東北厚生局職場体験実習　志望理由等調査票

ふりがな
氏　　名　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　 （ 男 ・ 女 ）
生年月日      （昭和・平成）　　年　　月　　日生（　　　歳）
大 学 名  
学部・学科

希望課等(第１希望)：	

志望理由：	
希望課等(第２希望)：	

志望理由：	
※　志望者数が多い場合、書類選考を行うこともございますので、予め、ご承知ください。

パソコンの使用
・Ｗｏｒｄ、一太郎の使用　　可　・　不可
・Ｅｘｃｅｌの使用　　　　　可　・　不可
・その他	

その他、要望・特技等があれば記入してください