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,3],[159,2,159,3],[160,2,160,3],[149,2,149,3],[150,2,150,3],[151,2,151,3],[152,2,152,3],[153,2,153,3],[154,2,154,3],[143,2,143,3],[144,2,144,3],[145,2,145,3],[146,2,146,3],[147,2,147,3],[148,2,148,3],[137,2,137,3],[138,2,138,3],[139,2,139,3],[140,2,140,3],[141,2,141,3],[142,2,142,3],[131,2,131,3],[132,2,132,3],[133,2,133,3],[134,2,134,3],[135,2,135,3],[136,2,136,3],[125,2,125,3],[126,2,126,3],[127,2,127,3],[128,2,128,3],[129,2,129,3],[130,2,130,3],[119,2,119,3],[120,2,120,3],[121,2,121,3],[122,2,122,3],[123,2,123,3],[124,2,124,3],[113,2,113,3],[114,2,114,3],[115,2,115,3],[116,2,116,3],[117,2,117,3],[118,2,118,3],[107,2,107,3],[108,2,108,3],[109,2,109,3],[110,2,110,3],[111,2,111,3],[112,2,112,3],[101,2,101,3],[102,2,102,3],[103,2,103,3],[104,2,104,3],[105,2,105,3],[106,2,106,3],[95,2,95,3],[96,2,96,3],[97,2,97,3],[98,2,98,3],[99,2,99,3],[100,2,100,3],[89,2,89,3],[90,2,90,3],[91,2,91,3],[92,2,92,3],[94,2,94,3],[83,2,83,3],[84,2,84,3],[85,2,85,3],[86,2,86,3],[87,2,87,3],[88,2,88,3],[77,2,77,3],[78,2,78,3],[79,2,79,3],[80,2,80,3],[81,2,81,3],[82,2,82,3],[73,2,73,3],[74,2,74,3],[75,2,75,3],[76,2,76,3],[67,2,67,3],[68,2,68,3],[69,2,69,3],[70,2,70,3],[71,2,71,3],[72,2,72,3],[61,2,61,3],[62,2,62,3],[63,2,63,3],[64,2,64,3],[65,2,65,3],[66,2,66,3],[55,2,55,3],[56,2,56,3],[57,2,57,3],[58,2,58,3],[59,2,59,3],[60,2,60,3],[49,2,49,3],[50,2,50,3],[51,2,51,3],[52,2,52,3],[53,2,53,3],[54,2,54,3],[43,2,43,3],[44,2,44,3],[45,2,45,3],[46,2,46,3],[47,2,47,3],[48,2,48,3],[37,2,37,3],[38,2,38,3],[39,2,39,3],[40,2,40,3],[41,2,41,3],[42,2,42,3],[31,2,31,3],[32,2,32,3],[33,2,33,3],[34,2,34,3],[35,2,35,3],[36,2,36,3],[25,2,25,3],[26,2,26,3],[27,2,27,3],[28,2,28,3],[29,2,29,3],[30,2,30,3],[19,2,19,3],[20,2,20,3],[21,2,21,3],[22,2,22,3],[23,2,23,3],[24,2,24,3],[13,2,13,3],[14,2,14,3],[15,2,15,3],[16,2,16,3],[17,2,17,3],[7,2,7,3],[8,2,8,3],[9,2,9,3],[10,2,10,3],[11,2,11,3],[12,2,12,3],[1,2,1,3],[2,2,2,3],[3,2,3,3],[4,2,4,3],[5,2,5,3],[6,2,6,3],[544,2,544,3],[546,2,546,3],[547,2,547,3],[548,2,548,3],[549,2,549,3],[550,2,550,3],[520,2,520,3],[521,2,521,3],[522,2,522,3],[523,2,523,3],[524,2,524,3],[525,2,525,3],[526,2,526,3],[527,2,527,3],[528,2,528,3],[545,2,545,3],[538,2,538,3],[539,2,539,3],[540,2,540,3],[541,2,541,3],[542,2,542,3],[543,2,543,3],[532,2,532,3],[533,2,533,3],[560,2,560,3],[561,2,561,3],[563,2,563,3],[564,2,564,3],[565,2,565,3],[562,2,562,3],[566,2,566,3],[479,2,479,3],[477,2,477,3],[480,2,480,3],[478,2,478,3],[481,2,481,3],[551,2,551,3],[552,2,552,3],[553,2,553,3],[554,2,554,3],[555,2,555,3],[556,2,556,3],[557,2,557,3],[558,2,558,3],[559,2,559,3],[529,2,529,3],[530,2,530,3],[531,2,531,3]]}
[null,"　施設基準等の届出に係る添付書類一覧（特掲診療料）"]
[null,"整理\n番号","施設基準等名称",null,"様式","添付書類"]
[null,"2-1","ウイルス疾患指導料",null,"・様式１\n・様式４",null,null,{"$f":"B3","v":"2-1"},{"$f":"C3&D3","v":"ウイルス疾患指導料"}]
[null,"2-2","外来栄養食事指導料の注２に規定する施設基準",null,"・様式１の２",null,null,{"$f":"B4","v":"2-2"},{"$f":"C4&D4","v":"外来栄養食事指導料の注２に規定する施設基準"}]
[null,"2-3","外来栄養食事指導料の注３に規定する施設基準",null,"・様式１の２",null,null,"2-3","外来栄養食事指導料の注３に規定する施設基準"]
[null,"2-4","心臓ペースメーカー指導管理料の注５ に規定する遠隔モニタリング加算",null,"・様式１の３",null,null,"2-4","心臓ペースメーカー指導管理料の注５ に規定する遠隔モニタリング加算"]
[null,"2-5","喘息治療管理料",null,"・様式３","・様式３について、「１」の専任の看護師又は准看護師が常時１名以上配置され、患者からの問い合わせ等に24時間対応できる体制が確認できる書類\n・様式３の「３」の（２）について、別の保険医療機関と常時連携体制をとっている場合、当該連携体制についての患者への説明文書の例\n・様式３の「３」の（３）について、別の保険医療機関との連携により緊急時の入院体制を確保している場合、緊急時の連絡・対応についての患者への説明文書の例",null,"2-5","喘息治療管理料"]
[null,"2-6","糖尿病合併症管理料",null,"・別添２の２",null,null,"2-6","糖尿病合併症管理料"]
[null,"2-7","がん性疼痛緩和指導管理料",null,"・別添２の２",null,null,"2-7","がん性疼痛緩和指導管理料"]
[null,"2-8","がん性疼痛緩和指導管理料の注２に規定する難治性がん性疼痛緩和指導管理加算",null,"・様式５",null,null,"2-8","がん性疼痛緩和指導管理料の注２に規定する難治性がん性疼痛緩和指導管理加算"]
[null,"2-9","がん患者指導管理料イ",null,"・様式５の３\r","・様式５の３の「１がん患者指導管理料イ」の「１」（医師）について、緩和ケアに係る研修を修了していることが確認できる書類（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）\n・様式５の３の「１がん患者指導管理料イ」の「２」（看護師）について、がん患者へのカウンセリング等に係る適切な研修を修了していることが確認できる書類（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）",null,"2-9","がん患者指導管理料イ"]
[null,"2-10","がん患者指導管理料ロ",null,"・様式５の３\r","・様式５の３の「２がん患者指導管理料ロ」の「１」（医師）について、緩和ケアに係る研修を修了していることが確認できる書類（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）\n・様式５の３の「２がん患者指導管理料ロ」の「２」（看護師）について、がん患者へのカウンセリング等に係る適切な研修を修了していることが確認できる書類（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）",null,"2-10","がん患者指導管理料ロ"]
[null,"2-11","がん患者指導管理料ハ",null,"・様式５の３","・様式５の３の「３がん患者指導管理料ハ」の「２」（薬剤師）について、40 時間以上のがんに係る適切な研修を修了していることが確認できる書類\n・様式５の３の「３がん患者指導管理料ハ」の「２」（薬剤師）について、がん患者に対する薬剤管理指導の実績を50症例（複数のがん種であることが望ましい）以上有することが確認できる文書",null,"2-11","がん患者指導管理料ハ"]
[null,"2-12","がん患者指導管理料ニ",null,"・様式５の３\r",null,null,"2-12","がん患者指導管理料ニ"]
[null,"2-13","外来緩和ケア管理料",null,"・様式５の４\r","・様式５の４の「１」のア（身体症状の緩和を担当する医師）について、悪性腫瘍患者又は後天性免疫不全症候群の患者を対象とした症状緩和治療を主たる業務とした３年以上の経験が確認できる書類\n・様式５の４の「１」のア（身体症状の緩和を担当する医師）について、緩和ケアに関する研修を修了していることが確認できる書類\n（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）\n・様式５の４の「１」のイ（精神症状の緩和を担当する医師）について、緩和ケアに関する研修を修了していることが確認できる書類（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）\n・様式５の４の「１」のウ（緩和ケアの経験を有する看護師）について、緩和ケア病棟等における研修を修了していることが確認できる書類（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）\n・様式５の４について、緩和ケアチームが当該医療機関において組織上明確な位置づけにあることが確認できる書類",null,"2-13","外来緩和ケア管理料"]
[null,"2-14","移植後患者指導管理料（臓器移植後）",null,"・様式５の５","・様式５の５の「１」の専任の常勤医師について、移植医療に係る症例数等の経験が確認できる書類\n・様式５の５の「２」の専任の常勤看護師について、移植医療に係る適切な研修を修了していることが確認できる書類（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）\n・様式５の５について、移植医療に特化した専門外来が設置されていることが確認できる、外来一覧表等（様式自由）\r\n・様式５の５の「６」について、当該保険医療機関又は衛生検査所が関係学会による抗HLA抗体検査の実施に関する指針を遵守し検査を実施していることが確認できるウェブページのコピー等（抗HLA抗体検査を他の保険医療機関又は衛生検査所に委託している場合に限る。）",null,"2-14","移植後患者指導管理料（臓器移植後）"]
[null,"2-15","移植後患者指導管理料（造血幹細胞移植後）",null,"・様式５の５","・様式５の５の「１」の専任の常勤医師について、移植医療に係る症例数等の経験が確認できる書類\n・様式５の５の「２」の専任の常勤看護師について、移植医療に係る適切な研修を修了していることが確認できる書類（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）\n・様式５の５について、移植医療に特化した専門外来が設置されていることが確認できる、外来一覧表等（様式自由）\r\n・様式５の５の「６」について、当該保険医療機関又は衛生検査所が関係学会による抗HLA抗体検査の実施に関する指針を遵守し検査を実施していることが確認できるウェブページのコピー等（抗HLA抗体検査を他の保険医療機関又は衛生検査所に委託している場合に限る。）",null,"2-15","移植後患者指導管理料（造血幹細胞移植後）"]
[null,"2-16","糖尿病透析予防指導管理料",null,"・様式５の６","・様式５の６の「２」の看護師で研修を受講している者について、糖尿病患者の指導に係る研修を修了していることが確認できる書類（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）",null,"2-16","糖尿病透析予防指導管理料"]
[null,"（2-16）",null,"告示注４（高度腎機能障害患者指導加算）","・様式５の８",null,null,"（2-16）","告示注４（高度腎機能障害患者指導加算）"]
[null,"2-17","小児運動器疾患指導管理料",null,"・様式５の８の２","・様式５の８の２の「１」について、小児の運動器疾患に係る適切な研修の修了証の写し（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）",null,"2-17","小児運動器疾患指導管理料"]
[null,"2-18","乳腺炎重症化予防ケア・指導料",null,"・別添２の２",null,null,"2-18","乳腺炎重症化予防ケア・指導料"]
[null,"2-19","婦人科特定疾患治療管理料",null,"・様式５の10","・様式５の10について、器質性月経困難症の治療に係る適切な研修を修了していることがわかる書類（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）",null,"2-19","婦人科特定疾患治療管理料"]
[null,"2-20","腎代替療法指導管理料",null,"・様式２の２","・様式２の２の「５」及び「６」については、医師及び看護師の経験が確認できる文書\n・様式２の２の「７」については、腎代替療法に係る研修の修了証（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）",null,"2-20","腎代替療法指導管理料"]
[null,"2-21","一般不妊治療管理料",null,"・様式５の11","・様式５の11について、「３」の生殖補助医療管理料に係る届出において「無」にチェックがついた場合は、他の保険医療機関との連携に係る契約が締結されていることを証する文書の写し",null,"2-21","一般不妊治療管理料"]
[null,"2-22","生殖補助医療管理料１",null,"・様式５の12","・様式５の12について、「８」の自院における時間外・夜間救急体制において「無」にチェックがついた場合は、他の保険医療機関との連携に係る契約が締結されていることを証する文書の写し\n・様式５の12について、 「10」の精巣内精子採取術に係る届出を行っている他の医療機関との連携において「有」にチェックがついた場合は、連携に係る契約が締結されていることを証する文書の写し",null,"2-22","生殖補助医療管理料１"]
[null,"2-23","生殖補助医療管理料２",null,"・様式５の12","・様式５の12について、「８」の自院における時間外・夜間救急体制において「無」にチェックがついた場合は、他の保険医療機関との連携に係る契約が締結されていることを証する文書の写し\n・様式５の12について、 「10」の精巣内精子採取術に係る届出を行っている他の医療機関との連携において「有」にチェックがついた場合は、連携に係る契約が締結されていることを証する文書の写し",null,"2-23","生殖補助医療管理料２"]
[null,"2-24","二次性骨折予防継続管理料１",null,"・様式５の13","・様式５の13の「６」について、研修会の目的、参加した職員名、及び開催日時等を記載した概要（新たに届出を行う保険医療機関で研修の開催実績がない場合は、当該届出を行う日から起算して１年以内に研修会等を開催する予定があることがわかる書類）",null,"2-24","二次性骨折予防継続管理料１"]
[null,"2-25","二次性骨折予防継続管理料２",null,"・様式５の13","・様式５の13の「６」について、研修会の目的、参加した職員名、及び開催日時等を記載した概要（新たに届出を行う保険医療機関で研修の開催実績がない場合は、当該届出を行う日から起算して１年以内に研修会等を開催する予定があることがわかる書類）",null,"2-25","二次性骨折予防継続管理料２"]
[null,"2-26","二次性骨折予防継続管理料３",null,"・様式５の13","・様式５の13の「６」について、研修会の目的、参加した職員名、及び開催日時等を記載した概要（新たに届出を行う保険医療機関で研修の開催実績がない場合は、当該届出を行う日から起算して１年以内に研修会等を開催する予定があることがわかる書類）",null,"2-26","二次性骨折予防継続管理料３"]
[null,"2-27","下肢創傷処置管理料",null,"・様式５の14","・様式５の14について、研修の修了証の写し　（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）",null,"2-27","下肢創傷処置管理料"]
[null,"2-28","慢性腎臓病透析予防指導管理料",null,"・様式13の９",null,null,"2-28","慢性腎臓病透析予防指導管理料"]
[null,"2-29","地域連携小児夜間・休日診療料１",null,"・様式７","・様式７について、届出時において地域に周知されている夜間、休日又は深夜であって小児の救急医療の確保のために当該保険医療機関があらかじめ定めた時間が確認できる書類\n・様式７について、開放利用に関わる地域の医師会等との契約及び当該医療機関の運営規程等が確認できる書類",null,"2-29","地域連携小児夜間・休日診療料１"]
[null,"2-30","地域連携小児夜間・休日診療料２",null,"・様式７","・様式７について、小児を24 時間診療することができる体制の概要が確認できる書類\n・様式７について、届出時において地域に周知されている夜間、休日又は深夜であって小児の救急医療の確保のために当該保険医療機関があらかじめ定めた時間が確認できる書類（小児の救急医療の確保のために当該保険医療機関が６歳未満の小児を24 時間診療することが確認できる書類を含む）\n・様式７について、開放利用に関わる地域の医師会等との契約及び当該医療機関の運営規程等が確認できる書類",null,"2-30","地域連携小児夜間・休日診療料２"]
[null,"2-31","地域連携夜間・休日診療料",null,"・様式７の２","・様式７の２について、届出時において地域に周知されている夜間、休日又は深夜であって救急医療の確保のために当該保険医療機関があらかじめ定めた時間が確認できる書類\n・様式７の２について、開放利用に関わる地域の医師会等との契約及び当該医療機関の運営規程等が確認できる書類",null,"2-31","地域連携夜間・休日診療料"]
[null,"2-32","院内トリアージ実施料",null,"・様式７の３\r","・様式７の３について、トリアージの実施基準（作成日を明示すること）\r",null,"2-32","院内トリアージ実施料"]
[null,"2-33","夜間休日救急搬送医学管理料の注３に規定する救急搬送看護体制加算",null,"・様式７の３",null,null,"2-33","夜間休日救急搬送医学管理料の注３に規定する救急搬送看護体制加算"]
[null,"2-34","外来放射線照射診療料",null,"・様式７の６\r",null,null,"2-34","外来放射線照射診療料"]
[null,"2-35","地域包括診療料",null,"・様式７の７","・様式７の７の「②」 の医師について、慢性疾患の指導に係る適切な研修を受講した修了証の写し\r（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）\n・様式７の７の「⑥-２」 について、確認できる書類\n・様式７の７の「⑦」「⑦-２」 について、確認できる書類",null,"2-35","地域包括診療料"]
[null,"2-36","小児かかりつけ診療料１",null,"・様式７の８","・様式７の８の「４」について、確認できる資料の写し\n・様式７の８の「５」について、確認できる資料の写し",null,"2-36","小児かかりつけ診療料１"]
[null,"2-37","小児かかりつけ診療料２",null,"・様式７の８","・様式７の８の「４」について、確認できる資料の写し\n・様式７の８の「５」について、確認できる資料の写し",null,"2-37","小児かかりつけ診療料２"]
[null,"2-38","外来腫瘍化学療法診療料１",null,"・様式39","・様式39について、当該治療室の平面図\n・様式39について、実施される化学療法のレジメン（治療内容）の妥当性を評価し、承認する委員会の目的、構成員、及び開催回数等を記載した概要が確認できる書類",null,"2-38","外来腫瘍化学療法診療料１"]
[null,"2-39","外来腫瘍化学療法診療料２",null,"・様式39","・様式39について、当該治療室の平面図",null,"2-39","外来腫瘍化学療法診療料２"]
[null,"2-40","外来腫瘍化学療法診療料３",null,"・様式39","・様式39について、当該治療室の平面図",null,"2-40","外来腫瘍化学療法診療料３"]
[null,"2-41","外来腫瘍化学療法診療料の注８に規定する連携充実加算",null,"・様式39の2","・様式39の２の「③」のアについて、確認できるウェブページのコピー等\n・様式39の２について、実施される化学療法のレジメン（治療内容）の妥当性を評価し、承認する委員会の構成員を記載した文書",null,"2-41","外来腫瘍化学療法診療料の注８に規定する連携充実加算"]
[null,"2-42","外来腫瘍化学療法診療料の注９に規定するがん薬物療法体制充実加算",null,"・様式39の3","・様式39の３の「③」について、その体制の概要が確認できる書類\n・様式39の３の「④」の薬剤師について、、40 時間以上のがんに係る適切な研修を修了していることが確認できる書類\n・様式39の３の「④」の薬剤師について、がん患者に対する薬剤管理指導の実績を50症例（複数のがん種であることが望ましい）以上有することが確認できる文書",null,"2-42","外来腫瘍化学療法診療料の注９に規定するがん薬物療法体制充実加算"]
[null,"2-43","外来データ提出加算",null,"・様式７の10\n・様式７の11\n・様式７の12","・様式７の10について、様式７の12 の届出を行った保険医療機関が再度本届出を行う場合は、本届出書にデータを継続的かつ適切に提出するために必要な体制が整備されたことを示す書面",null,"2-43","外来データ提出加算"]
[null,"2-44","ニコチン依存症管理料",null,"・様式８\r\n・様式４\r",null,null,"2-44","ニコチン依存症管理料"]
[null,"2-45","療養・就労両立支援指導料の注３に規定する相談支援加算",null,"・様式８の３","・様式８の３について、専任の看護師、社会福祉士、精神保健福祉士又は公認心理師が、国又は医療関係団体等が実施する研修であって、厚生労働省の定める両立支援コーディネーター養成のための研修カリキュラムに即した研修を修了していることが確認できる書類（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）",null,"2-45","療養・就労両立支援指導料の注３に規定する相談支援加算"]
[null,"2-46","開放型病院共同指導料",null,"・様式９\r\n・様式10",null,null,"2-46","開放型病院共同指導料"]
[null,"2-47","別添1の｢第9｣の1の(1)に規定する在宅療養支援診療所",null,"・様式11\n・様式11の３","・様式11について、24時間の直接連絡を受ける体制、24時間往診が可能な体制及び24時間訪問看護が可能な体制について、患家に対して交付する文書（往診担当医と訪問看護の担当者の氏名、担当日及び緊急時の注意事項等を明示したもの）",null,"2-47","別添1の｢第9｣の1の(1)に規定する在宅療養支援診療所"]
[null,"2-48","別添1の｢第9｣の1の(2)に規定する在宅療養支援診療所",null,"・様式11\n・様式11の３\n・様式11の４","・様式11について、24時間の直接連絡を受ける体制、24時間往診が可能な体制及び24時間訪問看護が可能な体制について、患家に対して交付する文書（往診担当医と訪問看護の担当者の氏名、担当日及び緊急時の注意事項等を明示したもの）",null,"2-48","別添1の｢第9｣の1の(2)に規定する在宅療養支援診療所"]
[null,"2-49","別添1の｢第9｣の1の(3)に規定する在宅療養支援診療所",null,"・様式11","・様式11について、24時間の直接連絡を受ける体制、24時間往診が可能な体制及び24時間訪問看護が可能な体制について、患家に対して交付する文書（往診担当医と訪問看護の担当者の氏名、担当日及び緊急時の注意事項等を明示したもの）",null,"2-49","別添1の｢第9｣の1の(3)に規定する在宅療養支援診療所"]
[null,"2-50","別添1の｢第9｣の2の(3)に規定する在宅緩和ケア充実診療所・病院加算",null,"・様式11\n・様式11の３","・様式11について、24時間の直接連絡を受ける体制、24時間往診が可能な体制及び24時間訪問看護が可能な体制について、患家に対して交付する文書（往診担当医と訪問看護の担当者の氏名、担当日及び緊急時の注意事項等を明示したもの）\r\n\r・様式11の「９」の（２）に係る医師について、緩和ケアに係る研修を修了していることが確認できる書類（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）",null,"2-50","別添1の｢第9｣の2の(3)に規定する在宅緩和ケア充実診療所・病院加算"]
[null,"2-51","別添1の｢第9｣の2の(4)に規定する在宅療養実績加算１",null,"・様式11\n・様式11の５","・様式11について、24時間の直接連絡を受ける体制、24時間往診が可能な体制及び24時間訪問看護が可能な体制について、患家に対して交付する文書（往診担当医と訪問看護の担当者の氏名、担当日及び緊急時の注意事項等を明示したもの）",null,"2-51","別添1の｢第9｣の2の(4)に規定する在宅療養実績加算１"]
[null,"2-52","別添1の｢第9｣の2の(5)に規定する在宅療養実績加算2",null,"・様式11\n・様式11の５","・様式11について、24時間の直接連絡を受ける体制、24時間往診が可能な体制及び24時間訪問看護が可能な体制について、患家に対して交付する文書（往診担当医と訪問看護の担当者の氏名、担当日及び緊急時の注意事項等を明示したもの）\n・様式11の「９」の（２）に係る医師について、緩和ケアに係る研修を修了していることが確認できる書類（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）",null,"2-52","別添1の｢第9｣の2の(5)に規定する在宅療養実績加算2"]
