入院料3
  • 別添7
  • 別添7(続紙) 
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式13の2
  • 様式20
  • 様式42
別添4 第1 救3   届出直し
(※)
(※)
平成25年4月1日以降、救命救急入院料3を引き続き算定する場合に限る。


※栄養管理体制の基準を満たせなくなった場合には、様式5の3と様式6の届出が必要になります。
救命救急入院料4
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式13の2
  • 様式20
  • 様式42
別添4 第1 救4     ※栄養管理体制の基準を満たせなくなった場合には、様式5の3と様式6の届出が必要になります。
1-67 特定集中治療室管理料1
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式20
  • 様式42
  • 様式43
別添4 第2 集1     ※栄養管理体制の基準を満たせなくなった場合には、様式5の3と様式6の届出が必要になります。
特定集中治療室管理料2
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式20
  • 様式42
  • 様式43
別添4 第2 集2     ※栄養管理体制の基準を満たせなくなった場合には、様式5の3と様式6の届出が必要になります。
1-68 ハイケアユニット入院医療管理料
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式20
  • 様式44
別添4 第3 ハイケア     ※栄養管理体制の基準を満たせなくなった場合には、様式5の3と様式6の届出が必要になります。
1-69 脳卒中ケアユニット入院医療管理料
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式20
  • 様式45
別添4 第4 脳卒中ケア     ※栄養管理体制の基準を満たせなくなった場合には、様式5の3と様式6の届出が必要になります。
1-70 小児特定集中治療室管理料
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式13の2
  • 様式20
  • 様式43
  • 様式43の2
  • 様式48
別添4 第4の2 小集   ※栄養管理体制の基準を満たせなくなった場合には、様式5の3と様式6の届出が必要になります。
1-71 新生児特定集中治療室管理料1
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式20
  • 様式42の2
別添4 第5 新1     ※栄養管理体制の基準を満たせなくなった場合には、様式5の3と様式6の届出が必要になります。
新生児特定集中治療室管理料2
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式20
  • 様式42の2
別添4 第5 新2     ※栄養管理体制の基準を満たせなくなった場合には、様式5の3と様式6の届出が必要になります。
1-72 総合周産期特定集中治療室管理料
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式13の2
  • 様式20
  • 様式42の2
別添4 第6   届出直し ※栄養管理体制の基準を満たせなくなった場合には、様式5の3と様式6の届出が必要になります。
1-73 新生児治療回復室入院医療管理料
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式20
  • 様式42の2
  • 様式45の2
別添4 第7 新回復     ※栄養管理体制の基準を満たせなくなった場合には、様式5の3と様式6の届出が必要になります。
1-74 一類感染症患者入院医療管理料
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式8
  • 様式9
  • 様式46
別添4 第8 一類     ※栄養管理体制の基準を満たせなくなった場合には、様式5の3と様式6の届出が必要になります。
1-75 特殊疾患入院医療管理料
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式9
  • 様式20
  • 様式47
別添4 第9 特入     ※栄養管理体制の基準を満たせなくなった場合には、様式5の3と様式6の届出が必要になります。
1-76 小児入院医療管理料1
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式9
  • 様式13の2
  • 様式48
  • 様式48の2
  • 様式48の3
別添4 第10 小入1     ※栄養管理体制の基準を満たせなくなった場合には、様式5の3と様式6の届出が必要になります。
1-77 小児入院医療管理料2
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式9
  • 様式13の2
  • 様式48
  • 様式48の2
  • 様式48の3
別添4 第10 小入2     ※栄養管理体制の基準を満たせなくなった場合には、様式5の3と様式6の届出が必要になります。
1-78 小児入院医療管理料3
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式9
  • 様式13の2
  • 様式48
  • 様式48の2
  • 様式48の3
別添4 第10 小入3     ※栄養管理体制の基準を満たせなくなった場合には、様式5の3と様式6の届出が必要になります。
1-79 小児入院医療管理料4
  • 別添7
  • 別添7(続紙) 
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式9
  • 様式13の2
  • 様式48
  • 様式48の2
  • 様式48の3
別添4 第10 小入4     ※栄養管理体制の基準を満たせなくなった場合には、様式5の3と様式6の届出が必要になります。
1-80 小児入院医療管理料5
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式9
  • 様式13の2
  • 様式48
  • 様式48の2
  • 様式48の3
別添4 第10 小入5     ※栄養管理体制の基準を満たせなくなった場合には、様式5の3と様式6の届出が必要になります。
1-81 回復期リハビリテーション病棟入院料1
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式8
  • 様式9
  • 様式20
  • 様式49
  • 様式49の2
  • 様式49の3
  • 様式49の4
  • 様式49の5
  • 様式49の6
別添4 第11 回1   ※栄養管理体制の基準を満たせなくなった場合には、様式5の3と様式6の届出が必要になります。
1-82 回復期リハビリテーション病棟入院料2
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式8
  • 様式9
  • 様式20
  • 様式49
  • 様式49の2
  • 様式49の3
  • 様式49の4
  • 様式49の5
  • 様式49の6
別添4 第11 回2   届出直し
(※)
(※)
重症患者回復病棟加算の届出を行っていない場合に限る。


