更新日：2021年08月02日

病院による届出施設基準の自己点検について（令和3年度）

　 東北厚生局管内各県事務所（宮城県にあっては指導監査課）では、各保険医療機関が届出をしている施設基準等について、その届出内容を調査・確認するとともに適正化を図ることを目的として、定期的に適時調査を実施しているところです。
　 また、施設基準を届け出ている全ての保険医療機関等は、毎年7月1日現在で施設基準の適合性を確認し、その結果を報告することになっています。
　 しかしながら、令和3年度においては、新型コロナウイルス感染症の影響等により、適時調査を実施することが困難な状況にあります。
　 そのため、今年度は毎年報告いただいている（施設基準の届出の確認について）のほか、通常時の適時調査において、重点的に調査を行っている施設基準について、全ての病院において、届出要件を満たしているか否かの自己点検を行い、自己点検結果報告書を作成・提出していただくこととなりました。
　 つきましては、令和3年7月1日現在で届け出ている施設基準のうち、「自己点検の対象とする施設基準等」に記載されているものがある場合は、以下から「自己点検結果報告書」の様式をダウンロードしていただき、紙媒体に印刷したものを、保険医療機関が所在する県を管轄する各県事務所（宮城県にあっては指導監査課）に郵送で提出してください。

注意事項

• 自己点検結果報告書を提出する対象は、病院（医科、歯科）のみです。

• 実施通知は令和3年8月2日以降、各県事務所等から順次発出する予定です。実施方法等の詳細については通知をご覧ください。

• 提出期限は各県事務所等が発出する通知をご確認ください。

• 各保険医療機関において届出している施設基準を確認するには、「施設基準の届出等受理状況一覧」をご覧ください。

• 自己点検結果報告書右側に記載されている「点検に必要な書類等」の添付は不要です。

• 新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いにより、届出要件を満たしていなくても届出を変更または辞退する必要がないとされているものについては、「自己点検結果報告書」において「適」と記載してください。（新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて（施設基準関係抜粋） ）（新型コロナウイルス関係）

• 提出・お問い合わせは、各県事務所等の連絡先へお願いします。

自己点検結果報告書（全体版）

全体版	様式等	備考
1．一般事項・入院基本料 全体版	様式（PDF） 様式（Excel）
2．入院基本料等加算 全体版	様式（PDF） 様式（Excel）
3．特定入院料 全体版	様式（PDF） 様式（Excel）
4．特掲診療料（その1）全体版	様式（PDF） 様式（Excel）
5．特掲診療料（その2）、入院時食事療養 全体版	様式（PDF） 様式（Excel）

 

• 自己点検結果報告書（分割）の備考欄も参照してください。
   

自己点検結果報告書（分割）

1．一般事項・入院基本料

番号	報告用紙名	様式等	備考
	送付書（一般事項・入院基本料）	様式（PDF） 様式（Excel）	自己点検結果報告書と併せて提出してください。
1	一般事項（掲示物の確認）	様式（PDF） 様式（Excel）	報告が必須です。
2	共通1（一般病棟入院基本料等）	様式（PDF） 様式（Excel）	報告が必須です。
	共通2（一般病棟入院基本料等）	様式（PDF） 様式（Excel）	報告が必須です。
	療養病棟入院基本料	様式（PDF） 様式（Excel）	注12に規定する夜間看護加算を届出している場合は、※32「看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制」も提出してください。 （様式（PDF） 様式（Excel））
	結核病棟入院基本料	様式（PDF） 様式（Excel）
	精神病棟入院基本料	様式（PDF） 様式（Excel）
	特定機能病院入院基本料	様式（PDF） 様式（Excel）
	専門病院入院基本料	様式（PDF） 様式（Excel）
	障害者施設等入院基本料	様式（PDF） 様式（Excel）（様式（PDF） 様式（Excel））	注9に規定する看護補助加算を届出している場合は、※32「看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制」も提出してください。 （様式（PDF） 様式（Excel））

 