[null,"2-53","ハイリスク妊産婦共同管理料(Ⅰ)",null,"・様式13","・様式13の「２」について、各都道府県により整備される周産期医療ネットワークを介して紹介又は紹介された患者について共同管理を行う場合には、そのネットワークの名称、設置主体、連絡先を記載し、周産期医療ネットワークの概要、運営会議への参加医療機関及び運営会議への参加団体に所属する保険医療機関が確認できる書類",null,"2-53","ハイリスク妊産婦共同管理料(Ⅰ)"]
[null,"2-54","がん治療連携計画策定料",null,"・様式13の２","・様式13の２について、計画策定病院においてあらかじめ作成され、連携保険医療機関と共有された地域連携診療計画\n　※　地域連携診療計画書の作成に当たっては、様式13の３を参考にすること。",null,"2-54","がん治療連携計画策定料"]
[null,"2-55","がん治療連携指導料",null,"・様式13の２","・様式13の２について、計画策定病院においてあらかじめ作成され、連携保険医療機関と共有された地域連携診療計画\n　※　地域連携診療計画書の作成に当たっては、様式13の３を参考にすること。",null,"2-55","がん治療連携指導料"]
[null,"2-56","外来排尿自立指導料",null,"・様式13の４","・様式13の４の「２」のア（医師）について、泌尿器科以外の医師の場合は、排尿ケアに係る適切な研修を修了したことが確認できる書類（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）\n・様式13の４の「２」のイ（専任の常勤看護師）について、常勤看護師の所定の研修を修了したことが確認できる書類（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）",null,"2-56","外来排尿自立指導料"]
[null,"2-57","ハイリスク妊産婦連携指導料１",null,"・別添２の２",null,null,"2-57","ハイリスク妊産婦連携指導料１"]
[null,"2-58","ハイリスク妊産婦連携指導料２",null,"・別添２の２",null,null,"2-58","ハイリスク妊産婦連携指導料２"]
[null,"2-59","肝炎インターフェロン治療計画料",null,"・様式13の６",null,null,"2-59","肝炎インターフェロン治療計画料"]
[null,"2-60","こころの連携指導料（Ⅰ）",null,"・様式13の７",null,null,"2-60","こころの連携指導料（Ⅰ）"]
[null,"2-61","こころの連携指導料（Ⅱ）",null,"・様式13の８",null,null,"2-61","こころの連携指導料（Ⅱ）"]
[null,"2-62","プログラム医療機器等指導管理料",null,"・様式８の４",null,null,"2-62","プログラム医療機器等指導管理料"]
[null,"2-63","薬剤管理指導料",null,"・様式14\n・様式４","・様式14について、調剤所及び医薬品情報管理室の平面図の写し\n※様式４により当該保険医療機関に勤務する全ての薬剤師を記載ください。なお、その場合には、調剤、医薬品情報管理、病棟薬剤業務（当該薬剤師が病棟専任の場合は、当該病棟名を含む。）、薬剤管理指導、又は在宅患者訪問薬剤管理指導のいずれに従事しているかを（兼務の場合はその旨を）備考欄に記載してください。",null,"2-63","薬剤管理指導料"]
[null,"2-64","地域連携診療計画加算",null,"・様式12","・様式12について、連携保険医療機関等において共有された地域連携診療計画\r\n　※　地域連携診療計画書の作成に当たっては、様式12の２を参考にすること。\r",null,"2-64","地域連携診療計画加算"]
[null,"2-65","検査・画像情報提供加算及び電子的診療情報評価料",null,"・様式14の２",null,null,{"$f":"B68","v":"2-65"},{"$f":"C68&D68","v":"検査・画像情報提供加算及び電子的診療情報評価料"}]
[null,"2-66","医療機器安全管理料１ ",null,"・様式15","・様式15の「１」の常勤の臨床工学技士について、当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類",null,"2-66","医療機器安全管理料１ "]
[null,"2-67","医療機器安全管理料２",null,"・様式15","・様式15の「５」の常勤医師について、当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類\n・様式15の「６」の担当者（放射線治療に関する医療機器の精度管理等を専ら担当する技術者）について、当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類",null,"2-67","医療機器安全管理料２"]
[null,"2-68","医療機器安全管理料（歯科）",null,"・様式15","・様式15の「５」の常勤医師について、当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類\n・様式15の「６」の担当者（放射線治療に関する医療機器の精度管理等を専ら担当する技術者）について、当該保険医療機関における勤務状況が確認できる書類",null,"2-68","医療機器安全管理料（歯科）"]
[null,"2-69","精神科退院時共同指導料１及び２",null,"・様式16",null,null,"2-69","精神科退院時共同指導料１及び２"]
[null,"2-70","歯科治療時医療管理料",null,"・様式17",null,null,"2-70","歯科治療時医療管理料"]
[null,"2-71","小児口腔機能管理料の注３に規定する口腔管理体制強化加算 ",null,"・様式17の２","・様式17の２の「７」について、歯科疾患（エナメル質初期う蝕管理、根面う蝕管理に関する内容を含む）及び口腔機能の継続管理並びに高齢者・小児の心身の特性及び緊急時対応等に関する研修、高齢者・小児の心身の特性及び緊急時対応等に関する適切な研修を全て修了していることが確認できる書類（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）\n・様式17の２の「11」の⑦（認知症対応力向上研修等、認知症に関する研修を受講）及び⑧（在宅医療・介護等に関する研修の受講）については、内容が確認できる研修会の修了証の写し（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）",null,"2-71","小児口腔機能管理料の注３に規定する口腔管理体制強化加算 "]
[null,"2-72","在宅療養支援歯科診療所１",null,"・様式18","・様式18の「３」の記載については、高齢者の心身の特性（認知症に関する内容を含む。）、高齢者の口腔機能の管理、緊急時の対応等に係る適切な研修の修了証の写し（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）",null,"2-72","在宅療養支援歯科診療所１"]
[null,"2-73","在宅療養支援歯科診療所２",null,"・様式18","・様式18の「３」の記載については、高齢者の心身の特性（認知症に関する内容を含む。）、高齢者の口腔機能の管理、緊急時の対応等に係る適切な研修の修了証の写し（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）",null,"2-73","在宅療養支援歯科診療所２"]
[null,"2-74","在宅療養支援歯科病院",null,"・様式18","・様式18の「３」の記載については、高齢者の心身の特性（認知症に関する内容を含む。）、高齢者の口腔機能の管理、緊急時の対応等に係る適切な研修の修了証の写し（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）",null,"2-74","在宅療養支援歯科病院"]
[null,"2-75","別添1の｢第14の2｣の1の(1)に規定する在宅療養支援病院",null,"・様式11の２\n・様式11の３","・様式11の２について、24時間の直接連絡を受ける体制、24時間往診が可能な体制及び24時間訪問看護が可能な体制について、患家に対して交付する文書（往診担当医と訪問看護の担当者の氏名、担当日等を明示したもの）",null,"2-75","別添1の｢第14の2｣の1の(1)に規定する在宅療養支援病院"]
[null,"2-76","別添1の｢第14の2｣の1の(2)に規定する在宅療養支援病院",null,"・様式11の２\n・様式11の３\n・様式11の４","・様式11の２について、24時間の直接連絡を受ける体制、24時間往診が可能な体制及び24時間訪問看護が可能な体制について、患家に対して交付する文書（往診担当医と訪問看護の担当者の氏名、担当日等を明示したもの）",null,"2-76","別添1の｢第14の2｣の1の(2)に規定する在宅療養支援病院"]
[null,"2-77","別添1の｢第14の2｣の1の(3)に規定する在宅療養支援病院",null,"・様式11の２","・様式11の２について、24時間の直接連絡を受ける体制、24時間往診が可能な体制及び24時間訪問看護が可能な体制について、患家に対して交付する文書（往診担当医と訪問看護の担当者の氏名、担当日等を明示したもの）",null,"2-77","別添1の｢第14の2｣の1の(3)に規定する在宅療養支援病院"]
[null,"2-78","別添1の｢第14の2｣の2の(2)に規定する在宅緩和ケア充実診療所・病院加算",null,"・様式11の２\n・様式11の３","・様式11の２について、24時間の直接連絡を受ける体制、24時間往診が可能な体制及び24時間訪問看護が可能な体制について、患家に対して交付する文書（往診担当医と訪問看護の担当者の氏名、担当日等を明示したもの）\n・様式11の２の「10」の（２）に係る医師について、緩和ケアに係る研修を修了していることが確認できる書類（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）",null,"2-78","別添1の｢第14の2｣の2の(2)に規定する在宅緩和ケア充実診療所・病院加算"]
[null,"2-79","別添1の｢第14の2｣の2の(3)に規定する在宅療養実績加算1",null,"・様式11の２\n・様式11の５","・様式11の２について、24時間の直接連絡を受ける体制、24時間往診が可能な体制及び24時間訪問看護が可能な体制について、患家に対して交付する文書（往診担当医と訪問看護の担当者の氏名、担当日等を明示したもの）",null,"2-79","別添1の｢第14の2｣の2の(3)に規定する在宅療養実績加算1"]
[null,"2-80","別添1の｢第14の2｣の2の(4)に規定する在宅療養実績加算2",null,"・様式11の２\n・様式11の５","・様式11の２について、24時間の直接連絡を受ける体制、24時間往診が可能な体制及び24時間訪問看護が可能な体制について、患家に対して交付する文書（往診担当医と訪問看護の担当者の氏名、担当日等を明示したもの）\n・様式11の２の「10」の（２）に係る医師について、緩和ケアに係る研修を修了していることが確認できる書類（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）",null,"2-80","別添1の｢第14の2｣の2の(4)に規定する在宅療養実績加算2"]
[null,"2-81","在宅患者歯科治療時医療管理料",null,"・様式17",null,null,"2-81","在宅患者歯科治療時医療管理料"]
[null,"2-82","往診料の注10に規定する介護保険施設等連携往診加算 ",null,"・様式18の３","・様式18の３の「２」について、24時間の直接連絡を受ける体制について、連携介護保険施設等に交付する文書（担当者の氏名、連絡先電話番号等、緊急時の注意事項等を明示したもの）\n・様式18の３の「３」について、24時間往診が可能な体制について、連携介護保険施設等に交付する文書（往診担当医の氏名、担当日等を明示したもの）",null,"2-82","往診料の注10に規定する介護保険施設等連携往診加算 "]
[null,"2-83","在宅患者訪問診療料（Ⅰ）の注 13（在宅患者訪問診療料（Ⅱ）の注6の規定により準用する場合を含む。）、在宅がん医療総合診療料の注8及び歯科訪問診療料の注 20 に規定する在宅医療ＤＸ情報活用加算",null,"・様式11の６",null,null,"2-83","在宅患者訪問診療料（Ⅰ）の注 13（在宅患者訪問診療料（Ⅱ）の注6の規定により準用する場合を含む。）、在宅がん医療総合診療料の注8及び歯科訪問診療料の注 20 に規定する在宅医療ＤＸ情報活用加算"]
[null,"2-84","在宅時医学総合管理料及び施設入居時等医学総合管理料",null,"・様式19","・様式19について、緊急時の連絡・対応方法についての患者等への説明文書の例\n※様式19の「２」の（１）に「○」をつけた場合には、併せて様式11の提出が必要であること。",null,"2-84","在宅時医学総合管理料及び施設入居時等医学総合管理料"]
[null,"2-85","在宅データ提出加算",null,"・様式７の10\n・様式７の11\n・様式７の12","・様式７の10について、様式７の12 の届出を行った保険医療機関が再度本届出を行う場合は、本届出書にデータを継続的かつ適切に提出するために必要な体制が整備されたことを示す書面",null,"2-85","在宅データ提出加算"]
[null,"2-86","在宅時医学総合管理料の注 14（施設入居時等医学総合管理料の注５の規定により準用する場合を含む。）に規定する基準 ",null,"・様式19の２","※様式19の２については、在宅時医学総合管理料の注 14（施設入居時等医学総合管理料の注５の規定により準用する場合を含む。）に規定する基準を満たさない場合には、満たさなくなった月の翌月に届出を行うこと。",null,"2-86","在宅時医学総合管理料の注 14（施設入居時等医学総合管理料の注５の規定により準用する場合を含む。）に規定する基準 "]
[null,"2-87","在宅時医学総合管理料の注 15（施設入居時等医学総合管理料の注５の規定により準用する場合を含む。）及び在宅がん医療総合診療料の注９に規定する在宅医療情報連携加算",null,"・様式19の３",null,null,"2-87","在宅時医学総合管理料の注 15（施設入居時等医学総合管理料の注５の規定により準用する場合を含む。）及び在宅がん医療総合診療料の注９に規定する在宅医療情報連携加算"]
[null,"2-88","歯科疾患在宅療養管理料の注７、在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料の注８及び小児在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料の注８に規定する在宅歯科医療情報連携加算 ",null,"・様式19の３",null,null,"2-88","歯科疾患在宅療養管理料の注７、在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料の注８及び小児在宅患者訪問口腔リハビリテーション指導管理料の注８に規定する在宅歯科医療情報連携加算 "]
[null,"2-89","在宅がん医療総合診療料",null,"・様式20","・様式20について、緊急時の連絡・対応方法についての患者等への説明文書の例",null,"2-89","在宅がん医療総合診療料"]
[null,"2-90","救急搬送診療料の注４に規定する重症患者搬送加算",null,"・様式20の１の２",null,null,"2-90","救急搬送診療料の注４に規定する重症患者搬送加算"]
[null,"2-91","救急患者連携搬送料",null,"・様式20の１の３","・様式20の１の３について、受入先の候補となる他の保険医療機関において受入が可能な疾患や病態の情報を含めた、候補となる保険医療機関のリスト及び当該他の保険医療機関及びメディカルコントロール協議会等との協議の記録",null,"2-91","救急患者連携搬送料"]
[null,"2-92","在宅患者訪問看護・指導料及び同一建物居住者訪問看護・指導料の注２",null,"・様式20の２の２","・様式20の２の２について、「１」、「２」及び「３」の専門の研修を修了していることが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）",null,"2-92","在宅患者訪問看護・指導料及び同一建物居住者訪問看護・指導料の注２"]
[null,"2-93","在宅患者訪問看護・指導料の注15（同一建物居住者訪問看護・指導料の注６の規定により準用する場合を含む。）に規定する訪問看護・指導体制充実加算",null,"・様式20の３",null,null,"2-93","在宅患者訪問看護・指導料の注15（同一建物居住者訪問看護・指導料の注６の規定により準用する場合を含む。）に規定する訪問看護・指導体制充実加算"]
[null,"2-94","在宅患者訪問看護・指導料の注16（同一建物居住者訪問看護・指導料の注６の規定により準用する場合を含む。）に規定する専門管理加算",null,"・様式20の3の3","・様式20の３の３について、(１)、(２)、(３)及び(４)の専門の研修を修了したことが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）",null,"2-94","在宅患者訪問看護・指導料の注16（同一建物居住者訪問看護・指導料の注６の規定により準用する場合を含む。）に規定する専門管理加算"]
[null,"2-95","在宅患者訪問看護・指導料の注 17（同一建物居住者訪問看護・指導料の注６の規定により準用する場合を含む。）及び精神科訪問看護・指導料の注 17 に規定する訪問看護医療ＤＸ情報活用加算",null,"・様式20の3の4",null,null,"2-95","在宅患者訪問看護・指導料の注 17（同一建物居住者訪問看護・指導料の注６の規定により準用する場合を含む。）及び精神科訪問看護・指導料の注 17 に規定する訪問看護医療ＤＸ情報活用加算"]
[null,"2-96","在宅患者訪問看護・指導料の注 18（同一建物居住者訪問看護・指導料の注６の規定により準用する場合を含む。）に規定する遠隔死亡診断補助加算",null,"・様式20の3の5","・様式20の３の５の「１」について、情報通信機器を用いた在宅での看取りに係る研修を修了したことが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）",null,"2-96","在宅患者訪問看護・指導料の注 18（同一建物居住者訪問看護・指導料の注６の規定により準用する場合を含む。）に規定する遠隔死亡診断補助加算"]
[null,"2-97","在宅療養後方支援病院",null,"・様式20の４\n・様式20の５","・様式20の４について、24 時間の直接連絡を受ける体制について、連携医療機関等に交付する文書",null,"2-97","在宅療養後方支援病院"]
[null,"2-98","在宅患者訪問褥瘡管理指導料",null,"・様式20の７","・様式20の７の「１」の在宅褥瘡管理者について、在宅褥瘡ケアに係る所定の研修、又は褥瘡ケアに係る専門の研修を修了したことが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）",null,"2-98","在宅患者訪問褥瘡管理指導料"]
[null,"2-99","在宅血液透析指導管理料",null,"・様式20の２","・様式20の２について、緊急時に連絡を受ける体制について、患家に対して交付する文書",null,"2-99","在宅血液透析指導管理料"]
[null,"2-100","在宅酸素療法指導管理料の注２に規定する遠隔モニタリング加算",null,"・様式20の３の２",null,null,"2-100","在宅酸素療法指導管理料の注２に規定する遠隔モニタリング加算"]
[null,"2-101","在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料の注２に規定する遠隔モニタリング加算",null,"・別添２の２",null,null,"2-101","在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料の注２に規定する遠隔モニタリング加算"]
[null,"2-102","在宅植込型補助人工心臓（非拍動流型）指導管理料",null,"・様式20の９","・様式20の９について、関連学会からの認定を受けていることを確認できるウェブページのコピー等",null,"2-102","在宅植込型補助人工心臓（非拍動流型）指導管理料"]
[null,"2-103","在宅腫瘍治療電場療法指導管理料",null,"・様式20の10\n・様式52","・様式20の10の「４」の常勤医師について、関係学会から示されている指針に基づいた所定の研修の修了を証する文書の写し（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）",null,"2-103","在宅腫瘍治療電場療法指導管理料"]
[null,"2-104","在宅経肛門的自己洗腸指導管理料",null,"・様式20の11",null,null,"2-104","在宅経肛門的自己洗腸指導管理料"]
[null,"2-105","持続血糖測定器加算（間歇注入シリンジポンプと連動する持続血糖測定器を用いる場合）及び皮下連続式グルコース測定",null,"・様式24の５",null,null,"2-105","持続血糖測定器加算（間歇注入シリンジポンプと連動する持続血糖測定器を用いる場合）及び皮下連続式グルコース測定"]
[null,"2-106","持続血糖測定器加算（間歇注入シリンジポンプと連動しない持続血糖測定器を用いる場合）",null,"・様式24の５","・様式24の５の「２」の常勤医師について、糖尿病の治療に関し、持続血糖測定器に係る適切な研修の修了を証する文書の写し（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）\n・様式24の５の「４」の常勤看護師又は薬剤師について、持続血糖測定器に係る適切な研修の修了を証する文書の写し（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）",null,"2-106","持続血糖測定器加算（間歇注入シリンジポンプと連動しない持続血糖測定器を用いる場合）"]
[null,"2-107","歯科訪問診療料に係る地域医療連携体制加算",null,"・様式21",null,null,"2-107","歯科訪問診療料に係る地域医療連携体制加算"]
[null,"2-108","歯科訪問診療料の注15に規定する基準",null,"・様式21の３の２",null,null,"2-108","歯科訪問診療料の注15に規定する基準"]
[null,"2-109","在宅歯科医療推進加算",null,"・様式21の４",null,null,"2-109","在宅歯科医療推進加算"]
[null,"2-110","遺伝学的検査の注１に規定する施設基準",null,"・様式23","・様式23の「４」について、遺伝学的検査の一部を他の保険医療機関又は衛生検査所に委託する場合、当該保険医療機関又は衛生検査所が関係学会の作成する遺伝学的検査の実施に関する指針を遵守し検査を実施していることを確認できるウェブページのコピー等",null,"2-110","遺伝学的検査の注１に規定する施設基準"]
[null,"2-111","遺伝学的検査の注２に規定する施設基準 ",null,"・様式23","・様式23の「４」について、遺伝学的検査の一部を他の保険医療機関又は衛生検査所に委託する場合、当該保険医療機関又は衛生検査所が関係学会の作成する遺伝学的検査の実施に関する指針を遵守し検査を実施していることを確認できるウェブページのコピー等\n・様式23の「５」の常勤医師について、難病のゲノム医療に係る所定の研修の修了を証する文書の写し",null,"2-111","遺伝学的検査の注２に規定する施設基準 "]
[null,"2-112","染色体検査の注２に規定する施設基準",null,"・様式23の１の２\n・様式52","・様式23の１の２の「５」の緊急手術の体制について、他の保険医療機関との連携により当該体制を有している場合は、連携に係る契約が締結されていることを証する文書の写し\n・様式23の１の２の 「６」について、当該保険医療機関が遺伝カウンセリング加算の施設基準に係る届出を行っておらず、当該届出を行っている保険医療機関との連携体制が整備されている場合は、当該連携体制を示す文書",null,"2-112","染色体検査の注２に規定する施設基準"]
[null,"2-113","骨髄微小残存病変量測定",null,"・様式23の２","・様式23の２の「５」について、「当該検査を当該保険医療機関内で実施する場合」として届出する場合、関係学会より認定された施設であることを証する文書の写し又はウェブページのコピー等\n・様式23の２の「７」について、当該検査を他の保険医療機関又は衛生検査所に委託する場合、当該保険医療機関又は衛生検査所が関係学会の作成する遺伝子関連検査検体品質管理マニュアルを遵守し検査を実施していること及び関係学会より認定されていることを確認できるウェブページのコピー等",null,"2-113","骨髄微小残存病変量測定"]
[null,"2-114","ＢＲＣＡ１／２遺伝子検査",null,"・様式23の３","・様式23の３の「５」について、遺伝カウンセリング加算の施設基準に係る届出を行っていない場合、当該届出を行っている保険医療機関との連携体制を示す文書",null,"2-114","ＢＲＣＡ１／２遺伝子検査"]
[null,"2-115","がんゲノムプロファイリング検査",null,"・様式23の４",null,null,"2-115","がんゲノムプロファイリング検査"]
[null,"2-116","角膜ジストロフィー遺伝子検査",null,"・様式23の５","・様式23の５の「５」について、当該検査を院内で実施する場合、当該検査に用いる機器の保守管理の計画\n・様式23の５の「６」について、遺伝カウンセリング加算の施設基準に係る届出を行っていない場合、当該届出を行っている保険医療機関との連携体制を示す文書\n・様式23の５の「７」について、当該検査を他の保険医療機関又は衛生検査所に委託する場合、当該保険医療機関又は衛生検査所が関係学会の作成する遺伝学的検査の実施に関する指針を遵守し検査を実施していることを確認できるウェブページのコピー等",null,"2-116","角膜ジストロフィー遺伝子検査"]
[null,"2-117","先天性代謝異常症検査　",null,"・様式23の６","・様式23の６の「２」の医師について、児童福祉法（昭和22年法律第164号）第19条の３第１項に規定する指定医であることを証する文書の写し",null,"2-117","先天性代謝異常症検査　"]
[null,"2-118","抗アデノ随伴ウイルス９型（ＡＡＶ９）抗体",null,"・様式23の７",null,null,"2-118","抗アデノ随伴ウイルス９型（ＡＡＶ９）抗体"]
[null,"2-119","抗ＨＬＡ抗体（スクリーニング検査）及び抗ＨＬＡ抗体（抗体特異性同定検査）",null,"・様式５の５","・様式５の５の「１」の専任の常勤医師について、移植医療に係る症例数等の経験が確認できる書類\n・様式５の５の「２」の専任の常勤看護師について、移植医療に係る適切な研修を修了していることが確認できる文書 （当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）\n・様式５の５について、移植医療に特化した専門外来が設置されていることが確認できる、外来一覧表等（様式自由）\n・様式５の５の「６」について、当該保険医療機関又は衛生検査所が関係学会による抗HLA抗体検査の実施に関する指針を遵守し検査を実施していることが確認できるウェブページのコピー等（抗HLA抗体検査を他の保険医療機関又は衛生検査所に委託している場合に限る。）",null,"2-119","抗ＨＬＡ抗体（スクリーニング検査）及び抗ＨＬＡ抗体（抗体特異性同定検査）"]
[null,"2-120","ＨＰＶ核酸検出及びＨＰＶ核酸検出（簡易ジェノタイプ判定）",null,"・様式22の2",null,null,"2-120","ＨＰＶ核酸検出及びＨＰＶ核酸検出（簡易ジェノタイプ判定）"]