※栄養管理体制の基準を満たせなくなった場合には、様式5の3と様式6の届出が必要になります。
1-83 回復期リハビリテーション病棟入院料3
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式8
  • 様式9
  • 様式20
  • 様式49
  • 様式49の2
  • 様式49の3
  • 様式49の4
  • 様式49の5
  • 様式49の6
別添4 第11 回3     ※栄養管理体制の基準を満たせなくなった場合には、様式5の3と様式6の届出が必要になります。
1-84 亜急性期入院医療管理料
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式9
  • 様式20
  • 様式50
  • 様式50の2
  • 様式50の3
別添4 第12
(※)
届出直し (※)
亜急性期入院医療管理料の注2(別に厚生労働大臣が定める地域の保険医療機関の場合)


※栄養管理体制の基準を満たせなくなった場合には、様式5の3と様式6の届出が必要になります。
1-85 特殊疾患病棟入院料1
  • 別添7
  • 別添7(続紙) 
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式9
  • 様式20
  • 様式24の2
  • 様式51
別添4 第13 特疾1     ※栄養管理体制の基準を満たせなくなった場合には、様式5の3と様式6の届出が必要になります。
1-86 特殊疾患病棟入院料2
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式9
  • 様式20
  • 様式24の2
  • 様式51
別添4 第13 特疾2     ※栄養管理体制の基準を満たせなくなった場合には、様式5の3と様式6の届出が必要になります。
1-87 緩和ケア病棟入院料
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式8
  • 様式9
  • 様式20
  • 様式52
別添4 第14     ※栄養管理体制の基準を満たせなくなった場合には、様式5の3と様式6の届出が必要になります。
1-88 精神科救急入院料
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式8
  • 様式9
  • 様式20
  • 様式53
  • 様式54
別添4 第15 精救     ※栄養管理体制の基準を満たせなくなった場合には、様式5の3と様式6の届出が必要になります。
1-89 精神科急性期治療病棟入院料1
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式9
  • 様式20
  • 様式53
別添4 第16 精急1     ※栄養管理体制の基準を満たせなくなった場合には、様式5の3と様式6の届出が必要になります。
1-90 精神科急性期治療病棟入院料2
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式9
  • 様式20
  • 様式53
別添4 第16 精急2     ※栄養管理体制の基準を満たせなくなった場合には、様式5の3と様式6の届出が必要になります。
1-91 精神科救急・合併症入院料
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式9
  • 様式20
  • 様式53
  • 様式55
別添4 第16の2 精合併     ※栄養管理体制の基準を満たせなくなった場合には、様式5の3と様式6の届出が必要になります。
1-92 児童・思春期精神科入院医療管理料
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式9
  • 様式57
別添4 第16の3 児春入   ※栄養管理体制の基準を満たせなくなった場合には、様式5の3と様式6の届出が必要になります。
1-93 精神療養病棟入院料
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式9
  • 様式20
  • 様式24の2
  • 様式55の2
別添4 第17 精療
(※)
  (※)
・ 注4に掲げる重症者加算1(平成25年3月31日以降に限る。)
・ 注5に掲げる退院調整加算


※栄養管理体制の基準を満たせなくなった場合には、様式5の3と様式6の届出が必要になります。
1-94 認知症治療病棟入院料1
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式9
  • 様式20
  • 様式56
別添4 第19 認知1
(※1)
届出直し
(※2)
(※1)
注3に掲げる認知症夜間対応加算

(※2)
注2に掲げる退院調整加算


※栄養管理体制の基準を満たせなくなった場合には、様式5の3と様式6の届出が必要になります。
1-95 認知症治療病棟入院料2
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式9
  • 様式20
  • 様式56
別添4 第19 認知2
(※1)
届出直し
(※2)
(※1)
注3に掲げる認知症夜間対応加算

(※2)
注2に掲げる退院調整加算


※栄養管理体制の基準を満たせなくなった場合には、様式5の3と様式6の届出が必要になります。
1-96 特定一般病棟入院料1
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式8
  • 様式9
  • 様式20
  • 様式50
  • 様式50の2
  • 様式50の3
  • 様式57の2
  • 様式57の3
別添4 第20 特般1
(※)
  (※)
・ 特定一般病棟入院料1
・ 注7に掲げる加算
・ 注12に掲げる療養病棟入院基本料


※栄養管理体制の基準を満たせなくなった場合には、様式5の3と様式6の届出が必要になります。
1-97 特定一般病棟入院料2
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式5
  • 様式6
  • 様式7
  • 様式8
  • 様式9
  • 様式20
  • 様式50
  • 様式50の2
  • 様式50の3
  • 様式57の2
  • 様式57の3
別添4 第20 特般2
(※)
  (※)
・ 特定一般病棟入院料2
・ 注7に掲げる加算
・ 注12に掲げる療養病棟入院基本料1


※栄養管理体制の基準を満たせなくなった場合には、様式5の3と様式6の届出が必要になります。
1-98 短期滞在手術基本料1
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式9
  • 様式58
別添5   短手1      
1-99 短期滞在手術基本料2
  • 別添7
  • 別添7(続紙)
  • 様式9
  • 様式58
別添5   短手2      

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