2．入院基本料等加算

番号	報告用紙名	様式等	備考
	送付書（入院基本料等加算）	様式（PDF） 様式（Excel）	自己点検結果報告書と併せて提出してください。
3	超急性期脳卒中加算	様式（PDF） 様式（Excel）
4	診療記録管理体制加算1	様式（PDF） 様式（Excel）
	診療記録管理体制加算2	様式（PDF） 様式（Excel）
5	医師事務作業補助体制加算1	様式（PDF） 様式（Excel）	※31「医師の負担の軽減および処遇の改善に資する体制」も提出してください。 （様式（PDF） 様式（Excel））
	医師事務作業補助体制加算2	様式（PDF） 様式（Excel）
6	急性期看護補助体制加算	様式（PDF） 様式（Excel）	※32「看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制」も提出してください。 （様式（PDF） 様式（Excel））
7	看護職員夜間12対1配置加算1	様式（PDF） 様式（Excel）	※32「看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制」も提出してください。 （様式（PDF） 様式（Excel））
	看護職員夜間12対1配置加算2	様式（PDF） 様式（Excel）
	看護職員夜間16対1配置加算1	様式（PDF） 様式（Excel）
	看護職員夜間16対1配置加算2	様式（PDF） 様式（Excel）
8	看護補助加算	様式（PDF） 様式（Excel）	※32「看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制」も提出してください。 （様式（PDF） 様式（Excel））
9	療養環境加算	様式（PDF） 様式（Excel）
10	重症者等療養環境特別加算	様式（PDF） 様式（Excel）
11	療養病棟療養環境加算1	様式（PDF） 様式（Excel）
	療養病棟療養環境加算2	様式（PDF） 様式（Excel）
12	療養病棟療養環境改善加算1	様式（PDF） 様式（Excel）
	療養病棟療養環境改善加算2	様式（PDF） 様式（Excel）
13	緩和ケア診療加算	様式（PDF） 様式（Excel）
14	精神科身体合併症管理加算	様式（PDF） 様式（Excel）
15	精神科リエゾンチーム加算	様式（PDF） 様式（Excel）
16	栄養サポートチーム加算	様式（PDF） 様式（Excel）
17	医療安全対策加算	様式（PDF） 様式（Excel）
18	感染防止対策加算1	様式（PDF） 様式（Excel）
	感染防止対策加算2	様式（PDF） 様式（Excel）
19	患者サポート体制充実加算	様式（PDF） 様式（Excel）
20	褥瘡ハイリスク患者ケア加算	様式（PDF） 様式（Excel）
21	ハイリスク分娩管理加算	様式（PDF） 様式（Excel）
22	呼吸ケアチーム加算	様式（PDF） 様式（Excel）
23	後発医薬品使用体制加算1	様式（PDF） 様式（Excel）
	後発医薬品使用体制加算2	様式（PDF） 様式（Excel）
	後発医薬品使用体制加算3	様式（PDF） 様式（Excel）
24	病棟薬剤業務実施加算1	様式（PDF） 様式（Excel）
	病棟薬剤業務実施加算2	様式（PDF） 様式（Excel）
25	入退院支援加算1	様式（PDF） 様式（Excel）
	入退院支援加算2	様式（PDF） 様式（Excel）
	入退院支援加算3	様式（PDF） 様式（Excel）
26	認知症ケア加算1	様式（PDF） 様式（Excel）
	認知症ケア加算2	様式（PDF） 様式（Excel）
	認知症ケア加算3	様式（PDF） 様式（Excel）
27	せん妄ハイリスク患者ケア加算	様式（PDF） 様式（Excel）
28	精神科急性期医師配置加算1	様式（PDF） 様式（Excel）
	精神科急性期医師配置加算2イ	様式（PDF） 様式（Excel）
	精神科急性期医師配置加算2ロ	様式（PDF） 様式（Excel）
	精神科急性期医師配置加算3	様式（PDF） 様式（Excel）
29	排尿自立支援加算	様式（PDF） 様式（Excel）
30	地域医療体制確保加算	様式（PDF） 様式（Excel）
31	医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制（共通）	様式（PDF） 様式（Excel）
32	看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制（共通）	様式（PDF） 様式（Excel）