[null,"2-121","ウイルス・細菌核酸多項目同時検出（SARS-CoV-2核酸検出を含まないもの）",null,"・様式22の３",null,null,"2-121","ウイルス・細菌核酸多項目同時検出（SARS-CoV-2核酸検出を含まないもの）"]
[null,"2-122","ウイルス・細菌核酸多項目同時検出（髄液） ",null,"・様式22の３",null,null,"2-122","ウイルス・細菌核酸多項目同時検出（髄液） "]
[null,"2-123","検体検査管理加算(Ⅰ) ",null,"・様式22","・様式22の「２」について、緊急検査を常時実施できる体制についての資料（従事者の勤務状況など具体的に確認できる書類）\n・様式22の「４」について、臨床検査の精度管理の実施状況の書類（実施責任者名、実施時期、実施頻度など実施状況が具体的に確認できる書類）\n・様式22の「６」について、臨床検査の適正化に関する委員会の運営規定の写し",null,"2-123","検体検査管理加算(Ⅰ) "]
[null,"2-124","検体検査管理加算(Ⅱ)",null,"・様式22","・様式22の「１」の常勤医師について、当該医師の所定労働時間のうち、検体検査の判断の補助や検体検査全般の管理・運営に携わる時間が確認できる書類。\n・様式22の「２」について、緊急検査を常時実施できる体制についての資料（従事者の勤務状況など具体的に確認できる書類）\n・様式22の「４」について、臨床検査の精度管理の実施状況の資料（実施責任者名、実施時期、実施頻度など実施状況が具体的に確認できる書類）\n・様式22の「６」について、臨床検査の適正化に関する委員会の運営規定の写し",null,"2-124","検体検査管理加算(Ⅱ)"]
[null,"2-125","検体検査管理加算(Ⅲ)",null,"・様式22","・様式22の「１」の常勤医師について、当該医師の所定労働時間のうち、検体検査の判断の補助や検体検査全般の管理・運営に携わる時間が確認できる書類。\n・様式22の「２」の臨床検査技師について、緊急検査を常時実施できる体制についての資料（従事者の勤務状況など具体的に確認できる書類）\n・様式22の「４」について、臨床検査の精度管理の実施状況の資料（実施責任者名、実施時期、実施頻度など実施状況が具体的に確認できる書類）\n・様式22の「６」について、臨床検査の適正化に関する委員会の運営規定の写し",null,"2-125","検体検査管理加算(Ⅲ)"]
[null,"2-126","検体検査管理加算(Ⅳ)",null,"・様式22","・様式22の「１」の常勤医師について、当該医師の所定労働時間のうち、検体検査の判断の補助や検体検査全般の管理・運営に携わる時間が確認できる書類。\n・様式22の「２」の臨床検査技師について、緊急検査を常時実施できる体制についての資料（従事者の勤務状況など具体的に確認できる書類）\n・様式22の「４」について、臨床検査の精度管理の実施状況の資料（実施責任者名、実施時期、実施頻度など実施状況が具体的に確認できる書類）\n・様式22の「６」について、臨床検査の適正化に関する委員会の運営規定の写し",null,"2-126","検体検査管理加算(Ⅳ)"]
[null,"2-127","国際標準検査管理加算",null,"・様式22","・国際標準化機構が定めた臨床検査に関する国際規格に基づく技術能力の認定を受けていることを証する文書の写し",null,"2-127","国際標準検査管理加算"]
[null,"2-128","遺伝カウンセリング加算",null,"・様式23",null,null,"2-128","遺伝カウンセリング加算"]
[null,"2-129","遺伝性腫瘍カウンセリング加算",null,"・様式23の４",null,null,{"$f":"B132","v":"2-129"},{"$f":"C132&D132","v":"遺伝性腫瘍カウンセリング加算"}]
[null,"2-130","心臓カテーテル法による諸検査の血管内視鏡検査加算",null,"・様式24",null,null,"2-130","心臓カテーテル法による諸検査の血管内視鏡検査加算"]
[null,"2-131","時間内歩行試験及びシャトルウォーキングテスト",null,"・様式24の６",null,null,"2-131","時間内歩行試験及びシャトルウォーキングテスト"]
[null,"2-132","胎児心エコー法",null,"・様式24の３\n・様式52","・様式24の３について、倫理委員会の開催要綱（運営規定等）の写し",null,"2-132","胎児心エコー法"]
[null,"2-133","ヘッドアップティルト試験",null,"・様式24の７",null,null,"2-133","ヘッドアップティルト試験"]
[null,"2-134","人工膵臓検査、人工膵臓療法",null,"・様式24の４\n・様式４","・様式24の４について、当該地域における必要性を記載した理由書",null,"2-134","人工膵臓検査、人工膵臓療法"]
[null,"2-135","長期継続頭蓋内脳波検査",null,"・様式25",null,null,"2-135","長期継続頭蓋内脳波検査"]
[null,"2-136","長期脳波ビデオ同時記録検査１",null,"・様式25の２\n・様式52","・様式25の２の「４」について、当該保険医療機関においててんかんの治療を目的とする手術を年間10 例以上実施していない場合、当該手術を年間10 例以上実施している保険医療機関との連携体制を示す文書\n・様式25の２の「５」について、当該保険医療機関においてＭＲＩ装置等を有していない場合、ＭＲＩ装置等を有している保険医療機関との連携体制を示す文書\n・様式25の２の「10」について、関係学会により教育研修施設として認定されていることが確認できる書類",null,"2-136","長期脳波ビデオ同時記録検査１"]
[null,"2-137","中枢神経磁気刺激による誘発筋電図",null,"・様式26",null,null,"2-137","中枢神経磁気刺激による誘発筋電図"]
[null,"2-138","単線維筋電図",null,"・様式27の４\n・様式52※","※様式52について、様式27の４の「４」の件数は、日本臨床神経生理学会による教育施設又は準教育施設の認定に係る証明書等（筋電図・神経伝導検査の件数が分かるものに限る。）の添付をもってこれに代えることができる。",null,"2-138","単線維筋電図"]
[null,"2-139","光トポグラフィー",null,"・様式26の２\n・様式52","・様式26の２の「１」の（５）の精神保健指定医について、国立精神・神経医療研究センターが実施している所定の研修を修了している場合は、修了証等の写し（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）\n・様式26の２の「１」の（８）について、当該検査に用いる機器の保守管理の計画",null,"2-139","光トポグラフィー"]
[null,"2-140","脳磁図（自発活動を測定するもの）",null,"・様式27","※長期脳波ビデオ同時撮影検査１の施設基準に係る届出書（（別添２）および添付書類（様式25の２））を併せて提出すること。（既に当該施設基準に係る届出を行っている場合を除く）　",null,"2-140","脳磁図（自発活動を測定するもの）"]
[null,"2-141","脳磁図（その他のもの）",null,"・様式27",null,null,"2-141","脳磁図（その他のもの）"]
[null,"2-142","終夜睡眠ポリグラフィー（安全精度管理下で行うもの）",null,"・様式27の２の２\n・様式52","・様式27の２の２の「１」の常勤医師について、日本睡眠学会等が主催する研修会修了証書の写し（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）\n・様式27の２の２の「４」について、当該医療機関内で策定された睡眠検査に関する安全管理マニュアル",null,"2-142","終夜睡眠ポリグラフィー（安全精度管理下で行うもの）"]
[null,"2-143","脳波検査判断料1",null,"・様式27の２","・様式27の２の「２」について、当該保険医療機関においてＭＲＩ装置を有していない場合、ＭＲＩ装置等を有している保険医療機関との連携体制を示す文書\n・様式27の２の「５」について、関係学会により教育研修施設として認定されていることが確認できる書類",null,"2-143","脳波検査判断料1"]
[null,"2-144","遠隔脳波診断",null,"・様式27の３","※様式27の３については、送信側、受信側の双方の医療機関がそれぞれ届出を行うことが必要であり、また、送信側の医療機関の届出書については、受信側に係る事項についても記載すること。",null,"2-144","遠隔脳波診断"]
[null,"2-145","神経学的検査",null,"・様式28","・様式28の「２」の医師について、神経学的検査に関する所定の研修会修了証書の写し（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）",null,"2-145","神経学的検査"]
[null,"2-146","補聴器適合検査",null,"・様式29","・様式29の「２」の医師について、厚生労働省主催補聴器適合判定医師研修会修了証書の写し（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）",null,"2-146","補聴器適合検査"]
[null,"2-147","黄斑局所網膜電図",null,"・様式29の３",null,null,"2-147","黄斑局所網膜電図"]
[null,"2-148","全視野精密網膜電図",null,"・様式29の３",null,null,"2-148","全視野精密網膜電図"]
[null,"2-149","ロービジョン検査判断料",null,"・様式29の２","・様式29の２の「２」の常勤医師について、厚生労働省主催視覚障害者用補装具適合判定医師研修会（眼鏡等適合判定医師研修会）の修了証書の写し（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）",null,"2-149","ロービジョン検査判断料"]
[null,"2-150","コンタクトレンズ検査料１",null,"・様式30",null,null,"2-150","コンタクトレンズ検査料１"]
[null,"2-151","コンタクトレンズ検査料２",null,"・様式30",null,null,"2-151","コンタクトレンズ検査料２"]
[null,"2-152","コンタクトレンズ検査料３",null,"・様式30",null,null,"2-152","コンタクトレンズ検査料３"]
[null,"2-153","小児食物アレルギー負荷検査",null,"・様式31","・様式31の「２」の常勤医師について、小児食物アレルギーの診断及び治療経験が確認できる書類\r",null,"2-153","小児食物アレルギー負荷検査"]
[null,"2-154","内服・点滴誘発試験",null,"・様式31の２","・様式31の２の「２」の常勤医師について、薬疹の診断及び治療の経験が確認できる書類\r",null,"2-154","内服・点滴誘発試験"]
[null,"2-155","経頸静脈的肝生検",null,"・様式31の３の２\n・様式52",null,null,"2-155","経頸静脈的肝生検"]
[null,"2-156","前立腺針生検法（ＭＲＩ撮影及び超音波検査融合画像によるもの）",null,"・様式31の４\n・様式52",null,null,"2-156","前立腺針生検法（ＭＲＩ撮影及び超音波検査融合画像によるもの）"]
[null,"2-157","ＣＴ透視下気管支鏡検査加算",null,"・様式38","※様式38については、画像診断機器１台につきそれぞれ作成すること。",null,"2-157","ＣＴ透視下気管支鏡検査加算"]
[null,"2-158","経気管支凍結生検法",null,"・様式38の４",null,null,"2-158","経気管支凍結生検法"]
[null,"2-159","口腔細菌定量検査",null,"・様式38の５",null,null,"2-159","口腔細菌定量検査"]
[null,"2-160","有床義歯咀嚼機能検査１のイ",null,"・様式38の１の２",null,null,"2-160","有床義歯咀嚼機能検査１のイ"]
[null,"2-161","有床義歯咀嚼機能検査１のロ及び咀嚼能力検査",null,"・様式38の１の２",null,null,"2-161","有床義歯咀嚼機能検査１のロ及び咀嚼能力検査"]
[null,"2-162","有床義歯咀嚼機能検査２のイ",null,"・様式38の１の２",null,null,"2-162","有床義歯咀嚼機能検査２のイ"]
[null,"2-163","有床義歯咀嚼機能検査２のロ及び咬合圧検査",null,"・様式38の１の２",null,null,"2-163","有床義歯咀嚼機能検査２のロ及び咬合圧検査"]
[null,"2-164","精密触覚機能検査",null,"・様式38の１の３","・様式38の１の３の「１」の歯科医師について、口腔顔面領域の感覚検査及び三叉神経損傷の診断と治療法に関する研修を修了したことが確認できる書類（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）",null,"2-164","精密触覚機能検査"]
[null,"2-165","睡眠時歯科筋電図検査",null,"・様式38の１の４",null,null,"2-165","睡眠時歯科筋電図検査"]
[null,"2-166","画像診断管理加算１",null,"・様式32","・様式32の「３」の常勤医師について、研修修了の登録がされている医師の場合、関係学会による登録の有無が確認できる書類（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）",null,"2-166","画像診断管理加算１"]
[null,"2-167","画像診断管理加算２",null,"・様式32","・様式32の「３」の常勤医師について、研修修了の登録がされている医師の場合、関係学会による登録の有無が確認できる書類（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）\n・様式32について、関連学会の定める指針に基づいて、MRI装置の適切な安全管理を行っていること等を証明する書類",null,"2-167","画像診断管理加算２"]
[null,"2-168","画像診断管理加算３",null,"・様式32","・様式32の「３」の常勤医師について、研修修了の登録がされている医師の場合、関係学会による登録の有無が確認できる書類（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）\n・様式32について、関連学会の定める指針に基づいて、MRI装置の適切な安全管理を行っていること等を証明する書類\n・様式32について、関連学会の定める指針に基づいて、人工知能関連技術が活用された画像診断補助ソフトウェアの適切な安全管理を行っていること等を証明する書類",null,"2-168","画像診断管理加算３"]
[null,"2-169","画像診断管理加算４",null,"・様式32","・様式32の「３」の常勤医師について、研修修了の登録がされている医師の場合、関係学会による登録の有無が確認できる書類（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）\n・様式32について、関連学会の定める指針に基づいて、MRI装置の適切な安全管理を行っていること等を証明する書類\n・様式32について、関連学会の定める指針に基づいて、適切な被ばく線量管理を行っていること等を証明する書類\n・様式32について、関連学会の定める指針に基づいて、人工知能関連技術が活用された画像診断補助ソフトウェアの適切な安全管理を行っていること等を証明する書類",null,"2-169","画像診断管理加算４"]
[null,"2-170","歯科画像診断管理加算１",null,"・様式33",null,null,"2-170","歯科画像診断管理加算１"]
[null,"2-171","歯科画像診断管理加算２",null,"・様式33",null,null,"2-171","歯科画像診断管理加算２"]
[null,"2-172","遠隔画像診断",null,"・様式34（医科）\n・様式35（歯科）","※様式34、様式35については、送信側、受信側の双方の医療機関がそれぞれ届出を行うことが必要であり、また、送信側の医療機関の届出書については、受信側に係る事項についても記載すること。",null,"2-172","遠隔画像診断"]
[null,"2-173","ポジトロン断層撮影（アミロイドPETイメージング剤を用いた場合を除く。）",null,"・様式36","・様式36の「３」の常勤医師について、関係学会等によるポジトロン断層撮影に係る研修の参加状況がわかる書類（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）",null,"2-173","ポジトロン断層撮影（アミロイドPETイメージング剤を用いた場合を除く。）"]
[null,"2-174","ポジトロン断層撮影（アミロイドＰＥＴイメージング剤を用いた場合に限る。）",null,"・様式36","・様式36の「３」の常勤医師について、関係学会等によるポジトロン断層撮影に係る研修の参加状況がわかる書類（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）\n・様式36の「４」について、認証されていることが確認できる資料\n・様式36の「５」について、認証されていることが確認できる資料",null,"2-174","ポジトロン断層撮影（アミロイドＰＥＴイメージング剤を用いた場合に限る。）"]
[null,"2-175","ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影（アミロイドPETイメージング剤を用いた場合を除く。）",null,"・様式36","・様式36の「３」の常勤医師について、関係学会等によるポジトロン断層撮影に係る研修の参加状況がわかる書類（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）",null,"2-175","ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影（アミロイドPETイメージング剤を用いた場合を除く。）"]
[null,"2-176","ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影（アミロイドＰＥＴイメージング剤を用いた場合に限る。） ",null,"・様式36","・様式36の「３」の常勤医師について、関係学会等によるポジトロン断層撮影に係る研修の参加状況がわかる書類（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）\n・様式36の「４」について、認証されていることが確認できる資料\n・様式36の「５」について、認証されていることが確認できる資料",null,"2-176","ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影（アミロイドＰＥＴイメージング剤を用いた場合に限る。） "]
[null,"2-177","ポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影（アミロイドPETイメージング剤を用いた場合を除く。）",null,"・様式36","・様式36の「３」の常勤医師について、関係学会等によるポジトロン断層撮影に係る研修の参加状況がわかる書類（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）",null,"2-177","ポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影（アミロイドPETイメージング剤を用いた場合を除く。）"]
[null,"2-178","ポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影（アミロイドＰＥＴイメージング剤を用いた場合に限る。） ",null,"・様式36","・様式36の「３」の常勤医師について、関係学会等によるポジトロン断層撮影に係る研修の参加状況がわかる書類（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）\n・様式36の「４」について、認証されていることが確認できる資料\n・様式36の「５」について、認証されていることが確認できる資料",null,"2-178","ポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影（アミロイドＰＥＴイメージング剤を用いた場合に限る。） "]
[null,"2-179","乳房用ポジトロン断層撮影",null,"・様式36","・様式36の「３」の常勤医師について、関係学会等によるポジトロン断層撮影に係る研修の参加状況がわかる書類（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）",null,"2-179","乳房用ポジトロン断層撮影"]
[null,"2-180","ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影",null,"・様式37","・様式37について、使用するＣＴ撮影装置、ＭＲＩ撮影装置及び造影剤注入装置の保守管理計画の写し",null,"2-180","ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影"]
[null,"（2-180）",null,"コンピューター断層撮影（ＣＴ撮影）告示注８","・様式37",null,null,"（2-180）","コンピューター断層撮影（ＣＴ撮影）告示注８"]
[null,"（2-180）",null,"磁気共鳴コンピューター断層撮影（ＭＲＩ撮影）告示注６","・様式37",null,null,"（2-180）","磁気共鳴コンピューター断層撮影（ＭＲＩ撮影）告示注６"]
[null,"2-181","冠動脈ＣＴ撮影加算",null,"・様式38","※様式38については、画像診断機器１台につきそれぞれ作成すること。",null,"2-181","冠動脈ＣＴ撮影加算"]
[null,"2-182","血流予備量比コンピューター断層撮影",null,"・様式37の２\n・様式52","・様式37の２の「８」について、関係学会により教育研修施設として認定されていることが確認できる資料",null,"2-182","血流予備量比コンピューター断層撮影"]
[null,"2-183","外傷全身ＣＴ加算",null,"・様式38","※様式38については、画像診断機器１台につきそれぞれ作成すること。",null,"2-183","外傷全身ＣＴ加算"]
[null,"2-184","心臓ＭＲＩ撮影加算",null,"・様式38","※様式38については、画像診断機器１台につきそれぞれ作成すること。",null,"2-184","心臓ＭＲＩ撮影加算"]
[null,"2-185","乳房ＭＲＩ撮影加算",null,"・様式38","※様式38については、画像診断機器１台につきそれぞれ作成すること。",null,"2-185","乳房ＭＲＩ撮影加算"]
[null,"2-186","小児鎮静下ＭＲＩ撮影加算",null,"・様式38","※様式38については、画像診断機器１台につきそれぞれ作成すること。",null,"2-186","小児鎮静下ＭＲＩ撮影加算"]
[null,"2-187","頭部ＭＲＩ撮影加算",null,"・様式38","・様式38の「６」の常勤医師について、当該医師の専ら画像診断を担当した経験年数が10年未満の場合は、関係学会による研修修了の登録の有無が分かる書類の写し（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）\n・様式38について、関連学会の定める指針に基づいて、適切な被ばく線量管理を行っていること等を証明する書類\n※様式38については、画像診断機器１台につきそれぞれ作成すること。",null,"2-187","頭部ＭＲＩ撮影加算"]
[null,"2-188","全身ＭＲＩ撮影加算",null,"・様式38","・様式38の「６」の常勤医師について、当該医師の専ら画像診断を担当した経験年数が10年未満の場合は、関係学会による研修修了の登録の有無が分かる書類の写し（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）\n・様式38について、関連学会の定める指針に基づいて、適切な被ばく線量管理を行っていること等を証明する書類\n※様式38については、画像診断機器１台につきそれぞれ作成すること。",null,"2-188","全身ＭＲＩ撮影加算"]
[null,"2-189","肝エラストグラフィ加算",null,"・様式38","・様式38の「６」の常勤医師について、当該医師の専ら画像診断を担当した経験年数が10年未満の場合は、関係学会による研修修了の登録の有無が分かる書類の写し（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）\n※様式38については、画像診断機器１台につきそれぞれ作成すること。",null,"2-189","肝エラストグラフィ加算"]
[null,"2-190","抗悪性腫瘍剤処方管理加算",null,"・様式38の２","・様式38の２については、医師の化学療法の経験が確認できる文書",null,"2-190","抗悪性腫瘍剤処方管理加算"]
[null,"2-191","外来後発医薬品使用体制加算",null,"・様式38の３",null,null,{"$f":"B196","v":"2-191"},{"$f":"C196&D196","v":"外来後発医薬品使用体制加算"}]
[null,"2-192","外来化学療法加算１",null,"・様式39","・様式39について、当該治療室の平面図の写し\n・様式39について、実施される化学療法のレジメン（治療内容）の妥当性を評価し、承認する委員会の目的、構成員、及び開催回数等を記載した概要が確認できる書類",null,"2-192","外来化学療法加算１"]
[null,"2-193","外来化学療法加算２",null,"・様式39","・様式39について、当該治療室の平面図の写し\r",null,"2-193","外来化学療法加算２"]
[null,"2-194","無菌製剤処理料",null,"・様式40\n・様式４","・様式40について、調剤所及び当該届出に係る専用の施設の平面図（クリーンベンチ等が設置されている場合はその位置を明示すること。）\n※様式４については、当該保険医療機関に勤務する全ての薬剤師について記載ください。なお、その場合には、調剤、医薬品情報管理、病棟薬剤業務、薬剤管理指導又は在宅患者訪問薬剤管理指導のいずれかに従事しているか（兼務の場合はその旨）並びに無菌製剤処理業務に従事している場合はその旨を備考欄に記載してください。",null,"2-194","無菌製剤処理料"]
[null,"2-195","心大血管疾患リハビリテーション料(Ⅰ) ",null,"・様式41\n・様式44の２","・様式41について、当該リハビリテーションが行われる専用の機能訓練室の平面図",null,"2-195","心大血管疾患リハビリテーション料(Ⅰ) "]
[null,"（2-195）",null,"告示注３(初期加算)及び注８（急性期リハビリテーション加算）","・様式41",null,null,"（2-195）","告示注３(初期加算)及び注８（急性期リハビリテーション加算）"]
[null,"2-196","リハビリテーションデータ提出加算",null,"・様式７の10\n・様式７の11\n・様式７の12","・様式７の10について、様式７の12 の届出を行った保険医療機関が再度本届出を行う場合は、本届出書にデータを継続的かつ適切に提出するために必要な体制が整備されたことを示す書面",null,"2-196","リハビリテーションデータ提出加算"]
[null,"2-197","心大血管疾患リハビリテーション料(Ⅱ) ",null,"・様式41\n・様式44の２","・様式41について、当該リハビリテーションが行われる専用の機能訓練室の平面図の写し",null,"2-197","心大血管疾患リハビリテーション料(Ⅱ) "]