 

3．特定入院料

番号	報告用紙名	様式等	備考
	送付書（特定入院料）	様式（PDF） 様式（Excel）	自己点検結果報告書と併せて提出してください。
34	救命救急入院料1	様式（PDF） 様式（Excel）
	救命救急入院料2	様式（PDF） 様式（Excel）
	救命救急入院料3	様式（PDF） 様式（Excel）
	救命救急入院料4	様式（PDF） 様式（Excel）
35	特定集中治療室管理料1	様式（PDF） 様式（Excel）
	特定集中治療室管理料2	様式（PDF） 様式（Excel）
	特定集中治療室管理料3	様式（PDF） 様式（Excel）
	特定集中治療室管理料4	様式（PDF） 様式（Excel）
36	ハイケアユニット入院医療管理料1	様式（PDF） 様式（Excel）
	ハイケアユニット入院医療管理料2	様式（PDF） 様式（Excel）
37	脳卒中ケアユニット入院医療管理料	様式（PDF） 様式（Excel）
38	小児特定集中治療室管理料	様式（PDF） 様式（Excel）
39	新生児特定集中治療室管理料1	様式（PDF） 様式（Excel）
	新生児特定集中治療室管理料2	様式（PDF） 様式（Excel）
40	総合周産期特定集中治療室管理料	様式（PDF） 様式（Excel）
41	新生児治療回復室入院医療管理料	様式（PDF） 様式（Excel）
42	一類感染症患者入院医療管理料	様式（PDF） 様式（Excel）
43	特殊疾患入院医療管理料	様式（PDF） 様式（Excel）
44	小児入院医療管理料1	様式（PDF） 様式（Excel）
	小児入院医療管理料2	様式（PDF） 様式（Excel）
	小児入院医療管理料3	様式（PDF） 様式（Excel）
	小児入院医療管理料4	様式（PDF） 様式（Excel）
	小児入院医療管理料5	様式（PDF） 様式（Excel）
45	回復期リハヒﾞリテｰション病棟入院料 1･2	様式（PDF） 様式（Excel）
	回復期リハヒﾞリテｰション病棟入院料 3･4	様式（PDF） 様式（Excel）
	回復期リハヒﾞリテｰション病棟入院料 5･6	様式（PDF） 様式（Excel）
46	地域包括ケア病棟入院料 1･2	様式（PDF） 様式（Excel）	注3に規定する看護職員配置加算、注4に規定する看護補助者配置加算、注7に規定する看護職員夜間配置加算を届出している場合は、※32「看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制」も提出してください。 （様式（PDF） 様式（Excel））
	地域包括ケア病棟入院料 3･4	様式（PDF） 様式（Excel）
	地域包括ケア入院医療管理料 1･2	様式（PDF） 様式（Excel）
	地域包括ケア入院医療管理料 3･4	様式（PDF） 様式（Excel）
47	特殊疾患病棟入院料1	様式（PDF） 様式（Excel）
	特殊疾患病棟入院料2	様式（PDF） 様式（Excel）
48	緩和ケア病棟入院料1	様式（PDF） 様式（Excel）
	緩和ケア病棟入院料2	様式（PDF） 様式（Excel）
49	精神科救急入院料1	様式（PDF） 様式（Excel）	注5に規定する看護職員夜間配置加算を届出している場合は、※32「看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制」も提出してください。 （様式（PDF） 様式（Excel））
	精神科救急入院料2	様式（PDF） 様式（Excel）
50	精神科急性期治療病棟入院料1	様式（PDF） 様式（Excel）
	精神科急性期治療病棟入院料2	様式（PDF） 様式（Excel）
51	精神科救急・合併症入院料	様式（PDF） 様式（Excel）	注5に規定する看護職員夜間配置加算を届出している場合は、※32「看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制」も提出してください。 （様式（PDF） 様式（Excel））
52	児童・思春期精神科入院医療管理料	様式（PDF） 様式（Excel）
53	精神療養病棟入院料	様式（PDF） 様式（Excel）
54	認知症治療病棟入院料1	様式（PDF） 様式（Excel）
	認知症治療病棟入院料2	様式（PDF） 様式（Excel）
55	特定一般病棟入院料	様式（PDF） 様式（Excel）
56	地域移行機能強化病棟入院料	様式（PDF） 様式（Excel）
57	短期滞在手術等基本料1	様式（PDF） 様式（Excel）
	短期滞在手術等基本料2	様式（PDF） 様式（Excel）