[null,"（2-197）",null,"告示注３(初期加算)及び注８（急性期リハビリテーション加算）","・様式41",null,null,"（2-197）","告示注３(初期加算)及び注８（急性期リハビリテーション加算）"]
[null,"2-198","脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅰ)",null,"・様式42\n・様式44の２","・様式42について、当該リハビリテーションが行われる専用の機能訓練室の平面図の写し\n※言語聴覚療法を行う保険医療機関においては、遮蔽等に配慮した専用の個別療法室があることが確認できる平面図であること。",null,"2-198","脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅰ)"]
[null,"（2-198）",null,"告示注３(初期加算)及び注８（急性期リハビリテーション加算）","・様式42",null,null,"（2-198）","告示注３(初期加算)及び注８（急性期リハビリテーション加算）"]
[null,"2-199","脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅱ)",null,"・様式42\n・様式44の２","・様式42について、当該リハビリテーションが行われる専用の機能訓練室の平面図の写し\n※言語聴覚療法を行う保険医療機関においては、遮蔽等に配慮した専用の個別療法室があることが確認できる平面図であること。",null,"2-199","脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅱ)"]
[null,"（2-199）",null,"告示注３(初期加算)及び注８（急性期リハビリテーション加算）","・様式42",null,null,"（2-199）","告示注３(初期加算)及び注８（急性期リハビリテーション加算）"]
[null,"2-200","脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅲ)",null,"・様式42\n・様式44の２","・様式42について、当該リハビリテーションが行われる専用の機能訓練室の平面図の写し\n※言語聴覚療法を行う保険医療機関においては、遮蔽等に配慮した専用の個別療法室があることが確認できる平面図であること。",null,"2-200","脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅲ)"]
[null,"（2-200）",null,"告示注３(初期加算)及び注８（急性期リハビリテーション加算）","・様式42",null,null,"（2-200）","告示注３(初期加算)及び注８（急性期リハビリテーション加算）"]
[null,"2-201","運動器リハビリテーション料(Ⅰ)",null,"・様式42\n・様式44の２","・様式42について、当該リハビリテーションが行われる専用の機能訓練室の配置図及び平面図の写し",null,"2-201","運動器リハビリテーション料(Ⅰ)"]
[null,"（2-201）",null,"告示注３(初期加算)及び注８（急性期リハビリテーション加算）","・様式42",null,null,"（2-201）","告示注３(初期加算)及び注８（急性期リハビリテーション加算）"]
[null,"2-202","運動器リハビリテーション料(Ⅱ)",null,"・様式42\n・様式44の２","・様式42について、当該リハビリテーションが行われる専用の機能訓練室の配置図及び平面図の写し",null,"2-202","運動器リハビリテーション料(Ⅱ)"]
[null,"（2-202）",null,"告示注３(初期加算)及び注８（急性期リハビリテーション加算）","・様式42",null,null,"（2-202）","告示注３(初期加算)及び注８（急性期リハビリテーション加算）"]
[null,"2-203","運動器リハビリテーション料(Ⅲ)",null,"・様式42\n・様式44の２","・様式42について、当該リハビリテーションが行われる専用の機能訓練室の配置図及び平面図の写し",null,"2-203","運動器リハビリテーション料(Ⅲ)"]
[null,"（2-203）",null,"告示注３(初期加算)及び注８（急性期リハビリテーション加算）","・様式42",null,null,"（2-203）","告示注３(初期加算)及び注８（急性期リハビリテーション加算）"]
[null,"2-204","呼吸器リハビリテーション料(Ⅰ) ",null,"・様式42\n・様式44の２","・様式42について、当該リハビリテーションが行われる専用の機能訓練室の配置図及び平面図の写し",null,"2-204","呼吸器リハビリテーション料(Ⅰ) "]
[null,"（2-204）",null,"告示注３(初期加算)及び注８（急性期リハビリテーション加算）","・様式42",null,null,"（2-204）","告示注３(初期加算)及び注８（急性期リハビリテーション加算）"]
[null,"2-205","呼吸器リハビリテーション料(Ⅱ) ",null,"・様式42\n・様式44の２","・様式42について、当該リハビリテーションが行われる専用の機能訓練室の配置図及び平面図の写し",null,"2-205","呼吸器リハビリテーション料(Ⅱ) "]
[null,"（2-205）",null,"告示注３(初期加算)及び注８（急性期リハビリテーション加算）","・様式42",null,null,"（2-205）","告示注３(初期加算)及び注８（急性期リハビリテーション加算）"]
[null,"2-206","摂食機能療法の注３に規定する摂食嚥下機能回復体制加算１",null,"・様式43の６\n・様式43の６の２\n・様式44の２","・様式43の６の「イ」について、摂食嚥下障害看護に係る適切な研修を修了していることが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）\n※看護師が複数名いる場合は、それぞれの分を添付",null,"2-206","摂食機能療法の注３に規定する摂食嚥下機能回復体制加算１"]
[null,"2-207","摂食機能療法の注３に規定する摂食嚥下機能回復体制加算２",null,"・様式43の６\n・様式43の６の２\n・様式44の２","・様式43の６の「イ」について、摂食嚥下障害看護に係る適切な研修を修了していることが確認できる文書（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）\n※看護師が複数名いる場合は、それぞれの分を添付",null,"2-207","摂食機能療法の注３に規定する摂食嚥下機能回復体制加算２"]
[null,"2-208","摂食機能療法の注３に規定する摂食嚥下機能回復体制加算３",null,"・様式43の６\n・様式43の６の２\n・様式44の２",null,null,"2-208","摂食機能療法の注３に規定する摂食嚥下機能回復体制加算３"]
[null,"2-209","難病患者リハビリテーション料",null,"・様式43\n・様式44の２","・様式43について、当該リハビリテーションが行われる専用の機能訓練室の平面図",null,"2-209","難病患者リハビリテーション料"]
[null,"2-210","障害児（者）リハビリテーション料",null,"・様式43\n・様式44の２","・様式43について、当該リハビリテーションが行われる専用の機能訓練室の平面図\n※言語聴覚療法を行う保険医療機関においては、遮蔽等に配慮した専用の個別療法室があることが確認できる配置図及び平面図であること。",null,"2-210","障害児（者）リハビリテーション料"]
[null,"2-211","がん患者リハビリテーション料",null,"・様式43の２\n・様式44の２","・様式43の２の経験を有する専任の医師について、リハビリテーションに関する経験が確認できる書類\n・様式43の２の経験を有する専任の医師（理学療法士・作業療法士・言語聴覚士）について、がん患者のリハビリテーションについて研修を修了していることが確認できる書類\n（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）\n・様式43の２について、当該リハビリテーションが行われる専用の機能訓練室の平面図の写し\n※言語聴覚療法を行う保険医療機関においては、遮蔽等に配慮した専用の個別療法室があることが確認できる配置図及び平面図であること。",null,"2-211","がん患者リハビリテーション料"]
[null,"2-212","認知症患者リハビリテーション料",null,"・様式43の３\n・様式44の２","・様式43の３の経験を有する専任の医師について、認知症患者の診療に関する経験が確認できる書類\n・様式43の３の経験を有する専任の医師について、認知症患者のリハビリテーションについて研修を修了していることが確認できる書類\n（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）\n・様式43の３について、当該リハビリテーションが行われる専用の機能訓練室の平面図",null,"2-212","認知症患者リハビリテーション料"]
[null,"2-213","リンパ浮腫複合的治療料",null,"・様式43の７","・様式43の７について、リンパ浮腫の複合的治療に係る研修の内容及び修了したことが確認できる書類（修了証、プログラム等）（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）",null,"2-213","リンパ浮腫複合的治療料"]
[null,"2-214","集団コミュニケーション療法料",null,"・様式44\n・様式44の２","・当該治療が行われる専用の療法室の配置図及び平面図",null,"2-214","集団コミュニケーション療法料"]
[null,"2-215","歯科口腔リハビリテーション料２",null,"・様式44の４",null,null,"2-215","歯科口腔リハビリテーション料２"]
[null,"2-216","経頭蓋磁気刺激療法",null,"・様式44の８","・様式44の８の「２」及び「３」の常勤医師について、所定の研修の修了を証する文書の写し（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）",null,"2-216","経頭蓋磁気刺激療法"]
[null,"2-217","通院・在宅精神療法の注４に規定する児童思春期精神科専門管理加算",null,"・様式44の５","・様式44の５の「１」の常勤精神保健指定医について、精神保健指定医の指定番号が確認できる書類",null,"2-217","通院・在宅精神療法の注４に規定する児童思春期精神科専門管理加算"]
[null,"2-218","通院・在宅精神療法の注８に規定する療養生活継続支援加算",null,"・様式44の５の２","・様式44の５の２の「２」について、精神看護関連領域に係る適切な研修を修了していることが確認できる書類\n　（修了証、プログラム等。当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）",null,"2-218","通院・在宅精神療法の注８に規定する療養生活継続支援加算"]
[null,"2-219","通院・在宅精神療法の注10に規定する児童思春期支援指導加算 ",null,"・様式44の５の２","・様式44の５の２の「１」及び「２」について、精神看護関連領域に係る適切な研修を修了していることが確認できる書類\n　（修了証、プログラム等。当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）",null,"2-219","通院・在宅精神療法の注10に規定する児童思春期支援指導加算 "]
[null,"2-220","通院・在宅精神療法の注11に規定する早期診療体制充実加算 ",null,"・様式44の５の３",null,null,"2-220","通院・在宅精神療法の注11に規定する早期診療体制充実加算 "]
[null,"2-221","通院・在宅精神療法の注12に規定する情報通信機器を用いた精神療法の施設基準",null,"・様式44の５の３",null,null,"2-221","通院・在宅精神療法の注12に規定する情報通信機器を用いた精神療法の施設基準"]
[null,"2-222","救急患者精神科継続支援料",null,"・様式44の６","・様式44の６の「２」の常勤医師、「３」の常勤精神保健福祉士及び「４」の常勤看護師等について、適切な研修を修了していることが確認できる書類（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）",null,"2-222","救急患者精神科継続支援料"]
[null,"2-223","認知療法・認知行動療法１",null,"・様式44の３",null,null,"2-223","認知療法・認知行動療法１"]
[null,"2-224","認知療法・認知行動療法２",null,"・様式44の３","・様式44の３の「２（３）」について、適切な研修を修了したことが確認できる書類（修了証、プログラム等）（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）",null,"2-224","認知療法・認知行動療法２"]
[null,"2-225","依存症集団療法１",null,"・様式44の７","・様式44の７の「１（１）」の精神科医及び「１（２）」の看護師等について、薬物依存症に対する集団療法に係る適切な研修を修了していることが確認できる書類（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）",null,"2-225","依存症集団療法１"]
[null,"2-226","依存症集団療法２",null,"・様式44の７","・様式44の７の「２（２）」の精神科医及び「２（３）」の看護師等について、ギャンブル依存症に対する集団療法に係る適切な研修を修了していることが確認できる書類（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）\n・様式44の７の「２（１）」について、ギャンブル依存症に係る専門医療機関に選定されていることがわかる書類",null,"2-226","依存症集団療法２"]
[null,"2-227","依存症集団療法３",null,"・様式44の７","・様式44の７の「３（１）」の精神科医及び「３（２）」の看護師等について、アルコール依存症に対する集団療法に係る適切な研修を修了していることが確認できる書類（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）",null,"2-227","依存症集団療法３"]
[null,"2-228","精神科作業療法",null,"・様式45\r\n・様式４","・様式45について、当該治療が行われる専用の施設の配置図及び平面図",null,"2-228","精神科作業療法"]
[null,"2-229","精神科ショート・ケア「大規模なもの」",null,"・様式46\r\n・様式４","・様式46について、当該治療が行われる専用の施設の平面図",null,"2-229","精神科ショート・ケア「大規模なもの」"]
[null,"2-230","精神科ショート・ケア「小規模なもの」",null,"・様式46\r\n・様式４","・様式46について、当該治療が行われる専用の施設の平面図",null,"2-230","精神科ショート・ケア「小規模なもの」"]
[null,"2-231","精神科デイ・ケア「大規模なもの」",null,"・様式46\r\n・様式４","・様式46について、当該治療が行われる専用の施設の配置図及び平面図",null,"2-231","精神科デイ・ケア「大規模なもの」"]
[null,"2-232","精神科デイ・ケア「小規模なもの」",null,"・様式46\r\n・様式４","・様式46について、当該治療が行われる専用の施設の配置図及び平面図",null,"2-232","精神科デイ・ケア「小規模なもの」"]
[null,"2-233","精神科ナイト・ケア",null,"・様式46\r\n・様式４","・様式46について、当該治療が行われる専用の施設の配置図及び平面図",null,"2-233","精神科ナイト・ケア"]
[null,"2-234","精神科デイ・ナイト・ケア",null,"・様式46\r\n・様式４","・様式46について、当該治療が行われる専用の施設の配置図及び平面図",null,"2-234","精神科デイ・ナイト・ケア"]
[null,"2-235","抗精神病特定薬剤治療指導管理料（治療抵抗性統合失調症治療指導管理料に限る。）",null,"・様式46の３",null,null,{"$f":"B250","v":"2-235"},{"$f":"C250&D250","v":"抗精神病特定薬剤治療指導管理料（治療抵抗性統合失調症治療指導管理料に限る。）"}]
[null,"2-236","重度認知症患者デイ・ケア料",null,"・様式47\n・様式４","・様式47について、当該治療が行われる専用の施設の配置図及び平面図",null,"2-236","重度認知症患者デイ・ケア料"]
[null,"（2-236）",null,"告示注３(夜間ケア加算)","－",null,null,"（2-236）","告示注３(夜間ケア加算)"]
[null,"2-237","精神科在宅患者支援管理料１・２",null,"・様式47の２","・様式47の２の「４」、「５－１」及び「５－２」について、当該保険医療機関が24時間の往診又は精神科訪問看護・指導が可能な体制のいずれも有さない場合には、当該連携する訪問看護ステーションが24時間対応体制加算の届出をおこなっていることが確認できる書類",null,"2-237","精神科在宅患者支援管理料１・２"]
[null,"2-238","精神科在宅患者支援管理料３",null,"・別添２の２",null,null,"2-238","精神科在宅患者支援管理料３"]
[null,"2-239","医療保護入院等診療料",null,"・様式48","・様式48について、行動制限最小化に係る基本指針",null,"2-239","医療保護入院等診療料"]
[null,"2-240","処置の休日加算１\n(医科点数表第２章第９部処置の通則の５に掲げる処置の休日加算１)",null,"・様式48の２\n・様式48の２の２\n・様式48の３\n・様式48の４\n・様式４\n・様式13の４(基本別添７)\n","・様式48の２の「２」について、様式13の４（基本別添７）「病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制」及び医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の写し\n・様式48の２の「３」の①～⑥に該当する場合は、当該保険医療機関がその指定を受けたことが確認できる書類\n・様式48の２の「７」について、届出を行う全ての診療科において医師が時間外、休日又は深夜の手術等を行った場合の手当等の支給を行っている場合は、実施内容について記載した就業規則の写し\n・様式48の３(交代勤務制の場合)について、届出前１か月の勤務計画表（勤務実績）が確認できる書類及び届出前１か月の当該診療科の手術の一覧（予定手術、緊急手術を問わず全て記載すること。また、術者、助手（全ての医師）の氏名並びに開始時間及び終了時間が確認できる書類であること。）（様式自由）\n・様式48の４(チーム制の場合)について、届出前１か月の緊急呼び出し当番の実績表（緊急呼び出し当番全員の氏名及び緊急呼び出し実績（保険医療機関内での診療の実績が確認できる書類であること。なお、保険医療機関内で診療を行った医師の氏名及び保険医療機関内の診療を開始した時間と終了した時間が確認できる書類であること。）が確認できる書類及び届出前１か月の当該診療科の手術の一覧（予定手術、緊急手術を問わず全て記載すること。また、術者、助手（全ての医師）の氏名並びに開始時間及び終了時間が分かるものであること。）（様式自由）",null,"2-240","処置の休日加算１\n(医科点数表第２章第９部処置の通則の５に掲げる処置の休日加算１)"]
[null,"2-241","処置の時間外加算１\n(医科点数表第２章第９部処置の通則の５に掲げる処置の時間外加算１)",null,"・様式48の２\r\n・様式48の２の２\r\n・様式48の３\r\n・様式48の４\r\n・様式４\r\n・様式13の４(基本別添７)\r","・様式48の２の「２」について、様式13の４（基本別添７）「病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制」及び医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の写し\n・様式48の２の「３」の①～⑥に該当する場合は、当該保険医療機関がその指定を受けたことが確認できる書類\n・様式48の２の「７」について、届出を行う全ての診療科において医師が時間外、休日又は深夜の手術等を行った場合の手当等の支給を行っている場合は、実施内容について記載した就業規則の写し\n・様式48の３(交代勤務制の場合)について、届出前１か月の勤務計画表（勤務実績）が確認できる書類及び届出前１か月の当該診療科の手術の一覧（予定手術、緊急手術を問わず全て記載すること。また、術者、助手（全ての医師）の氏名並びに開始時間及び終了時間が確認できる書類であること。）（様式自由）\n・様式48の４(チーム制の場合)について、届出前１か月の緊急呼び出し当番の実績表（緊急呼び出し当番全員の氏名及び緊急呼び出し実績（保険医療機関内での診療の実績が確認できる書類であること。なお、保険医療機関内で診療を行った医師の氏名及び保険医療機関内の診療を開始した時間と終了した時間が確認できる書類であること。）が確認できる書類及び届出前１か月の当該診療科の手術の一覧（予定手術、緊急手術を問わず全て記載すること。また、術者、助手（全ての医師）の氏名並びに開始時間及び終了時間が分かるものであること。）（様式自由）",null,"2-241","処置の時間外加算１\n(医科点数表第２章第９部処置の通則の５に掲げる処置の時間外加算１)"]
[null,"2-242","処置の深夜加算１\n(医科点数表第２章第９部処置の通則の５に掲げる処置の深夜加算１)",null,"・様式48の２\n・様式48の２の２\n・様式48の３\n・様式48の４\n・様式４\n・様式13の４(基本別添７)\n","・様式48の２の「２」について、様式13の４（基本別添７）「病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制」及び医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の写し\n・様式48の２の「３」の①～⑥に該当する場合は、当該保険医療機関がその指定を受けたことが確認できる書類\n・様式48の２の「７」について、届出を行う全ての診療科において医師が時間外、休日又は深夜の手術等を行った場合の手当等の支給を行っている場合は、実施内容について記載した就業規則の写し\n・様式48の３(交代勤務制の場合)について、届出前１か月の勤務計画表（勤務実績）が確認できる書類及び届出前１か月の当該診療科の手術の一覧（予定手術、緊急手術を問わず全て記載すること。また、術者、助手（全ての医師）の氏名並びに開始時間及び終了時間が確認できる書類であること。）（様式自由）\n・様式48の４(チーム制の場合)について、届出前１か月の緊急呼び出し当番の実績表（緊急呼び出し当番全員の氏名及び緊急呼び出し実績（保険医療機関内での診療の実績が確認できる書類であること。なお、保険医療機関内で診療を行った医師の氏名及び保険医療機関内の診療を開始した時間と終了した時間が確認できる書類であること。）が確認できる書類及び届出前１か月の当該診療科の手術の一覧（予定手術、緊急手術を問わず全て記載すること。また、術者、助手（全ての医師）の氏名並びに開始時間及び終了時間が分かるものであること。）（様式自由）",null,"2-242","処置の深夜加算１\n(医科点数表第２章第９部処置の通則の５に掲げる処置の深夜加算１)"]
[null,"2-243","処置の休日加算１\n(歯科点数表第２章第８部処置の通則の６に掲げる処置の休日加算１)",null,"・様式48の２\r\n・様式48の２の２\r\n・様式48の３\r\n・様式48の４\r\n・様式４\r\n・様式13の４(基本別添７)\r","・様式48の２の「２」について、様式13の４（基本別添７）「病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制」及び医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の写し\n・様式48の２の「３」の①～⑥に該当する場合は、当該保険医療機関がその指定を受けたことが確認できる書類\n・様式48の２の「７」について、届出を行う全ての診療科において医師が時間外、休日又は深夜の手術等を行った場合の手当等の支給を行っている場合は、実施内容について記載した就業規則の写し\n・様式48の３(交代勤務制の場合)について、届出前１か月の勤務計画表（勤務実績）が確認できる書類及び届出前１か月の当該診療科の手術の一覧（予定手術、緊急手術を問わず全て記載すること。また、術者、助手（全ての医師）の氏名並びに開始時間及び終了時間が確認できる書類であること。）（様式自由）\n・様式48の４(チーム制の場合)について、届出前１か月の緊急呼び出し当番の実績表（緊急呼び出し当番全員の氏名及び緊急呼び出し実績（保険医療機関内での診療の実績が確認できる書類であること。なお、保険医療機関内で診療を行った医師の氏名及び保険医療機関内の診療を開始した時間と終了した時間が確認できる書類であること。）が確認できる書類及び届出前１か月の当該診療科の手術の一覧（予定手術、緊急手術を問わず全て記載すること。また、術者、助手（全ての医師）の氏名並びに開始時間及び終了時間が分かるものであること。）（様式自由）",null,"2-243","処置の休日加算１\n(歯科点数表第２章第８部処置の通則の６に掲げる処置の休日加算１)"]
[null,"2-244","処置の時間外加算１\n(歯科点数表第２章第８部処置の通則の６に掲げる処置の時間外加算１)",null,"・様式48の２\r\n・様式48の２の２\r\n・様式48の３\r\n・様式48の４\r\n・様式４\r\n・様式13の４(基本別添７)\r","・様式48の２の「２」について、様式13の４（基本別添７）「病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制」及び医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の写し\n・様式48の２の「３」の①～⑥に該当する場合は、当該保険医療機関がその指定を受けたことが確認できる書類\n・様式48の２の「７」について、届出を行う全ての診療科において医師が時間外、休日又は深夜の手術等を行った場合の手当等の支給を行っている場合は、実施内容について記載した就業規則の写し\n・様式48の３(交代勤務制の場合)について、届出前１か月の勤務計画表（勤務実績）が確認できる書類及び届出前１か月の当該診療科の手術の一覧（予定手術、緊急手術を問わず全て記載すること。また、術者、助手（全ての医師）の氏名並びに開始時間及び終了時間が確認できる書類であること。）（様式自由）\n・様式48の４(チーム制の場合)について、届出前１か月の緊急呼び出し当番の実績表（緊急呼び出し当番全員の氏名及び緊急呼び出し実績（保険医療機関内での診療の実績が確認できる書類であること。なお、保険医療機関内で診療を行った医師の氏名及び保険医療機関内の診療を開始した時間と終了した時間が確認できる書類であること。）が確認できる書類及び届出前１か月の当該診療科の手術の一覧（予定手術、緊急手術を問わず全て記載すること。また、術者、助手（全ての医師）の氏名並びに開始時間及び終了時間が分かるものであること。）（様式自由）",null,"2-244","処置の時間外加算１\n(歯科点数表第２章第８部処置の通則の６に掲げる処置の時間外加算１)"]
[null,"2-245","処置の深夜加算１\n(歯科点数表第２章第８部処置の通則の６に掲げる処置の深夜加算１)",null,"・様式48の２\r\n・様式48の２の２\r\n・様式48の３\r\n・様式48の４\r\n・様式４\r\n・様式13の４(基本別添７)\r","・様式48の２の「２」について、様式13の４（基本別添７）「病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制」及び医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の写し\n・様式48の２の「３」の①～⑥に該当する場合は、当該保険医療機関がその指定を受けたことが確認できる書類\n・様式48の２の「７」について、届出を行う全ての診療科において医師が時間外、休日又は深夜の手術等を行った場合の手当等の支給を行っている場合は、実施内容について記載した就業規則の写し\n・様式48の３(交代勤務制の場合)について、届出前１か月の勤務計画表（勤務実績）が確認できる書類及び届出前１か月の当該診療科の手術の一覧（予定手術、緊急手術を問わず全て記載すること。また、術者、助手（全ての医師）の氏名並びに開始時間及び終了時間が確認できる書類であること。）（様式自由）\n・様式48の４(チーム制の場合)について、届出前１か月の緊急呼び出し当番の実績表（緊急呼び出し当番全員の氏名及び緊急呼び出し実績（保険医療機関内での診療の実績が確認できる書類であること。なお、保険医療機関内で診療を行った医師の氏名及び保険医療機関内の診療を開始した時間と終了した時間が確認できる書類であること。）が確認できる書類及び届出前１か月の当該診療科の手術の一覧（予定手術、緊急手術を問わず全て記載すること。また、術者、助手（全ての医師）の氏名並びに開始時間及び終了時間が分かるものであること。）（様式自由）",null,"2-245","処置の深夜加算１\n(歯科点数表第２章第８部処置の通則の６に掲げる処置の深夜加算１)"]
[null,"2-246","静脈圧迫処置（慢性静脈不全に対するもの）",null,"・様式48の５","・様式48の５の「１」について、医師及び看護師の研修の内容及び修了が確認できる書類（修了証、プログラム等）（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）\n・様式48の５の「２」について、他の医療機関と連携する場合は、連携を行っていることが確認できる書類",null,"2-246","静脈圧迫処置（慢性静脈不全に対するもの）"]
[null,"2-247","多血小板血漿処置",null,"・様式48の７","・様式48の７について、地方厚生（支）局で受理された再生医療等提供計画の写し",null,"2-247","多血小板血漿処置"]
[null,"2-248","硬膜外自家血注入",null,"・様式48の６\n・様式52\r",null,null,"2-248","硬膜外自家血注入"]
[null,"2-249","エタノールの局所注入（甲状腺）",null,"・様式49",null,null,"2-249","エタノールの局所注入（甲状腺）"]
[null,"2-250","エタノールの局所注入（副甲状腺）",null,"・様式49の２",null,null,"2-250","エタノールの局所注入（副甲状腺）"]
[null,"2-251","人工腎臓",null,"・様式87の４","・様式87の４について、透析機器安全管理委員会において作成した「管理計画」の写し",null,"2-251","人工腎臓"]
[null,"2-252","導入期加算１",null,"・様式２の２",null,null,"2-252","導入期加算１"]
[null,"2-253","導入期加算２及び腎代替療法実績加算",null,"・様式２の２","・様式２の２の「７」について、腎代替療法に係る研修の修了証\n（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）",null,"2-253","導入期加算２及び腎代替療法実績加算"]
[null,"2-254","導入期加算３及び腎代替療法実績加算",null,"・様式２の２","・様式２の２の「７」について、腎代替療法に係る研修の修了証\n（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）",null,"2-254","導入期加算３及び腎代替療法実績加算"]
[null,"2-255","透析液水質確保加算及び慢性維持透析濾過加算",null,"・様式49の３",null,null,"2-255","透析液水質確保加算及び慢性維持透析濾過加算"]
[null,"2-256","下肢末梢動脈疾患指導管理加算",null,"・様式49の３の２",null,null,"2-256","下肢末梢動脈疾患指導管理加算"]
[null,"2-257","難治性高コレステロール血症に伴う重度尿蛋白を呈する糖尿病性腎症に対するＬＤＬアフェレシス療法",null,"・様式49の３の３\n・様式52",null,null,"2-257","難治性高コレステロール血症に伴う重度尿蛋白を呈する糖尿病性腎症に対するＬＤＬアフェレシス療法"]
[null,"2-258","移植後抗体関連型拒絶反応治療における血漿交換療法",null,"・様式49の３の４",null,null,"2-258","移植後抗体関連型拒絶反応治療における血漿交換療法"]
[null,"2-259","ストーマ合併症加算 ",null,"・様式49の10","・様式49の10について、排泄ケア関連領域における適切な研修の修了が確認できる文書（修了証、プログラム等。当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可。）",null,"2-259","ストーマ合併症加算 "]
[null,"2-260","磁気による膀胱等刺激法",null,"・様式49の４\r",null,null,"2-260","磁気による膀胱等刺激法"]
[null,"2-261","心不全に対する遠赤外線温熱療法",null,"・様式49の４の２\n・様式52",null,null,"2-261","心不全に対する遠赤外線温熱療法"]
[null,"2-262","歩行運動処置（ロボットスーツによるもの）",null,"・様式49の６\r\n・様式４\r\n・様式49の７","・様式49の６について、機能訓練室及び歩行路の平面図\n・様式49の６について、担当の複数職種が参加するカンファレンスの議事録（個人情報をマスクすること）",null,"2-262","歩行運動処置（ロボットスーツによるもの）"]
[null,"2-263","手術用顕微鏡加算",null,"・様式49の８",null,null,"2-263","手術用顕微鏡加算"]
[null,"2-264","口腔粘膜処置",null,"・様式49の９",null,null,"2-264","口腔粘膜処置"]
[null,"2-265","う蝕歯無痛的窩洞形成加算",null,"・様式50",null,null,"2-265","う蝕歯無痛的窩洞形成加算"]
[null,"2-266","歯科技工士連携加算１及び光学印象歯科技工士連携加算",null,"・様式50の２の２",null,null,"2-266","歯科技工士連携加算１及び光学印象歯科技工士連携加算"]
[null,"2-267","歯科技工士連携加算２ ",null,"・様式50の２の２",null,null,"2-267","歯科技工士連携加算２ "]
[null,"2-268","光学印象",null,"・様式50の２",null,null,"2-268","光学印象"]
[null,"2-269","ＣＡＤ／ＣＡＭ冠及びＣＡＤ／ＣＡＭインレー",null,"・様式50の２",null,null,"2-269","ＣＡＤ／ＣＡＭ冠及びＣＡＤ／ＣＡＭインレー"]
[null,"2-270","有床義歯修理及び有床義歯内面適合法の歯科技工加算１及び２",null,"・様式50の３","・様式50の３の「３」について、患者の求めに応じて、迅速に有床義歯の修理を行う体制が整備されている旨の院内掲示例の写し\n・様式50の３について、保険医療機関内に歯科技工室を有していることが確認できる書類（平面図又は配置図等の写し）",null,"2-270","有床義歯修理及び有床義歯内面適合法の歯科技工加算１及び２"]
[null,"2-271","皮膚悪性腫瘍センチネルリンパ節生検加算",null,"・様式50の４\n・様式52","・様式50の４の「４」について、麻酔科標榜許可書の写し",null,"2-271","皮膚悪性腫瘍センチネルリンパ節生検加算"]
[null,"2-272","皮膚移植術（死体）",null,"・様式87の６\n・様式52","・様式87の６の「４」について、当該組織バンクと適切な使用及び保存方法等について契約していることを証する文書の写し",null,"2-272","皮膚移植術（死体）"]
[null,"2-273","自家脂肪注入",null,"・様式87の24",null,null,"2-273","自家脂肪注入"]
[null,"2-274","組織拡張器による再建手術（一連につき）（乳房（再建手術）の場合に限る。）",null,"・様式50の５",null,null,"2-274","組織拡張器による再建手術（一連につき）（乳房（再建手術）の場合に限る。）"]
[null,"2-275","四肢・躯幹軟部悪性腫瘍手術及び骨悪性腫瘍手術の注に規定する処理骨再建加算",null,"・様式50の５の３\n・様式52",null,null,"2-275","四肢・躯幹軟部悪性腫瘍手術及び骨悪性腫瘍手術の注に規定する処理骨再建加算"]
[null,"2-276","緊急整復固定加算及び緊急挿入加算",null,"・様式87の25","・様式87の25の「３」について、麻酔科標榜許可証の写し\n・様式87の25の「８」について、当該医療機関内で策定された大腿骨近位部骨折患者に対する院内ガイドライン及びマニュアル\n・様式87の25の「９」について、当該医療機関内で策定された院内の内科受診基準",null,"2-276","緊急整復固定加算及び緊急挿入加算"]
[null,"2-277","骨悪性腫瘍、類骨骨腫及び四肢軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法",null,"・様式87の53\n・様式52","・様式87の53の「４」について、麻酔科標榜許可書の写し",null,"2-277","骨悪性腫瘍、類骨骨腫及び四肢軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法"]
[null,"2-278","骨移植術（軟骨移植術を含む。）（同種骨移植（非生体）（同種骨移植（特殊なものに限る。）））",null,"・様式50の５の２","・様式50の５の２の「３」について、組織バンクを有することを証する文書の写し\n・様式50の５の２の「４」について、組織バンクを有していない場合は、組織バンクを有する保険医療機関と適切な使用及び保存方法等について契約していることを証する文書の写し",null,"2-278","骨移植術（軟骨移植術を含む。）（同種骨移植（非生体）（同種骨移植（特殊なものに限る。）））"]
[null,"2-279","骨移植術（軟骨移植術を含む。）（自家培養軟骨移植術に限る。）",null,"・様式50の６\n・様式52",null,null,"2-279","骨移植術（軟骨移植術を含む。）（自家培養軟骨移植術に限る。）"]
[null,"2-280","人工股関節置換術（手術支援装置を用いるもの）",null,"・様式87の54\n・様式52",null,null,"2-280","人工股関節置換術（手術支援装置を用いるもの）"]
[null,"2-281","後縦靱帯骨化症手術（前方進入によるもの）",null,"・様式87の７\n・様式52",null,null,"2-281","後縦靱帯骨化症手術（前方進入によるもの）"]
[null,"2-282","椎間板内酵素注入療法",null,"・様式50の７","・様式50の７の「３」について、他の保険医療機関との連携により当該体制を有している場合は、連携に係る契約が締結されていることを証する文書の写し\n・様式50の７について、関係学会より認定された施設であることを証する文書の写し",null,"2-282","椎間板内酵素注入療法"]
[null,"2-283","腫瘍脊椎骨全摘術",null,"・様式51\r\n・様式52\r",null,null,"2-283","腫瘍脊椎骨全摘術"]
[null,"2-284","緊急穿頭血腫除去術 ",null,"・様式87の55",null,null,"2-284","緊急穿頭血腫除去術 "]
[null,"2-285","脳腫瘍覚醒下マッピング加算",null,"・様式51の２\r\n・様式52\r","・様式51の２について、関係学会より認定された施設であることを証する文書の写し\r",null,"2-285","脳腫瘍覚醒下マッピング加算"]
[null,"2-286","原発性悪性脳腫瘍光線力学療法加算",null,"・様式51の３\n",null,null,"2-286","原発性悪性脳腫瘍光線力学療法加算"]
[null,"2-287","内視鏡下脳腫瘍生検術及び内視鏡下脳腫瘍摘出術",null,"・様式87の26\n・様式52",null,null,"2-287","内視鏡下脳腫瘍生検術及び内視鏡下脳腫瘍摘出術"]
[null,"2-288","脳血栓回収療法連携加算 ",null,"・様式87の56","・様式87の56について、脳梗塞患者に対する経皮的脳血栓回収術の適応の可否の判断等についての連携に係る手順書",null,"2-288","脳血栓回収療法連携加算 "]
[null,"2-289","頭蓋骨形成手術（骨移動を伴うものに限る。）",null,"・様式54\n・様式52\r",null,null,"2-289","頭蓋骨形成手術（骨移動を伴うものに限る。）"]
[null,"2-290","脳刺激装置植込術及び脳刺激装置交換術",null,"・様式25",null,null,"2-290","脳刺激装置植込術及び脳刺激装置交換術"]
[null,"2-291","脊髄刺激装置植込術及び脊髄刺激装置交換術",null,"・様式25",null,null,"2-291","脊髄刺激装置植込術及び脊髄刺激装置交換術"]
[null,"2-292","頭蓋内電極植込術（脳深部電極によるもの（７本以上の電極による場合）に限る。）",null,"・様式25の３",null,null,"2-292","頭蓋内電極植込術（脳深部電極によるもの（７本以上の電極による場合）に限る。）"]
[null,"2-293","癒着性脊髄くも膜炎手術（脊髄くも膜剥離操作を行うもの）",null,"・様式87の27",null,null,"2-293","癒着性脊髄くも膜炎手術（脊髄くも膜剥離操作を行うもの）"]
[null,"2-294","仙骨神経刺激装置植込術及び仙骨神経刺激装置交換術（便失禁）",null,"・様式53\r",null,null,"2-294","仙骨神経刺激装置植込術及び仙骨神経刺激装置交換術（便失禁）"]
[null,"2-295","仙骨神経刺激装置植込術及び仙骨神経刺激装置交換術（過活動膀胱）",null,"・様式53\r",null,null,"2-295","仙骨神経刺激装置植込術及び仙骨神経刺激装置交換術（過活動膀胱）"]
[null,"2-296","舌下神経電気刺激装置植込術",null,"・様式87の28",null,null,"2-296","舌下神経電気刺激装置植込術"]
[null,"2-297","角結膜悪性腫瘍切除術",null,"・様式87の50",null,null,"2-297","角結膜悪性腫瘍切除術"]
[null,"2-298","治療的角膜切除術（エキシマレーザーによるもの（角膜ジストロフィー又は帯状角膜変性に係るものに限る。））",null,"・様式54の２\n・様式52",null,null,{"$f":"B314","v":"2-298"},{"$f":"C314&D314","v":"治療的角膜切除術（エキシマレーザーによるもの（角膜ジストロフィー又は帯状角膜変性に係るものに限る。））"}]
[null,"2-299","角膜移植術（内皮移植加算）",null,"・様式54の２の２\n・様式52",null,null,"2-299","角膜移植術（内皮移植加算）"]
[null,"2-300","羊膜移植術",null,"・様式54の３\n・様式52\r","・様式54の３について、日本組織移植学会が作成した「ヒト組織を利用する医療行為の安全性確保・保存・使用に関するガイドライン」等関連学会から示されている基準等を遵守していることが認定されていることが確認できる書類\r",null,"2-300","羊膜移植術"]
[null,"2-301","緑内障手術（緑内障治療用インプラント挿入術（プレートのあるもの））",null,"・様式54の４\n・様式52\r",null,null,"2-301","緑内障手術（緑内障治療用インプラント挿入術（プレートのあるもの））"]
[null,"2-302","緑内障手術（流出路再建術（眼内法）及び水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術）",null,"・様式54の８\n・様式52\r",null,null,"2-302","緑内障手術（流出路再建術（眼内法）及び水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術）"]
[null,"2-303","緑内障手術（濾過胞再建術（needle法））",null,"・様式54の８\n・様式52\r",null,null,"2-303","緑内障手術（濾過胞再建術（needle法））"]
[null,"2-304","毛様体光凝固術（眼内内視鏡を用いるものに限る。） ",null,"・様式54の８\n・様式52\r",null,null,"2-304","毛様体光凝固術（眼内内視鏡を用いるものに限る。） "]
[null,"2-305","網膜付着組織を含む硝子体切除術（眼内内視鏡を用いるもの）",null,"・様式54の５\n・様式52\r",null,null,"2-305","網膜付着組織を含む硝子体切除術（眼内内視鏡を用いるもの）"]
[null,"2-306","網膜再建術",null,"・様式54の６\n・様式52\r","・様式54の６の「３」について、麻酔科標榜許可書の写し",null,"2-306","網膜再建術"]
[null,"2-307","経外耳道的内視鏡下鼓室形成術",null,"・様式87の29\n・様式52",null,null,"2-307","経外耳道的内視鏡下鼓室形成術"]
[null,"2-308","人工中耳植込術",null,"・様式55\n・様式52\r",null,null,"2-308","人工中耳植込術"]
[null,"2-309","植込型骨導補聴器（直接振動型）植込術、人工内耳植込術、植込型骨導補聴器移植術及び植込型骨導補聴器交換術",null,"・様式55\n・様式52\r",null,null,"2-309","植込型骨導補聴器（直接振動型）植込術、人工内耳植込術、植込型骨導補聴器移植術及び植込型骨導補聴器交換術"]
[null,"2-310","耳管用補綴材挿入術",null,"・様式87の49\n・様式52","・様式87の49について、関係学会より認定された施設であることを証する文書の写し",null,"2-310","耳管用補綴材挿入術"]
[null,"2-311","内視鏡下鼻・副鼻腔手術Ⅴ型（拡大副鼻腔手術）及び経鼻内視鏡下鼻副鼻腔悪性腫瘍手術（頭蓋底郭清、再建を伴うものに限る。）",null,"・様式54の７\n・様式52\r",null,null,"2-311","内視鏡下鼻・副鼻腔手術Ⅴ型（拡大副鼻腔手術）及び経鼻内視鏡下鼻副鼻腔悪性腫瘍手術（頭蓋底郭清、再建を伴うものに限る。）"]
[null,"2-312","鏡視下咽頭悪性腫瘍手術（軟口蓋悪性腫瘍手術を含む。）　",null,"・様式56の７\n・様式52",null,null,"2-312","鏡視下咽頭悪性腫瘍手術（軟口蓋悪性腫瘍手術を含む。）　"]
[null,"2-313","鏡視下咽頭悪性腫瘍手術（軟口蓋悪性腫瘍手術を含む。）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）及び鏡視下喉頭悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）",null,"・様式87の30\n・様式52\r","・様式87の30の「５」については、麻酔科標榜許可書の写し",null,"2-313","鏡視下咽頭悪性腫瘍手術（軟口蓋悪性腫瘍手術を含む。）（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）及び鏡視下喉頭悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）"]
[null,"2-314","内喉頭筋内注入術（ボツリヌス毒素によるもの）",null,"・様式87の31",null,null,"2-314","内喉頭筋内注入術（ボツリヌス毒素によるもの）"]
[null,"2-315","鏡視下喉頭悪性腫瘍手術",null,"・様式56の７\n・様式52",null,null,"2-315","鏡視下喉頭悪性腫瘍手術"]
[null,"2-316","喉頭形成手術（甲状軟骨固定用器具を用いたもの）",null,"・様式87の５\n・様式52\r",null,null,"2-316","喉頭形成手術（甲状軟骨固定用器具を用いたもの）"]
[null,"2-317","上顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）及び下顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）",null,"・様式56\n・様式52\r",null,null,"2-317","上顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）及び下顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）"]
[null,"2-318","上顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）（歯科）及び下顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）（歯科）",null,"・様式56の３\n・様式52\r",null,null,"2-318","上顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）（歯科）及び下顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）（歯科）"]
[null,"2-319","顎関節人工関節全置換術",null,"・様式56の８",null,null,"2-319","顎関節人工関節全置換術"]
[null,"2-320","顎関節人工関節全置換術（歯科）",null,"・様式56の８",null,null,"2-320","顎関節人工関節全置換術（歯科）"]
[null,"2-321","内視鏡下甲状腺部分切除、腺腫摘出術、内視鏡下バセドウ甲状腺全摘（亜全摘）術（両葉）、内視鏡下副甲状腺（上皮小体）腺腫過形成手術",null,"・様式56の４\n・様式52\r",null,null,"2-321","内視鏡下甲状腺部分切除、腺腫摘出術、内視鏡下バセドウ甲状腺全摘（亜全摘）術（両葉）、内視鏡下副甲状腺（上皮小体）腺腫過形成手術"]
[null,"2-322","内視鏡下甲状腺悪性腫瘍手術",null,"・様式56の４\n・様式52\r",null,null,"2-322","内視鏡下甲状腺悪性腫瘍手術"]
[null,"2-323","乳腺腫瘍画像ガイド下吸引術（一連につき）（ＭＲＩによるもの）",null,"・様式38",null,null,"2-323","乳腺腫瘍画像ガイド下吸引術（一連につき）（ＭＲＩによるもの）"]
[null,"2-324","頭頸部悪性腫瘍光線力学療法",null,"・様式87の46","・様式87の46の「１」について、認定されていることが確認できる資料\n・様式87の46の 「４」について、麻酔科標榜許可書の写し",null,"2-324","頭頸部悪性腫瘍光線力学療法"]
[null,"2-325","頭頸部悪性腫瘍光線力学療法（歯科） ",null,"・様式87の46の２","・様式87の46の２の「１」について、認定されていることが確認できる資料\n・様式87の46の２の「２」の常勤歯科医師について、研修の修了を証する文書の写し（当該研修の名称、実施主体、修了日及び修了者の氏名等を記載した一覧でも可）\n・様式87の46の２の「３」について、麻酔科標榜医の場合は麻酔科標榜許可書の写し\n・ 様式87の46の２の「５」について、当該療法に用いる機器の保守管理の計画書",null,"2-325","頭頸部悪性腫瘍光線力学療法（歯科） "]
[null,"2-326","乳房切除術（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。）",null,"・様式87の20\n・様式52","・様式87の20の「２」について、医師が関係学会による認定を受けたことを証明する書類の写し",null,"2-326","乳房切除術（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。）"]
[null,"2-327","乳癌センチネルリンパ節加算１及びセンチネルリンパ節生検(併用)（乳癌センチネルリンパ節加算１）",null,"・様式56の２\n・様式52\r","・様式56の２の「６」について、麻酔科標榜許可証の写し",null,"2-327","乳癌センチネルリンパ節加算１及びセンチネルリンパ節生検(併用)（乳癌センチネルリンパ節加算１）"]
[null,"2-328","乳癌センチネルリンパ節加算１及びセンチネルリンパ節生検(併用)(センチネルリンパ節生検(併用))",null,"・様式31の３\n・様式52","・様式31の３の「６」について、麻酔科標榜許可証の写し",null,"2-328","乳癌センチネルリンパ節加算１及びセンチネルリンパ節生検(併用)(センチネルリンパ節生検(併用))"]
[null,"2-329","乳癌センチネルリンパ節加算２及びセンチネルリンパ節生検(単独)（乳癌センチネルリンパ節加算２）",null,"・様式56の２\n・様式52\r","・様式56の２の「６」について、麻酔科標榜許可証の写し",null,"2-329","乳癌センチネルリンパ節加算２及びセンチネルリンパ節生検(単独)（乳癌センチネルリンパ節加算２）"]
[null,"2-330","乳癌センチネルリンパ節加算２及びセンチネルリンパ節生検(単独)（センチネルリンパ節生検(単独)）",null,"・様式31の３\n・様式52","・様式31の３の「６」について、麻酔科標榜許可証の写し",null,"2-330","乳癌センチネルリンパ節加算２及びセンチネルリンパ節生検(単独)（センチネルリンパ節生検(単独)）"]
[null,"2-331","乳腺悪性腫瘍手術（乳輪温存乳房切除術（腋窩郭清を伴わないもの）及び乳輪温存乳房切除術（腋窩郭清を伴うもの））",null,"・様式56の５\n・様式52\r","・様式56の５の「５」について、麻酔科標榜許可証の写し",null,"2-331","乳腺悪性腫瘍手術（乳輪温存乳房切除術（腋窩郭清を伴わないもの）及び乳輪温存乳房切除術（腋窩郭清を伴うもの））"]
[null,"2-332","ゲル充填人工乳房を用いた乳房再建術（乳房切除後）",null,"・様式50の５",null,null,"2-332","ゲル充填人工乳房を用いた乳房再建術（乳房切除後）"]
[null,"2-333","乳腺悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法 ",null,"・様式87の57\n・様式52","・様式87の57の「８」について、麻酔科標榜許可書の写し",null,"2-333","乳腺悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法 "]
[null,"2-334","胸腔鏡下拡大胸腺摘出術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）",null,"・様式87の22\n・様式52",null,null,"2-334","胸腔鏡下拡大胸腺摘出術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）"]