 

4．特掲診療料（その1）

番号	報告用紙名	様式等	備考
	送付書（特掲診療料その1）	様式（PDF） 様式（Excel）	自己点検結果報告書と併せて提出してください。
58	外来栄養食事指導料	様式（PDF） 様式（Excel）
59	心臓ペースメーカー指導管理料の注5に掲げる遠隔モニタリング加算	様式（PDF） 様式（Excel）
60	乳腺炎重症化予防ケア・指導料	様式（PDF） 様式（Excel）
61	婦人科特定疾患治療管理料	様式（PDF） 様式（Excel）
62	腎代替療法指導管理料	様式（PDF） 様式（Excel）
63	夜間休日救急搬送医学管理料の救急搬送看護体制加算1	様式（PDF） 様式（Excel）
	夜間休日救急搬送医学管理料の救急搬送看護体制加算2	様式（PDF） 様式（Excel）
64	ニコチン依存症管理料	様式（PDF） 様式（Excel）
65	療養・就労両立支援指導料の注3に掲げる相談支援加算	様式（PDF） 様式（Excel）
66	薬剤管理指導料	様式（PDF） 様式（Excel）
67	地域連携診療計画加算	様式（PDF） 様式（Excel）
68	医療機器安全管理料1	様式（PDF） 様式（Excel）
	医療機器安全管理料2	様式（PDF） 様式（Excel）
69	精神科退院時共同指導料1及び2	様式（PDF） 様式（Excel）
70	在宅患者訪問看護・指導料の注15（同一建物居住者訪問看護・指導料の注6の規定により準用する場合を含む。）に規定する訪問看護・指導体制充実加算	様式（PDF） 様式（Excel）
71	持続血糖測定器加算（間歇注入シリンジポンプと連動しない持続血糖測定器を用いる場合）	様式（PDF） 様式（Excel）
72	BRCA1／2遺伝子検査の腫瘍細胞を検体とするもの	様式（PDF） 様式（Excel）
	BRCA1／2遺伝子検査の血液を検体とするもの	様式（PDF） 様式（Excel）
73	がんゲノムプロファイリング検査	様式（PDF） 様式（Excel）
74	角膜ジストロフィー遺伝子検査	様式（PDF） 様式（Excel）
75	先天性代謝異常症検査	様式（PDF） 様式（Excel）
76	ウイルス・細菌核酸多項目同時検出	様式（PDF） 様式（Excel）
77	検体検査管理加算(1)	様式（PDF） 様式（Excel）
	検体検査管理加算(2)	様式（PDF） 様式（Excel）
	検体検査管理加算(3)	様式（PDF） 様式（Excel）
	検体検査管理加算(4)	様式（PDF） 様式（Excel）
78	遺伝性腫瘍カウンセリング加算	様式（PDF） 様式（Excel）
79	時間内歩行試験及びシャトルウオｰキンクﾞテスト	様式（PDF） 様式（Excel）
80	単線維筋電図	様式（PDF） 様式（Excel）
81	終夜睡眠ポリグラフィーの安全精度管理下で行うもの	様式（PDF） 様式（Excel）
82	神経学的検査	様式（PDF） 様式（Excel）
83	黄斑局所網膜電図	様式（PDF） 様式（Excel）
84	全視野精密網膜電図	様式（PDF） 様式（Excel）
85	経気管支凍結生検法	様式（PDF） 様式（Excel）
86	画像診断管理加算1	様式（PDF） 様式（Excel）
	画像診断管理加算2	様式（PDF） 様式（Excel）
	画像診断管理加算3	様式（PDF） 様式（Excel）
87	血流予備量比コンピューター断層撮影	様式（PDF） 様式（Excel）
88	全身MRI撮影加算	様式（PDF） 様式（Excel）
89	外来化学療法加算1	様式（PDF） 様式（Excel）
	外来化学療法加算2	様式（PDF） 様式（Excel）
90	外来化学療法加算の連携充実加算	様式（PDF） 様式（Excel）