[null,"2-335","胸腔鏡下縦隔悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）",null,"・様式87の８\n・様式52\r",null,null,"2-335","胸腔鏡下縦隔悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）"]
[null,"2-336","胸腔鏡下良性縦隔腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）",null,"・様式87の８\n・様式52\r",null,null,"2-336","胸腔鏡下良性縦隔腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）"]
[null,"2-337","気管支バルブ留置術 ",null,"・様式87の58","・様式87の58の「５」について、麻酔科標榜許可書の写し",null,"2-337","気管支バルブ留置術 "]
[null,"2-338","胸腔鏡下肺切除術（区域切除及び肺葉切除術又は１肺葉を超えるもので内視鏡手術用支援機器を用いる場合） ",null,"・様式87の17\n・様式52","・様式87の17の「７」について、麻酔科標榜許可書の写し",null,"2-338","胸腔鏡下肺切除術（区域切除及び肺葉切除術又は１肺葉を超えるもので内視鏡手術用支援機器を用いる場合） "]
[null,"2-339","胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（区域切除で内視鏡手術用支援機器を用いる場合）",null,"・様式87の17\n・様式52","・様式87の17の「７」について、麻酔科標榜許可書の写し",null,"2-339","胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（区域切除で内視鏡手術用支援機器を用いる場合）"]
[null,"2-340","肺悪性腫瘍手術（壁側・臓側胸膜全切除（横隔膜、心膜合併切除を伴うもの）に限る。）",null,"・様式56の６\n・様式52\r",null,null,"2-340","肺悪性腫瘍手術（壁側・臓側胸膜全切除（横隔膜、心膜合併切除を伴うもの）に限る。）"]
[null,"2-341","胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（肺葉切除又は１肺葉を超えるもので内視鏡手術用支援機器を用いる場合）",null,"・様式87の17\n・様式52\r","・様式87の17の「７」について、麻酔科標榜許可書の写し",null,"2-341","胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（肺葉切除又は１肺葉を超えるもので内視鏡手術用支援機器を用いる場合）"]
[null,"2-342","胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（気管支形成を伴う肺切除） ",null,"・様式87の51\n・様式52\r",null,null,"2-342","胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（気管支形成を伴う肺切除） "]
[null,"2-343","同種死体肺移植術",null,"・様式57","・様式57について、移植関係学会合同委員会により選定された施設であることを証する文書の写し",null,"2-343","同種死体肺移植術"]
[null,"2-344","生体部分肺移植術",null,"・様式58\n・様式52","・様式58について、臓器の移植に関する法律の運用に関する指針（ガイドライン）、世界保健機関「ヒト臓器移植に関する指針」、国際移植学会倫理指針並びに日本移植学会倫理指針及び日本移植学会「生体部分肺移植ガイドライン」を遵守する旨の文書（様式任意）",null,"2-344","生体部分肺移植術"]
[null,"2-345","肺悪性腫瘍及び胸腔内軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法",null,"・様式87の59\n・様式52",null,null,"2-345","肺悪性腫瘍及び胸腔内軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法"]
[null,"2-346","胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）",null,"・様式87の10\n・様式52",null,null,"2-346","胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）"]
[null,"2-347","縦隔鏡下食道悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）",null,"・様式87の10の２\n・様式52",null,null,"2-347","縦隔鏡下食道悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）"]
[null,"2-348","内視鏡下筋層切開術　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　",null,"・様式58の２\n・様式52\r","・様式58の２の「５」について、麻酔科標榜許可証の写し",null,"2-348","内視鏡下筋層切開術　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　"]
[null,"2-349","食道縫合術（穿孔、損傷）（内視鏡によるもの）、内視鏡下胃、十二指腸穿孔瘻孔閉鎖術、胃瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、小腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、結腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、腎（腎盂）腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、尿管腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、膀胱腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、腟腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）",null,"・様式87の９","・関係学会より認定された施設であることを証する文書の写し",null,"2-349","食道縫合術（穿孔、損傷）（内視鏡によるもの）、内視鏡下胃、十二指腸穿孔瘻孔閉鎖術、胃瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、小腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、結腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、腎（腎盂）腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、尿管腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、膀胱腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、腟腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）"]
[null,"2-350","経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの）",null,"・様式59\n・様式52\r※","・様式59の「３」について、他の保険医療機関との連携により当該体制を有している場合は、連携に係る契約が締結されていることを証する文書の写し\n※様式52について、当該症例数が300例以上の医師については、関連学会により心血管カテーテル治療専門医として認定されていることを証する文書の写しをもって様式52に代えることができる。",null,"2-350","経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの）"]
[null,"2-351","胸腔鏡下弁形成術",null,"・様式87の11\n・様式52","・様式87の11の「12」について、麻酔科標榜許可書の写し",null,"2-351","胸腔鏡下弁形成術"]
[null,"2-352","胸腔鏡下弁形成術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）",null,"・様式87の11\n・様式52","・様式87の11の「12」について、麻酔科標榜許可書の写し",null,"2-352","胸腔鏡下弁形成術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）"]
[null,"2-353","胸腔鏡下弁置換術",null,"・様式87の11\n・様式52","・様式87の11の「12」について、麻酔科標榜許可書の写し",null,"2-353","胸腔鏡下弁置換術"]
[null,"2-354","胸腔鏡下弁形成術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） ",null,"・様式87の11\n・様式52","・様式87の11の「12」について、麻酔科標榜許可書の写し",null,"2-354","胸腔鏡下弁形成術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） "]
[null,"2-355","経カテーテル弁置換術（経心尖大動脈弁置換術及び経皮的大動脈弁置換術）",null,"・様式59の２\n・様式52\r","・関係学会より認定された施設であることを証する文書の写し",null,"2-355","経カテーテル弁置換術（経心尖大動脈弁置換術及び経皮的大動脈弁置換術）"]
[null,"2-356","経カテーテル弁置換術（経皮的肺動脈弁置換術）",null,"・様式59の２の２\n・様式52\r","・関係学会より認定された施設であることを証する文書の写し",null,"2-356","経カテーテル弁置換術（経皮的肺動脈弁置換術）"]
[null,"2-357","経皮的僧帽弁クリップ術",null,"・様式87の12\n・様式52\r","・関係学会より認定された施設であることを証する文書の写し",null,"2-357","経皮的僧帽弁クリップ術"]
[null,"2-358","胸腔鏡下動脈管開存閉鎖術",null,"・様式59の３\n・様式52",null,null,"2-358","胸腔鏡下動脈管開存閉鎖術"]
[null,"2-359","胸腔鏡下心房中隔欠損閉鎖術",null,"・様式87の60\n・様式52","・様式87の60の「４」について、麻酔科標榜許可書の写し",null,"2-359","胸腔鏡下心房中隔欠損閉鎖術"]
[null,"2-360","不整脈手術　左心耳閉鎖術（胸腔鏡下によるもの）",null,"・様式87の32\n・様式52",null,null,"2-360","不整脈手術　左心耳閉鎖術（胸腔鏡下によるもの）"]
[null,"2-361","不整脈手術　左心耳閉鎖術（経カテーテル的手術によるもの）",null,"・様式59の３の２\n・様式52","・関係学会より認定された施設であることを証する文書の写し",null,"2-361","不整脈手術　左心耳閉鎖術（経カテーテル的手術によるもの）"]
[null,"2-362","磁気ナビゲーション加算",null,"・様式59の４\n・様式52","・様式59の４の「４」の常勤医師について、不整脈の専門的な研修施設での経験年数が確認できる書類\n・様式59の４の「５」について、麻酔科標榜許可証の写し",null,{"$f":"B378","v":"2-362"},{"$f":"C378&D378","v":"磁気ナビゲーション加算"}]
[null,"2-363","経皮的中隔心筋焼灼術",null,"・様式60\n・様式52","・様式60の「５」について、緊急事態が発生したときは当該連携医療機関が即座に適切な対応を図ることが明記されている契約に関する文書の写し（他の保険医療機関との連携により要件を充足するものとする場合に限る。）",null,"2-363","経皮的中隔心筋焼灼術"]
[null,"2-364","ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術",null,"・様式24\n・様式52",null,null,"2-364","ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術"]
[null,"2-365","ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術（リードレスペースメーカー）",null,"・様式24\n・様式52",null,null,"2-365","ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術（リードレスペースメーカー）"]
[null,"2-366","両心室ペースメーカー移植術（心筋電極の場合）及び両心室ペースメーカー交換術（心筋電極の場合）",null,"・様式61\n・様式52","・様式61の「９」について、重症心不全患者又は不整脈患者の治療方針を決定するカンファレンスの議事録（個人情報をマスクすること）",null,"2-366","両心室ペースメーカー移植術（心筋電極の場合）及び両心室ペースメーカー交換術（心筋電極の場合）"]
[null,"2-367","両心室ペースメーカー移植術（経静脈電極の場合）及び両心室ペースメーカー交換術（経静脈電極の場合）",null,"・様式61\n・様式52",null,null,"2-367","両心室ペースメーカー移植術（経静脈電極の場合）及び両心室ペースメーカー交換術（経静脈電極の場合）"]
[null,"2-368","植込型除細動器移植術（心筋リードを用いるもの）及び植込型除細動器交換術（心筋リードを用いるもの）",null,"・様式62\n・様式52\r","\n・様式62の「８」について、重症心不全患者又は不整脈患者の治療方針を決定するカンファレンスの議事録（個人情報をマスクすること）",null,"2-368","植込型除細動器移植術（心筋リードを用いるもの）及び植込型除細動器交換術（心筋リードを用いるもの）"]
[null,"2-369","植込型除細動器移植術（経静脈リードを用いるもの又は皮下植込型リードを用いるもの）、植込型除細動器交換術（その他のもの）及び経静脈電極抜去術　",null,"・様式62\n・様式52\r",null,null,"2-369","植込型除細動器移植術（経静脈リードを用いるもの又は皮下植込型リードを用いるもの）、植込型除細動器交換術（その他のもの）及び経静脈電極抜去術　"]
[null,"2-370","両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術（心筋電極の場合）及び両室ペーシング機能付き植込型除細動器交換術（心筋電極の場合）",null,"・様式63\n・様式52","・様式63の「８」について、重症心不全患者又は不整脈患者の治療方針を決定するカンファレンスの議事録（個人情報をマスクすること）",null,"2-370","両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術（心筋電極の場合）及び両室ペーシング機能付き植込型除細動器交換術（心筋電極の場合）"]
[null,"2-371","両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術（経静脈電極の場合）及び両室ペーシング機能付き植込型除細動器交換術（経静脈電極の場合）",null,"・様式63\n・様式52",null,null,"2-371","両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術（経静脈電極の場合）及び両室ペーシング機能付き植込型除細動器交換術（経静脈電極の場合）"]
[null,"2-372","大動脈バルーンパンピング法（ＩＡＢＰ法）",null,"・様式24",null,null,"2-372","大動脈バルーンパンピング法（ＩＡＢＰ法）"]
[null,"2-373","経皮的循環補助法（ポンプカテーテルを用いたもの）",null,"・様式87の13\n・様式52","・関係学会より認定された施設であることを証する文書の写し\n※経皮的循環補助法の施設基準に係る届出書添付書類及び経皮的循環補助法（小児を対象とする場合）の施設基準に係る届出書添付書類ともに届出を行う場合は別にそれぞれ届け出ること。",null,"2-373","経皮的循環補助法（ポンプカテーテルを用いたもの）"]
[null,"2-374","補助人工心臓",null,"・様式64\n・様式52\r",null,null,"2-374","補助人工心臓"]
[null,"2-375","小児補助人工心臓",null,"・様式64の２\n・様式52\r","・様式64の２について、関連学会からの認定を受けていることを確認できるウェブページのコピー等\r",null,"2-375","小児補助人工心臓"]
[null,"2-376","植込型補助人工心臓（非拍動流型）",null,"・様式65の３\n・様式52\r","・様式65の３について、関係学会より認定された施設であることを証する文書の写し\r",null,"2-376","植込型補助人工心臓（非拍動流型）"]
[null,"2-377","同種心移植術",null,"・様式57","・様式57について、移植関係学会合同委員会により選定された施設であることを証する文書の写し",null,"2-377","同種心移植術"]
[null,"2-378","同種心肺移植術",null,"・様式57","・様式57について、移植関係学会合同委員会により選定された施設であることを証する文書の写し",null,"2-378","同種心肺移植術"]
[null,"2-379","骨格筋由来細胞シート心表面移植術",null,"・様式65の３の２\r","・様式65の３の２について、過去１年間に実施した、心臓移植を含む重症心不全患者の治療方針を決定するカンファレンスの議事録（個人情報をマスクすること）",null,"2-379","骨格筋由来細胞シート心表面移植術"]
[null,"2-380","経皮的下肢動脈形成術",null,"・様式65の３の３","・様式65の３の３の「２」の常勤医師について、関連学会からの認定を証する文書の写し\n・日本ＩＶＲ学会、日本心血管インターベンション治療学会又は日本血管外科学会により選定された施設であることを証する文書の写し",null,"2-380","経皮的下肢動脈形成術"]
[null,"2-381","内視鏡下下肢静脈瘤不全穿通枝切離術",null,"・様式65の４\n・様式52\r",null,null,"2-381","内視鏡下下肢静脈瘤不全穿通枝切離術"]
[null,"2-382","腹腔鏡下リンパ節群郭清術（後腹膜）",null,"・様式65の４の２\n・様式52",null,null,"2-382","腹腔鏡下リンパ節群郭清術（後腹膜）"]
[null,"2-383","腹腔鏡下リンパ節群郭清術（傍大動脈）",null,"・別添２の２",null,null,"2-383","腹腔鏡下リンパ節群郭清術（傍大動脈）"]
[null,"2-384","腹腔鏡下リンパ節群郭清術（側方）",null,"・様式87の33",null,null,"2-384","腹腔鏡下リンパ節群郭清術（側方）"]
[null,"2-385","腹腔鏡下小切開骨盤内リンパ節群郭清術、腹腔鏡下小切開後腹膜リンパ節群郭清術、腹腔鏡下小切開後腹膜腫瘍摘出術、腹腔鏡下小切開後腹膜悪性腫瘍手術、腹腔鏡下小切開副腎摘出術、腹腔鏡下小切開腎部分切除術、腹腔鏡下小切開腎摘出術、腹腔鏡下小切開尿管腫瘍摘出術、腹腔鏡下小切開腎（尿管）悪性腫瘍手術、腹腔鏡下小切開膀胱腫瘍摘出術及び腹腔鏡下小切開前立腺悪性腫瘍手術",null,"・様式65の５\n・様式52\r",null,null,"2-385","腹腔鏡下小切開骨盤内リンパ節群郭清術、腹腔鏡下小切開後腹膜リンパ節群郭清術、腹腔鏡下小切開後腹膜腫瘍摘出術、腹腔鏡下小切開後腹膜悪性腫瘍手術、腹腔鏡下小切開副腎摘出術、腹腔鏡下小切開腎部分切除術、腹腔鏡下小切開腎摘出術、腹腔鏡下小切開尿管腫瘍摘出術、腹腔鏡下小切開腎（尿管）悪性腫瘍手術、腹腔鏡下小切開膀胱腫瘍摘出術及び腹腔鏡下小切開前立腺悪性腫瘍手術"]
[null,"2-386","骨盤内悪性腫瘍及び腹腔内軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法",null,"・様式87の61\n・様式52","・様式87の61の「４」について、麻酔科標榜許可書の写し",null,"2-386","骨盤内悪性腫瘍及び腹腔内軟部腫瘍ラジオ波焼灼療法"]
[null,"2-387","内視鏡的逆流防止粘膜切除術",null,"・様式87の34\n・様式52",null,null,"2-387","内視鏡的逆流防止粘膜切除術"]
[null,"2-388","腹腔鏡下十二指腸局所切除術（内視鏡処置を併施するもの）",null,"・様式65の８\n・様式52",null,null,"2-388","腹腔鏡下十二指腸局所切除術（内視鏡処置を併施するもの）"]
[null,"2-389","腹腔鏡下胃切除術（単純切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合））及び腹腔鏡下胃切除術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの））",null,"・様式87の14\n・様式52",null,null,"2-389","腹腔鏡下胃切除術（単純切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合））及び腹腔鏡下胃切除術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの））"]
[null,"2-390","腹腔鏡下噴門側胃切除術（単純切除術 （内視鏡手術用支援機器を用いる場合））及び腹腔鏡下噴門側胃切除術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの））",null,"・様式87の14\n・様式52",null,null,"2-390","腹腔鏡下噴門側胃切除術（単純切除術 （内視鏡手術用支援機器を用いる場合））及び腹腔鏡下噴門側胃切除術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの））"]
[null,"2-391","腹腔鏡下胃全摘術（単純全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合））及び腹腔鏡下胃全摘術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの））",null,"・様式87の14\n・様式52",null,null,"2-391","腹腔鏡下胃全摘術（単純全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合））及び腹腔鏡下胃全摘術（悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの））"]
[null,"2-392","腹腔鏡下胃縮小術",null,"・様式65の６\n・様式52\r","・様式65の６の「８」について、麻酔科標榜許可書の写し",null,"2-392","腹腔鏡下胃縮小術"]
[null,"2-393","バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術",null,"・様式87の15\n・様式52",null,null,"2-393","バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術"]
[null,"2-394","腹腔鏡下総胆管拡張症手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）",null,"・様式87の35\n・様式52","・様式87の35の「５」について、麻酔科標榜許可書の写し",null,"2-394","腹腔鏡下総胆管拡張症手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）"]
[null,"2-395","腹腔鏡下胆嚢悪性腫瘍手術（胆嚢床切除を伴うもの）",null,"・様式87の36\n・様式52",null,null,"2-395","腹腔鏡下胆嚢悪性腫瘍手術（胆嚢床切除を伴うもの）"]
[null,"2-396","胆管悪性腫瘍手術（膵頭十二指腸切除及び肝切除（葉以上）を伴うものに限る。）",null,"・様式65の７\n・様式52\r",null,null,"2-396","胆管悪性腫瘍手術（膵頭十二指腸切除及び肝切除（葉以上）を伴うものに限る。）"]
[null,"2-397","体外衝撃波胆石破砕術",null,"・様式66\r","・様式66について、当該治療が行われる専用の施設の平面図\n・様式66について、当該地域における必要性を記載した理由書",null,"2-397","体外衝撃波胆石破砕術"]
[null,"2-398","腹腔鏡下肝切除術",null,"・様式66の２\n・様式52\r",null,null,"2-398","腹腔鏡下肝切除術"]
[null,"2-399","腹腔鏡下肝切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）",null,"・様式87の37\n・様式52","・様式87の37の「５」について、麻酔科標榜許可書の写し",null,"2-399","腹腔鏡下肝切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）"]
[null,"2-400","腹腔鏡下胆道閉鎖症手術",null,"・様式87の16\n・様式52",null,null,"2-400","腹腔鏡下胆道閉鎖症手術"]
[null,"2-401","移植用部分肝採取術（生体）（腹腔鏡によるもの）",null,"・様式87の38\n・様式52",null,null,"2-401","移植用部分肝採取術（生体）（腹腔鏡によるもの）"]
[null,"2-402","生体部分肝移植術",null,"・様式67\n・様式52\r","・様式67について、臓器の移植に関する法律の運用に関する指針（ガイドライン）、世界保健機関「ヒト臓器移植に関する指針」、国際移植学会倫理指針並びに日本移植学会倫理指針及び日本移植学会「生体部分肺移植ガイドライン」を遵守する旨の文書（様式任意）",null,"2-402","生体部分肝移植術"]
[null,"2-403","同種死体肝移植術",null,"・様式57","・様式57について、移植関係学会合同委員会により選定された施設であることを証する文書の写し",null,"2-403","同種死体肝移植術"]
[null,"2-404","体外衝撃波膵石破砕術",null,"・様式66\r","・様式66について、当該治療が行われる専用の施設の平面図\n・様式66について、当該地域における必要性を記載した理由書",null,"2-404","体外衝撃波膵石破砕術"]
[null,"2-405","腹腔鏡下膵腫瘍摘出術",null,"・様式67の２\n・様式52\r",null,null,"2-405","腹腔鏡下膵腫瘍摘出術"]
[null,"2-406","腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術",null,"・様式67の２\n・様式52\r",null,null,"2-406","腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術"]
[null,"2-407","腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）",null,"・様式67の２の２\n・様式52\r","・様式67の２の２の「６」の医師について、麻酔科標榜許可書の写し",null,"2-407","腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）"]