 

5．特掲診療料（その2）、入院時食事療養

番号	報告用紙名	様式等	備考
	送付書(特掲診療料その2)、入院時食事療養	様式（PDF） 様式（Excel）	自己点検結果報告書と併せて提出してください。
91	心大血管疾患リハヒﾞリテｰション料(1)	様式（PDF） 様式（Excel）
	心大血管疾患リハヒﾞリテｰション料(2)	様式（PDF） 様式（Excel）
92	脳血管疾患等リハヒﾞリテｰション料(1)	様式（PDF） 様式（Excel）
	脳血管疾患等リハヒﾞリテｰション料(2)	様式（PDF） 様式（Excel）
	脳血管疾患等リハヒﾞリテｰション料(3)	様式（PDF） 様式（Excel）
93	運動器リハビリテーション料(1)	様式（PDF） 様式（Excel）
	運動器リハビリテーション料(2)	様式（PDF） 様式（Excel）
	運動器リハビリテーション料(3)	様式（PDF） 様式（Excel）
94	呼吸器リハビリテーション料(1)	様式（PDF） 様式（Excel）
	呼吸器リハビリテーション料(2)	様式（PDF） 様式（Excel）
95	障害児（者）リハビリテーション料	様式（PDF） 様式（Excel）
96	がん患者リハビリテーション料	様式（PDF） 様式（Excel）
97	リンパ浮腫複合的治療料	様式（PDF） 様式（Excel）
98	経頭蓋磁気刺激療法	様式（PDF） 様式（Excel）
99	通院・在宅精神療法の療養生活環境整備指導加算	様式（PDF） 様式（Excel）
100	依存症集団療法（ギャンブル依存症の場合）	様式（PDF） 様式（Excel）
101	精神科作業療法	様式（PDF） 様式（Excel）
102	精神科ショート・ケア(大規模なもの)	様式（PDF） 様式（Excel）
	精神科ショート・ケア(小規模なもの)	様式（PDF） 様式（Excel）
103	精神科デイ・ケア(大規模なもの)	様式（PDF） 様式（Excel）
	精神科デイ・ケア(小規模なもの)	様式（PDF） 様式（Excel）
104	精神科ナイト・ケア	様式（PDF） 様式（Excel）
105	精神科デイ・ナイト・ケア	様式（PDF） 様式（Excel）
106	医療保護入院等診療料	様式（PDF） 様式（Excel）
107	静脈圧迫処置（慢性静脈不全に対するもの）	様式（PDF） 様式（Excel）
108	多血小板血漿処置	様式（PDF） 様式（Excel）
109	人工腎臓(慢性維持透析を行った場合1)	様式（PDF） 様式（Excel）
	人工腎臓(慢性維持透析を行った場合2)	様式（PDF） 様式（Excel）
110	導入期加算2及び腎代替療法実績加算	様式（PDF） 様式（Excel）
111	下肢末梢動脈疾患指導管理加算	様式（PDF） 様式（Excel）
112	心不全に対する遠赤外線温熱療法	様式（PDF） 様式（Excel）
113	輸血管理料1	様式（PDF） 様式（Excel）
	輸血管理料2	様式（PDF） 様式（Excel）
114	輸血適正使用加算	様式（PDF） 様式（Excel）
115	貯血式自己血輸血管理体制加算	様式（PDF） 様式（Excel）
116	麻酔管理料(1)	様式（PDF） 様式（Excel）
	麻酔管理料(2)	様式（PDF） 様式（Excel）
117	病理診断管理加算1	様式（PDF） 様式（Excel）
	病理診断管理加算2	様式（PDF） 様式（Excel）
118	入院時食事療養(1)及び、入院時生活療養(1)	様式（PDF） 様式（Excel）

 

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