[null,"2-408","腹腔鏡下膵中央切除術 ",null,"・様式67の２の３\n・様式52","・様式67の２の３の「10」の医師について、麻酔科標榜許可書の写し",null,"2-408","腹腔鏡下膵中央切除術 "]
[null,"2-409","腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術",null,"・様式67の２の３\n・様式52\r","・様式67の２の３の「10」の医師について、麻酔科標榜許可書の写し",null,"2-409","腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術"]
[null,"2-410","腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）　",null,"・様式67の２の４\n・様式52\r","・様式67の２の４の「９」の医師について、麻酔科標榜許可書の写し",null,"2-410","腹腔鏡下膵頭部腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）　"]
[null,"2-411","同種死体膵移植術、同種死体膵腎移植術",null,"・様式57","・様式57について、移植関係学会合同委員会により選定された施設であることを証する文書の写し",null,"2-411","同種死体膵移植術、同種死体膵腎移植術"]
[null,"2-412","同種死体膵島移植術",null,"・様式57の２\n・様式52","・様式57の２の「５」について、医療関係団体より認定された施設であることを証する文書の写し\n・様式57の２の「６」について、関連学会から示されている基準等を遵守している旨を届け出ていることを証する文書の写し\n・様式57の２の「７」について、地方厚生（支）局で受理された再生医療等提供計画の写し",null,"2-412","同種死体膵島移植術"]
[null,"2-413","生体部分小腸移植術",null,"・様式87の17の２\n・様式52\r","・様式87の17の２について、臓器の移植に関する法律の運用に関する指針（ガイドライン）、世界保健機関「ヒト臓器移植に関する指針」、国際移植学会倫理指針、日本移植学会倫理指針及び日本移植学会「生体小腸移植実施指針」を遵守する旨の文書の写し（様式任意）",null,"2-413","生体部分小腸移植術"]
[null,"2-414","同種死体小腸移植術",null,"・様式57","・様式57について、移植関係学会合同委員会により選定された施設であることを証する文書の写し",null,"2-414","同種死体小腸移植術"]
[null,"2-415","早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術",null,"・様式67の３\n・様式52\r",null,null,"2-415","早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術"]
[null,"2-416","腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）",null,"・様式87の39\n・様式52",null,null,"2-416","腹腔鏡下結腸悪性腫瘍切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）"]
[null,"2-417","腹腔鏡下副腎摘出術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）及び腹腔鏡下副腎髄質腫瘍摘出術（褐色細胞腫）（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）",null,"・様式87の48\n・様式52","・様式87の48の「５」の医師について、麻酔科標榜許可書の写し",null,"2-417","腹腔鏡下副腎摘出術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）及び腹腔鏡下副腎髄質腫瘍摘出術（褐色細胞腫）（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）"]
[null,"2-418","腹腔鏡下直腸切除・切断術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）",null,"・様式87の18\n・様式52",null,null,"2-418","腹腔鏡下直腸切除・切断術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）"]
[null,"2-419","副腎腫瘍ラジオ波焼灼療法",null,"・様式87の47\n・様式52",null,null,"2-419","副腎腫瘍ラジオ波焼灼療法"]
[null,"2-420","体外衝撃波腎・尿管結石破砕術",null,"・様式66\r","・様式66について、当該治療が行われる専用の施設の平面図\n・様式66について、当該地域における必要性を記載した理由書",null,"2-420","体外衝撃波腎・尿管結石破砕術"]
[null,"2-421","腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）及び腹腔鏡下尿管悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）",null,"・様式68の３\n・様式52\r","・様式68の３の「５」の医師について、麻酔科標榜許可書の写し",null,"2-421","腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）及び腹腔鏡下尿管悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）"]
[null,"2-422","腎悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法 ",null,"・様式87の62\n・様式52","・様式68の62の「４」の医師について、麻酔科標榜許可書の写し",null,"2-422","腎悪性腫瘍ラジオ波焼灼療法 "]
[null,"2-423","腹腔鏡下腎盂形成手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）",null,"・様式68の４\n・様式52",null,null,"2-423","腹腔鏡下腎盂形成手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）"]
[null,"2-424","同種死体腎移植術",null,"・様式57","・様式57について、日本臓器移植ネットワークに登録された施設であることを証する文書の写し",null,"2-424","同種死体腎移植術"]
[null,"2-425","生体腎移植術",null,"・様式69\n・様式52\r","・様式69について、臓器の移植に関する法律の運用に関する指針（ガイドライン）、世界保健機関「ヒト臓器移植に関する指針」、国際移植学会倫理指針並びに日本移植学会倫理指針及び日本移植学会「生体腎移植ガイドライン」を遵守する旨の文書（様式任意）",null,"2-425","生体腎移植術"]
[null,"2-426","膀胱水圧拡張術及びハンナ型間質性膀胱炎手術（経尿道）",null,"・様式69の２\n・様式52\r","・様式69の２の「４」の医師について、麻酔科標榜許可書の写し",null,{"$f":"B442","v":"2-426"},{"$f":"C442&D442","v":"膀胱水圧拡張術及びハンナ型間質性膀胱炎手術（経尿道）"}]
[null,"2-427","腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術",null,"・様式69の３\n・様式52\r","・様式69の３の「４」の医師について、麻酔科標榜許可書の写し",null,"2-427","腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術"]
[null,"2-428","腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）",null,"・様式69の５\n・様式52\r",null,null,"2-428","腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）"]
[null,"2-429","腹腔鏡下小切開膀胱悪性腫瘍手術",null,"・様式69の３\n・様式52\r","・様式69の３の「４」の医師について、麻酔科標榜許可書の写し",null,"2-429","腹腔鏡下小切開膀胱悪性腫瘍手術"]
[null,"2-430","腹腔鏡下膀胱尿管逆流手術（膀胱外アプローチ） ",null,"・様式87の63\n・様式52","・様式87の63の「４」の医師について、麻酔科標榜許可書の写し",null,"2-430","腹腔鏡下膀胱尿管逆流手術（膀胱外アプローチ） "]
[null,"2-431","尿道狭窄グラフト再建術",null,"・様式69の４","・様式69の４の「３」の医師について、麻酔科標榜許可書の写し",null,"2-431","尿道狭窄グラフト再建術"]
[null,"2-432","人工尿道括約筋植込・置換術",null,"・様式69の４",null,null,"2-432","人工尿道括約筋植込・置換術"]
[null,"2-433","精巣温存手術",null,"・様式87の64",null,null,"2-433","精巣温存手術"]
[null,"2-434","精巣内精子採取術",null,"・様式87の42","・様式87の42の「２」について、生殖補助医療管理料に係る届出において「無」にチェックがついた場合は、「２」に記入した他の保険医療機関と連携に係る契約が締結されていることを証する文書の写し\n・様式87の42の 「３」について、泌尿器科を標榜する他の保険医療機関と連携に係る契約が締結されていることを証する文書の写し\n・様式87の42の 「４」について、自院における時間外・夜間救急体制において「無」にチェックがついた場合は、「４」に記入した連携する他の保険医療機関と連携に係る契約が締結されていることを証する文書の写し",null,"2-434","精巣内精子採取術"]
[null,"2-435","焦点式高エネルギー超音波療法",null,"・様式70\n・様式52\r",null,null,"2-435","焦点式高エネルギー超音波療法"]
[null,"2-436","腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術",null,"・様式71\n・様式52\r",null,null,"2-436","腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術"]
[null,"2-437","腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）",null,"・様式71の１の２\r\n・様式52","・様式71の１の２の「５」の医師について、麻酔科標榜許可書の写し",null,"2-437","腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）"]
[null,"2-438","女子外性器悪性腫瘍手術センチネルリンパ節生検加算 ",null,"・様式87の65\n・様式52",null,null,"2-438","女子外性器悪性腫瘍手術センチネルリンパ節生検加算 "]
[null,"2-439","腹腔鏡下腟断端挙上術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） ",null,"・様式87の66\n・様式52","・様式87の66の「６」の医師について、麻酔科標榜許可書の写し",null,"2-439","腹腔鏡下腟断端挙上術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） "]
[null,"2-440","腹腔鏡下仙骨膣固定術",null,"・様式71の１の３\n・様式52\r","・様式71の１の３の「５」の医師について、麻酔科標榜許可書の写し",null,"2-440","腹腔鏡下仙骨膣固定術"]
[null,"2-441","腹腔鏡下仙骨膣固定術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）",null,"・様式71の１の４\n・様式52","・様式71の１の４の「５」の医師について、麻酔科標榜許可書の写し",null,"2-441","腹腔鏡下仙骨膣固定術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）"]
[null,"2-442","腹腔鏡下腟式子宮全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）",null,"・様式87の19\r\n・様式52",null,null,"2-442","腹腔鏡下腟式子宮全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）"]
[null,"2-443","腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに対して内視鏡手術用支援機器を用いる場合）",null,"・様式71の５\n・様式52",null,null,"2-443","腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに対して内視鏡手術用支援機器を用いる場合）"]
[null,"2-444","腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに限る。）",null,"・様式71の２\n・様式52\r",null,null,"2-444","腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに限る。）"]
[null,"2-445","腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮頸がんに限る。）",null,"・様式71の２\n・様式52\r",null,null,"2-445","腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮頸がんに限る。）"]
[null,"2-446","腹腔鏡下子宮瘢痕部修復術",null,"・様式87の43\n・様式52","・様式87の43の「３」の医師について、麻酔科標榜許可証の写し",null,"2-446","腹腔鏡下子宮瘢痕部修復術"]
[null,"2-447","内視鏡的胎盤吻合血管レーザー焼灼術",null,"・様式71の３\n・様式52","・様式71の３について、倫理委員会の開催要綱（運営規定等）の写し",null,"2-447","内視鏡的胎盤吻合血管レーザー焼灼術"]
[null,"2-448","胎児胸腔・羊水腔シャント術",null,"・様式71の４\n・様式52\r",null,null,"2-448","胎児胸腔・羊水腔シャント術"]
[null,"2-449","無心体双胎焼灼術",null,"・様式71の４\n・様式52\r","・倫理委員会の開催要綱（運営規定等）の写し",null,"2-449","無心体双胎焼灼術"]
[null,"2-450","胎児輸血術及び臍帯穿刺",null,"・様式71の４\n・様式52",null,null,"2-450","胎児輸血術及び臍帯穿刺"]
[null,"2-451","体外式膜型人工肺管理料",null,"・様式87の44\r","・様式87の44について、臨床工学技士の勤務計画表（勤務実績）により臨床工学技士の配置状況が分かる書類",null,"2-451","体外式膜型人工肺管理料"]
[null,"2-452","尿道形成手術（前部尿道）（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。）",null,"・様式87の20\n・様式52\r","・様式87の20の「２」の医師について、関係学会による認定を受けたことを証明する書類の写し",null,"2-452","尿道形成手術（前部尿道）（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。）"]
[null,"2-453","尿道下裂形成手術（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。）",null,"・様式87の20\n・様式52\r","・様式87の20の「２」の医師について、関係学会による認定を受けたことを証明する書類の写し",null,"2-453","尿道下裂形成手術（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。）"]
[null,"2-454","陰茎形成術（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。）",null,"・様式87の20\n・様式52\r","・様式87の20の「２」の医師について、関係学会による認定を受けたことを証明する書類の写し",null,"2-454","陰茎形成術（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。）"]
[null,"2-455","陰茎全摘術（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。）",null,"・様式87の20\n・様式52\r","・様式87の20の「２」の医師について、関係学会による認定を受けたことを証明する書類の写し",null,"2-455","陰茎全摘術（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。）"]
[null,"2-456","精巣摘出術（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。）",null,"・様式87の20\n・様式52\r","・様式87の20の「２」の医師について、関係学会による認定を受けたことを証明する書類の写し",null,"2-456","精巣摘出術（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。）"]
[null,"2-457","会陰形成手術（筋層に及ばないもの）（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。）",null,"・様式87の20\n・様式52\r","・様式87の20の「２」の医師について、関係学会による認定を受けたことを証明する書類の写し",null,"2-457","会陰形成手術（筋層に及ばないもの）（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。）"]
[null,"2-458","造腟術、腟閉鎖症術（遊離植皮によるもの、腸管形成によるもの、筋皮弁移植によるもの）（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。）",null,"・様式87の20\n・様式52\r","・様式87の20の「２」の医師について、関係学会による認定を受けたことを証明する書類の写し",null,"2-458","造腟術、腟閉鎖症術（遊離植皮によるもの、腸管形成によるもの、筋皮弁移植によるもの）（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。）"]
[null,"2-459","子宮全摘術（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。）",null,"・様式87の20\n・様式52\r","・様式87の20の「２」の医師について、関係学会による認定を受けたことを証明する書類の写し",null,"2-459","子宮全摘術（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。）"]
[null,"2-460","腹腔鏡下腟式子宮全摘術（性同一性障害患者に対して行う場合に限る。）",null,"・様式87の20\n・様式52\r","・様式87の20の「２」の医師について、関係学会による認定を受けたことを証明する書類の写し",null,"2-460","腹腔鏡下腟式子宮全摘術（性同一性障害患者に対して行う場合に限る。）"]
[null,"2-461","子宮附属器腫瘍摘出術（両側）（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。）",null,"・様式87の20\n・様式52\r","・様式87の20の「２」の医師について、関係学会による認定を受けたことを証明する書類の写し",null,"2-461","子宮附属器腫瘍摘出術（両側）（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。）"]
[null,"2-462","手術の休日加算１\n(医科点数表第２章第10部手術の通則の12に掲げる手術の休日加算１)",null,"・様式48の２\r\n・様式48の２の２\r\n・様式48の３\r\n・様式48の４\r\n・様式４\r\n・様式13の４(基本別添７)\r","・様式48の２の「２」について、様式13の４（基本別添７）「病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制」及び医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の写し\n・様式48の２の「３」の①～⑥に該当する場合は、当該保険医療機関がその指定を受けたことが確認できる書類\n・様式48の２の「７」について、届出を行う全ての診療科において医師が時間外、休日又は深夜の手術等を行った場合の手当等の支給を行っている場合は、実施内容について記載した就業規則の写し\n・様式48の３(交代勤務制の場合)について、届出前１か月の勤務計画表（勤務実績）が確認できる書類及び届出前１か月の当該診療科の手術の一覧（予定手術、緊急手術を問わず全て記載すること。また、術者、助手（全ての医師）の氏名並びに開始時間及び終了時間が確認できる書類であること。）（様式自由）\n・様式48の４(チーム制の場合)について、届出前１か月の緊急呼び出し当番の実績表（緊急呼び出し当番全員の氏名及び緊急呼び出し実績（保険医療機関内での診療の実績が確認できる書類であること。なお、保険医療機関内で診療を行った医師の氏名及び保険医療機関内の診療を開始した時間と終了した時間が確認できる書類であること。）が確認できる書類及び届出前１か月の当該診療科の手術の一覧（予定手術、緊急手術を問わず全て記載すること。また、術者、助手（全ての医師）の氏名並びに開始時間及び終了時間が分かるものであること。）（様式自由）",null,"2-462","手術の休日加算１\n(医科点数表第２章第10部手術の通則の12に掲げる手術の休日加算１)"]
[null,"2-463","手術の時間外加算１\n(医科点数表第２章第10部手術の通則の12に掲げる手術の時間外加算１)",null,"・様式48の２\r\n・様式48の２の２\r\n・様式48の３\r\n・様式48の４\r\n・様式４\r\n・様式13の４(基本別添７)\r","・様式48の２の「２」について、様式13の４（基本別添７）「病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制」及び医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の写し\n・様式48の２の「３」の①～⑥に該当する場合は、当該保険医療機関がその指定を受けたことが確認できる書類\n・様式48の２の「７」について、届出を行う全ての診療科において医師が時間外、休日又は深夜の手術等を行った場合の手当等の支給を行っている場合は、実施内容について記載した就業規則の写し\n・様式48の３(交代勤務制の場合)について、届出前１か月の勤務計画表（勤務実績）が確認できる書類及び届出前１か月の当該診療科の手術の一覧（予定手術、緊急手術を問わず全て記載すること。また、術者、助手（全ての医師）の氏名並びに開始時間及び終了時間が確認できる書類であること。）（様式自由）\n・様式48の４(チーム制の場合)について、届出前１か月の緊急呼び出し当番の実績表（緊急呼び出し当番全員の氏名及び緊急呼び出し実績（保険医療機関内での診療の実績が確認できる書類であること。なお、保険医療機関内で診療を行った医師の氏名及び保険医療機関内の診療を開始した時間と終了した時間が確認できる書類であること。）が確認できる書類及び届出前１か月の当該診療科の手術の一覧（予定手術、緊急手術を問わず全て記載すること。また、術者、助手（全ての医師）の氏名並びに開始時間及び終了時間が分かるものであること。）（様式自由）",null,"2-463","手術の時間外加算１\n(医科点数表第２章第10部手術の通則の12に掲げる手術の時間外加算１)"]
[null,"2-464","手術の深夜加算１\n(医科点数表第２章第10部手術の通則の12に規定する手術の深夜加算１)",null,"・様式48の２\r\n・様式48の２の２\r\n・様式48の３\r\n・様式48の４\r\n・様式４\r\n・様式13の４(基本別添７)\r","・様式48の２の「２」について、様式13の４（基本別添７）「病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制」及び医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の写し\n・様式48の２の「３」の①～⑥に該当する場合は、当該保険医療機関がその指定を受けたことが確認できる書類\n・様式48の２の「７」について、届出を行う全ての診療科において医師が時間外、休日又は深夜の手術等を行った場合の手当等の支給を行っている場合は、実施内容について記載した就業規則の写し\n・様式48の３(交代勤務制の場合)について、届出前１か月の勤務計画表（勤務実績）が確認できる書類及び届出前１か月の当該診療科の手術の一覧（予定手術、緊急手術を問わず全て記載すること。また、術者、助手（全ての医師）の氏名並びに開始時間及び終了時間が確認できる書類であること。）（様式自由）\n・様式48の４(チーム制の場合)について、届出前１か月の緊急呼び出し当番の実績表（緊急呼び出し当番全員の氏名及び緊急呼び出し実績（保険医療機関内での診療の実績が確認できる書類であること。なお、保険医療機関内で診療を行った医師の氏名及び保険医療機関内の診療を開始した時間と終了した時間が確認できる書類であること。）が確認できる書類及び届出前１か月の当該診療科の手術の一覧（予定手術、緊急手術を問わず全て記載すること。また、術者、助手（全ての医師）の氏名並びに開始時間及び終了時間が分かるものであること。）（様式自由）",null,"2-464","手術の深夜加算１\n(医科点数表第２章第10部手術の通則の12に規定する手術の深夜加算１)"]
[null,"2-465","手術の休日加算１\n(歯科点数表第２章第９部手術の通則第９号に掲げる手術の休日加算１)",null,"・様式48の２\r\n・様式48の２の２\r\n・様式48の３\r\n・様式48の４\r\n・様式４\r\n・様式13の４(基本別添７)\r","・様式48の２の「２」について、様式13の４（基本別添７）「病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制」及び医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の写し\n・様式48の２の「３」の①～⑥に該当する場合は、当該保険医療機関がその指定を受けたことが確認できる書類\n・様式48の２の「７」について、届出を行う全ての診療科において医師が時間外、休日又は深夜の手術等を行った場合の手当等の支給を行っている場合は、実施内容について記載した就業規則の写し\n・様式48の３(交代勤務制の場合)について、届出前１か月の勤務計画表（勤務実績）が確認できる書類及び届出前１か月の当該診療科の手術の一覧（予定手術、緊急手術を問わず全て記載すること。また、術者、助手（全ての医師）の氏名並びに開始時間及び終了時間が確認できる書類であること。）（様式自由）\n・様式48の４(チーム制の場合)について、届出前１か月の緊急呼び出し当番の実績表（緊急呼び出し当番全員の氏名及び緊急呼び出し実績（保険医療機関内での診療の実績が確認できる書類であること。なお、保険医療機関内で診療を行った医師の氏名及び保険医療機関内の診療を開始した時間と終了した時間が確認できる書類であること。）が確認できる書類及び届出前１か月の当該診療科の手術の一覧（予定手術、緊急手術を問わず全て記載すること。また、術者、助手（全ての医師）の氏名並びに開始時間及び終了時間が分かるものであること。）（様式自由）",null,"2-465","手術の休日加算１\n(歯科点数表第２章第９部手術の通則第９号に掲げる手術の休日加算１)"]
[null,"2-466","手術の時間外加算１\n(歯科点数表第２章第９部手術の通則第９号に規定する手術の時間外加算１)",null,"・様式48の２\r\n・様式48の２の２\r\n・様式48の３\r\n・様式48の４\r\n・様式４\r\n・様式13の４(基本別添７)\r","・様式48の２の「２」について、様式13の４（基本別添７）「病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制」及び医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の写し\n・様式48の２の「３」の①～⑥に該当する場合は、当該保険医療機関がその指定を受けたことが確認できる書類\n・様式48の２の「７」について、届出を行う全ての診療科において医師が時間外、休日又は深夜の手術等を行った場合の手当等の支給を行っている場合は、実施内容について記載した就業規則の写し\n・様式48の３(交代勤務制の場合)について、届出前１か月の勤務計画表（勤務実績）が確認できる書類及び届出前１か月の当該診療科の手術の一覧（予定手術、緊急手術を問わず全て記載すること。また、術者、助手（全ての医師）の氏名並びに開始時間及び終了時間が確認できる書類であること。）（様式自由）\n・様式48の４(チーム制の場合)について、届出前１か月の緊急呼び出し当番の実績表（緊急呼び出し当番全員の氏名及び緊急呼び出し実績（保険医療機関内での診療の実績が確認できる書類であること。なお、保険医療機関内で診療を行った医師の氏名及び保険医療機関内の診療を開始した時間と終了した時間が確認できる書類であること。）が確認できる書類及び届出前１か月の当該診療科の手術の一覧（予定手術、緊急手術を問わず全て記載すること。また、術者、助手（全ての医師）の氏名並びに開始時間及び終了時間が分かるものであること。）（様式自由）",null,"2-466","手術の時間外加算１\n(歯科点数表第２章第９部手術の通則第９号に規定する手術の時間外加算１)"]
[null,"2-467","手術の深夜加算１\n(歯科点数表第２章第９部手術の通則第９号に掲げる手術の深夜加算１)",null,"・様式48の２\r\n・様式48の２の２\r\n・様式48の３\r\n・様式48の４\r\n・様式４\r\n・様式13の４(基本別添７)\r","・様式48の２の「２」について、様式13の４（基本別添７）「病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制」及び医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の写し\n・様式48の２の「３」の①～⑥に該当する場合は、当該保険医療機関がその指定を受けたことが確認できる書類\n・様式48の２の「７」について、届出を行う全ての診療科において医師が時間外、休日又は深夜の手術等を行った場合の手当等の支給を行っている場合は、実施内容について記載した就業規則の写し\n・様式48の３(交代勤務制の場合)について、届出前１か月の勤務計画表（勤務実績）が確認できる書類及び届出前１か月の当該診療科の手術の一覧（予定手術、緊急手術を問わず全て記載すること。また、術者、助手（全ての医師）の氏名並びに開始時間及び終了時間が確認できる書類であること。）（様式自由）\n・様式48の４(チーム制の場合)について、届出前１か月の緊急呼び出し当番の実績表（緊急呼び出し当番全員の氏名及び緊急呼び出し実績（保険医療機関内での診療の実績が確認できる書類であること。なお、保険医療機関内で診療を行った医師の氏名及び保険医療機関内の診療を開始した時間と終了した時間が確認できる書類であること。）が確認できる書類及び届出前１か月の当該診療科の手術の一覧（予定手術、緊急手術を問わず全て記載すること。また、術者、助手（全ての医師）の氏名並びに開始時間及び終了時間が分かるものであること。）（様式自由）",null,"2-467","手術の深夜加算１\n(歯科点数表第２章第９部手術の通則第９号に掲げる手術の深夜加算１)"]
[null,"2-468","胃瘻造設術(経皮的内視鏡下胃瘻造設術、腹腔鏡下胃瘻造設術を含む。)（医科点数表第２章第10部手術の通則の16に掲げる手術）",null,"・様式43の４\n・様式43の５",null,null,"2-468","胃瘻造設術(経皮的内視鏡下胃瘻造設術、腹腔鏡下胃瘻造設術を含む。)（医科点数表第２章第10部手術の通則の16に掲げる手術）"]
[null,"2-469","乳房切除術(遺伝性乳癌卵巣癌症候群の患者に対して行うものに限る。)（医科点数表第２章第10部手術の通則の19に掲げる手術）",null,"・様式87の23","・様式87の23の「７」について、「無」にチェックがついた場合は「７－２」に連携により当該体制を有している他の保険医療機関との連携に係る契約が締結されていることを証する文書の写し",null,"2-469","乳房切除術(遺伝性乳癌卵巣癌症候群の患者に対して行うものに限る。)（医科点数表第２章第10部手術の通則の19に掲げる手術）"]
[null,"2-470","子宮附属器腫瘍摘出術(遺伝性乳癌卵巣癌症候群の患者に対して行うものに限る。)（医科点数表第２章第10部手術の通則の19に掲げる手術）",null,"・様式87の23","・様式87の23の「９」について、麻酔科標榜許可書の写し",null,"2-470","子宮附属器腫瘍摘出術(遺伝性乳癌卵巣癌症候群の患者に対して行うものに限る。)（医科点数表第２章第10部手術の通則の19に掲げる手術）"]
[null,"2-471","周術期栄養管理実施加算",null,"・様式87の45",null,null,"2-471","周術期栄養管理実施加算"]
[null,"2-472","再製造単回使用医療機器使用加算",null,"・様式87の52",null,null,"2-472","再製造単回使用医療機器使用加算"]
[null,"2-473","輸血管理料Ⅰ",null,"・様式73\r","・様式73の「４」の臨床検査技師について、勤務状況が具体的に確認ができる書類\n・様式73の「７」について、輸血療法委員会の目的、構成員、開催回数等を記載した輸血療法委員会の設置要綱等の写し",null,"2-473","輸血管理料Ⅰ"]
[null,"2-474","輸血管理料Ⅱ",null,"・様式73\r","・様式73の「４」の臨床検査技師について、勤務状況が具体的に確認ができる書類\n・様式73の「７」について、輸血療法委員会の目的、構成員、開催回数等を記載した輸血療法委員会の設置要綱等の写し",null,"2-474","輸血管理料Ⅱ"]
[null,"2-475","輸血適正使用加算",null,"・様式73\r",null,null,"2-475","輸血適正使用加算"]
[null,"2-476","貯血式自己血輸血管理体制加算",null,"・様式73","・様式73の「11」について、自己血輸血に関する常勤責任医師の認定証の写し\n・様式73の「12」について、自己血輸血に関する常勤看護師の認定証の写し",null,"2-476","貯血式自己血輸血管理体制加算"]
[null,"2-477","コーディネート体制充実加算",null,"・様式87の21","・様式87の21の「３」について、当該診療科が関係学会による認定を受けていることを確認できるウェブページのコピー等",null,"2-477","コーディネート体制充実加算"]
[null,"2-478","自己生体組織接着剤作成術",null,"・様式73の２","・臨床検査技師の勤務状況が具体的に確認ができる書類",null,"2-478","自己生体組織接着剤作成術"]
[null,"2-479","自己クリオプレシピテート作製術（用手法）",null,"・様式73の２","・臨床検査技師の勤務状況が具体的に確認ができる書類",null,"2-479","自己クリオプレシピテート作製術（用手法）"]
[null,"2-480","同種クリオプレシピテート作製術",null,"・様式73の２","・臨床検査技師の勤務状況が具体的に確認ができる書類",null,"2-480","同種クリオプレシピテート作製術"]
[null,"2-481","人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算",null,"・様式73の３","・人工肛門又は人工膀胱造設に関する十分な経験を有する常勤の医師の勤務状況が具体的に確認できる書類",null,"2-481","人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算"]
[null,"2-482","胃瘻造設時嚥下機能評価加算",null,"・様式43の４\n・様式43の５",null,null,"2-482","胃瘻造設時嚥下機能評価加算"]
[null,"2-483","凍結保存同種組織加算",null,"・様式73の５\n・様式52\r","・様式73の５の「５」について、麻酔科標榜許可書の写し\r\n・様式73の５の「８」について、組織バンクを有することを証する文書の写し\r\n・様式73の５の「９」について、組織バンクを有していない場合は、組織バンクを有する保険医療機関と適切な使用及び保存方法等について契約していることを証する文書の写し\r",null,"2-483","凍結保存同種組織加算"]
[null,"2-484","歯周組織再生誘導手術",null,"・様式74",null,null,"2-484","歯周組織再生誘導手術"]
[null,"2-485","手術時歯根面レーザー応用加算",null,"・様式50",null,null,"2-485","手術時歯根面レーザー応用加算"]
[null,"2-486","広範囲顎骨支持型装置埋入手術",null,"・様式74の３",null,null,"2-486","広範囲顎骨支持型装置埋入手術"]
[null,"2-487","歯根端切除手術の注３",null,"・様式49の８",null,null,"2-487","歯根端切除手術の注３"]
[null,"2-488","口腔粘膜血管腫凝固術",null,"・様式74の４",null,null,"2-488","口腔粘膜血管腫凝固術"]
[null,"2-489","レーザー機器加算",null,"・様式49の９",null,null,"2-489","レーザー機器加算"]
[null,"2-490","麻酔管理料(Ⅰ)",null,"・様式75",null,null,{"$f":"B506","v":"2-490"},{"$f":"C506&D506","v":"麻酔管理料(Ⅰ)"}]
[null,"2-491","麻酔管理料(Ⅱ)",null,"・様式75","・様式75の「５」の常勤看護師について、麻酔中の患者の看護に係る適切な研修を修了していることが確認できる文書",null,"2-491","麻酔管理料(Ⅱ)"]
[null,"2-492","周術期薬剤管理加算",null,"・様式75の３","・様式75の３の「２」について、周術期薬剤管理に関するプロトコル\n・様式75の３の 「４」について、薬剤の安全使用に関する手順書",null,"2-492","周術期薬剤管理加算"]
[null,"2-493","歯科麻酔管理料",null,"・様式75の２\n・様式52又はこれに準じた様式（経験症例数が分かるもの）",null,null,"2-493","歯科麻酔管理料"]
[null,"2-494","放射線治療専任加算",null,"・様式76",null,null,"2-494","放射線治療専任加算"]
[null,"2-495","外来放射線治療加算",null,"・様式76",null,null,"2-495","外来放射線治療加算"]
[null,"2-496","遠隔放射線治療計画加算",null,"・様式76の２","・様式76の２について、放射線治療を行う保険医療機関として届け出を行う場合は、第三者機関による直線加速器の出力線量の評価を行った書類の写し\n・様式76の２について、放射線治療を支援する保険医療機関として届け出を行う場合は、遠隔放射線治療の実施に係る記録が確認できる書類",null,"2-496","遠隔放射線治療計画加算"]
[null,"2-497","高エネルギー放射線治療",null,"・様式77",null,null,"2-497","高エネルギー放射線治療"]
[null,"2-498","一回線量増加加算",null,"・様式77",null,null,"2-498","一回線量増加加算"]
[null,"2-499","強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）",null,"・様式78\n・様式52","\r・様式78について、当該医療機関における強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）に関する機器の精度管理に関する指針及び線量測定等の精度管理に係る記録の保存・公開に関する規定が確認できる書類（様式任意）\r",null,"2-499","強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）"]
[null,"2-500","画像誘導放射線治療加算  （ＩＧＲＴ）",null,"・様式78の２",null,null,"2-500","画像誘導放射線治療加算  （ＩＧＲＴ）"]
[null,"2-501","体外照射呼吸性移動対策加算",null,"・様式78の３\r",null,null,"2-501","体外照射呼吸性移動対策加算"]
[null,"2-502","定位放射線治療",null,"・様式79",null,null,"2-502","定位放射線治療"]
[null,"2-503","定位放射線治療呼吸性移動対策加算",null,"・様式78の３",null,null,"2-503","定位放射線治療呼吸性移動対策加算"]
[null,"2-504","粒子線治療",null,"・様式79の１の２\n・様式52\r","・様式79の１の２について、当該医療機関における粒子線治療に関する機器の精度管理に関する指針及び線量測定等の精度管理に係る記録の保存・公開に関する規定が確認できる書類（様式任意）\r",null,"2-504","粒子線治療"]
[null,"2-505","粒子線治療適応判定加算",null,"・様式79の１の３\r","・様式79の１の３の「５」について、粒子線治療に係るキャンサーボードを設置していることが確認できる書類（様式任意：キャンサーボードに所属する者の氏名、職種、診療科、経験年数についても併せて記載すること。）\n・様式79の１の３の「６」について、がん診療連携拠点病院とのキャンサーボードに、粒子線治療を実施する当該医療機関の医師が参加して適応判定等を実施していることが確認できる書類\r",null,"2-505","粒子線治療適応判定加算"]
[null,"2-506","粒子線治療医学管理加算",null,"・様式79の１の３",null,null,"2-506","粒子線治療医学管理加算"]
[null,"2-507","ホウ素中性子捕捉療法",null,"・様式79の１の４\n・様式52\r","・様式79の１の４について、当該医療機関におけるホウ素中性子捕捉療法に関する機器の精度管理に関する指針及び線量測定等の精度管理に係る記録の保存・公開に関する規定がわかるもの（様式任意）\n・様式79の１の４「２ 」について、関係学会より認定された医師であることを証する文書の写し",null,"2-507","ホウ素中性子捕捉療法"]
[null,"2-508","ホウ素中性子捕捉療法適応判定加算",null,"・様式79の１の４","・様式79の１の４「２ 」について、関係学会より認定された医師であることを証する文書の写し\n・様式79の１の４の「８」について、ホウ素中性子捕捉療法に係るキャンサーボードを設置していることが分かるもの（様式任意：キャンサーボードに所属する者の氏名、職種、診療科、経験年数についても併せて記載）\n・様式79の１の４の 「９」について、がん診療連携拠点病院とのキャンサーボードに、ホウ素中性子捕捉療法を実施する当該医療機関の医師が参加して適応判定等を実施していることが分かるもの",null,"2-508","ホウ素中性子捕捉療法適応判定加算"]
[null,"2-509","ホウ素中性子捕捉療法医学管理加算",null,"・様式79の１の４","・様式79の１の４「２ 」について、関係学会より認定された医師であることを証する文書の写し",null,"2-509","ホウ素中性子捕捉療法医学管理加算"]
[null,"2-510","画像誘導密封小線源治療加算",null,"・様式78の２",null,null,"2-510","画像誘導密封小線源治療加算"]
[null,"2-511","保険医療機関間の連携による病理診断",null,"・様式79の２","※標本等の送付・送信側及び標本等の受取・受信側の保険医療機関ともに当該届出が必要であるので留意すること。",null,"2-511","保険医療機関間の連携による病理診断"]
[null,"2-512","保険医療機関間の連携におけるデジタル病理画像による術中迅速病理組織標本作製",null,"・様式80",null,null,"2-512","保険医療機関間の連携におけるデジタル病理画像による術中迅速病理組織標本作製"]
[null,"2-513","保険医療機関間の連携におけるデジタル病理画像による迅速細胞診",null,"・様式80",null,null,"2-513","保険医療機関間の連携におけるデジタル病理画像による迅速細胞診"]
[null,"2-514","デジタル病理画像による病理診断",null,"・様式80の２",null,null,"2-514","デジタル病理画像による病理診断"]
[null,"2-515","病理診断管理加算１",null,"・様式80の２",null,null,"2-515","病理診断管理加算１"]
[null,"2-516","病理診断管理加算２",null,"・様式80の２",null,null,"2-516","病理診断管理加算２"]
[null,"2-517","悪性腫瘍病理組織標本加算",null,"・様式80の２",null,null,"2-517","悪性腫瘍病理組織標本加算"]
[null,"2-518","口腔病理診断管理加算１",null,"・様式80の３",null,null,"2-518","口腔病理診断管理加算１"]
[null,"2-519","口腔病理診断管理加算２",null,"・様式80の３",null,null,"2-519","口腔病理診断管理加算２"]
[null,"2-520","クラウン・ブリッジ維持管理料",null,"・様式81",null,null,"2-520","クラウン・ブリッジ維持管理料"]
[null,"2-521","歯科矯正診断料",null,"・様式82",null,null,"2-521","歯科矯正診断料"]
[null,"2-522","顎口腔機能診断料（顎変形症（顎離断等の手術を必要とするものに限る。）の手術前後における歯科矯正に係るもの）",null,"・様式83",null,null,"2-522","顎口腔機能診断料（顎変形症（顎離断等の手術を必要とするものに限る。）の手術前後における歯科矯正に係るもの）"]
[null,"2-523","調剤基本料１",null,"・様式84",null,null,"2-523","調剤基本料１"]
[null,"2-524","調剤基本料２",null,"・様式84",null,null,"2-524","調剤基本料２"]
[null,"2-525","調剤基本料３のイ",null,"・様式84",null,null,"2-525","調剤基本料３のイ"]
[null,"2-526","調剤基本料３のロ",null,"・様式84",null,null,"2-526","調剤基本料３のロ"]
[null,"2-527","調剤基本料３のハ",null,"・様式84",null,null,"2-527","調剤基本料３のハ"]
[null,"2-528","特別調剤基本料A",null,"・様式84",null,null,"2-528","特別調剤基本料A"]
[null,"2-529","調剤基本料１（注１のただし書に該当する場合）",null,"・様式87の２\n・様式84","・様式87の２について、保険薬局の所在する中学校区の地名がわかる書類",null,"2-529","調剤基本料１（注１のただし書に該当する場合）"]
[null,"2-530","地域支援体制加算１",null,"・様式87の３\n・様式87の３の２","・様式87の３の「４」のオについて、地域の行政機関または地域の薬剤師会から公表されていることが確認できる資料\n・様式87の3の「６」のエについて、副作用報告に係る手順書の写し\n・様式87の３の「10」について、職員等に対する研修実施計画及び実施実績等が確認できる書類\n・様式87の３の２の「３」の（10）について、出席した会議の名称（具体的な名称がない場合は、その内容を簡潔に説明することで差し支えない。）及び参加日のリストの写し（出席した会議が複数ある場合最大10件まで）",null,"2-530","地域支援体制加算１"]
[null,"2-531","地域支援体制加算２",null,"・様式87の３\n・様式87の３の２","・様式87の３の「４」のオについて、地域の行政機関または地域の薬剤師会から公表されていることが確認できる資料\n・様式87の3の「６」のエについて、副作用報告に係る手順書の写し\n・様式87の３の「10」について、職員等に対する研修実施計画及び実施実績等が確認できる書類\n・様式87の３の２の「３」の（10）について、出席した会議の名称（具体的な名称がない場合は、その内容を簡潔に説明することで差し支えない。）及び参加日のリストの写し（出席した会議が複数ある場合最大10件まで）",null,"2-531","地域支援体制加算２"]
[null,"2-532","地域支援体制加算３",null,"・様式87の３\n・様式87の３の２","・様式87の３の「４」のオについて、地域の行政機関または地域の薬剤師会から公表されていることが確認できる資料\n・様式87の3の「６」のエについて、副作用報告に係る手順書の写し\n・様式87の３の「10」について、職員等に対する研修実施計画及び実施実績等が確認できる書類\n・様式87の３の２の「３」の（10）について、出席した会議の名称（具体的な名称がない場合は、その内容を簡潔に説明することで差し支えない。）及び参加日のリストの写し（出席した会議が複数ある場合最大10件まで）",null,"2-532","地域支援体制加算３"]
[null,"2-533","地域支援体制加算４",null,"・様式87の３\n・様式87の３の２","・様式87の３の「４」のオについて、地域の行政機関または地域の薬剤師会から公表されていることが確認できる資料\n・様式87の3の「６」のエについて、副作用報告に係る手順書の写し\n・様式87の３の「10」について、職員等に対する研修実施計画及び実施実績等が確認できる書類\n・様式87の３の２の「３」の（10）について、出席した会議の名称（具体的な名称がない場合は、その内容を簡潔に説明することで差し支えない。）及び参加日のリストの写し（出席した会議が複数ある場合最大10件まで）",null,"2-533","地域支援体制加算４"]
[null,"2-534","連携強化加算",null,"・様式87の３の４",null,null,"2-534","連携強化加算"]
[null,"2-535","後発医薬品調剤体制加算１",null,"・様式87",null,null,"2-535","後発医薬品調剤体制加算１"]
[null,"2-536","後発医薬品調剤体制加算２",null,"・様式87",null,null,"2-536","後発医薬品調剤体制加算２"]
[null,"2-537","後発医薬品調剤体制加算３",null,"・様式87",null,null,"2-537","後発医薬品調剤体制加算３"]
[null,"2-538","在宅薬学総合体制加算１",null,"・様式87の３の５",null,null,"2-538","在宅薬学総合体制加算１"]
[null,"2-539","在宅薬学総合体制加算２",null,"・様式87の３の５",null,null,"2-539","在宅薬学総合体制加算２"]
[null,"2-540","医療ＤＸ推進体制整備加算 ",null,"・様式87の３の６",null,null,"2-540","医療ＤＸ推進体制整備加算 "]
[null,"2-541","無菌製剤処理加算",null,"・様式88\r","・様式88の「２」について、無菌調剤室提供薬局を利用して無菌製剤処理を行う場合は、「薬事法施行規則の一部改正する省令の施行等について」（平成24 年８月22 日薬食発0822 第２号）に「記」の「第２」の（１）に基づく契約書等の写し",null,"2-541","無菌製剤処理加算"]
[null,"2-542","特定薬剤管理指導加算２",null,"・様式92",null,null,"2-542","特定薬剤管理指導加算２"]
[null,"2-543","かかりつけ薬剤師指導料及びかかりつけ薬剤師包括管理料",null,"・様式90\r","・様式90の「研修」について、薬剤師認定制度認証機構が認証している研修認定制度等の研修認定を取得していることが確認できる書類\r\n・様式90の「地域活動」に参加していることがわかる書類として、届出時までの過去１年間に医療に係る地域活動の取組に主体的に参加していることが確認できる書類（事業の概要、参加人数、場所及び日時、当該活動への関わり方等が記載されているもの）\r",null,"2-543","かかりつけ薬剤師指導料及びかかりつけ薬剤師包括管理料"]
[null,"2-544","在宅患者医療用麻薬持続注射療法加算",null,"・様式89\r",null,null,"2-544","在宅患者医療用麻薬持続注射療法加算"]
[null,"2-545","在宅中心静脈栄養法加算",null,"・様式89\r",null,null,"2-545","在宅中心静脈栄養法加算"]
[null,"2-546","看護職員処遇改善評価料（１～165）",null,"・様式93\n・様式93の２\n・様式94",null,null,"2-546","看護職員処遇改善評価料（１～165）"]
[null,"2-547","外来・在宅ベースアップ評価料（Ｉ） ",null,"・様式95\n・様式94","・様式95について、賃金改善計画書",null,"2-547","外来・在宅ベースアップ評価料（Ｉ） "]
[null,"2-548","外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ） （１～８）",null,"・様式96\n・様式94","・様式96について、賃金改善計画書",null,"2-548","外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ） （１～８）"]
[null,"2-549","歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ） ",null,"・様式95\n・様式94","・様式95について、賃金改善計画書",null,"2-549","歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ） "]
[null,"2-550","歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）（１～８）",null,"・様式96\n・様式94","・様式96について、賃金改善計画書",null,"2-550","歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）（１～８）"]
[null,"2-551","入院ベースアップ評価料 （１～165）",null,"・様式97\n・様式94","・様式97について、賃金改善計画書",null,"2-551","入院ベースアップ評価料 （１～165）"]