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更新日:2018年4月23日

申し出様式等一覧(県柔道整復師会の会員以外用)

番号 申し出項目 様式 添付書類
1

柔道整復師が受領委任の取扱いを受けようとするとき

 

※【お知らせ】柔道整復師の資格を取得される皆さま、関係の皆さまへ(PDF:149KB)

 

※平成30年3月の国家試験で柔道整復師の資格を取得された方の特例措置については、以下の書類をご提出ください。

実務研修期間証明書(平成30年度の特例)(PDF:49KB)

確約書(特例対象者)(PDF:49KB)

 

  • 確約書(様式第1号)
  • 施術所開設届または変更届の写し
  • 免許証の写し(勤務柔道整復師を含む)
  • 欠格事由非該当者申出書
  • 施術管理者選任証明(施術管理者と開設者が異なる場合に必要)
  • 勤務形態確認票(複数管理者もしくは複数施術所勤務の場合に必要)

       (エクセル:68KB)

       (PDF:117KB)

       【記載例】(PDF:155KB)

  • 実務経験期間証明書(平成30年度の特例以外の方)

   (エクセル:31KB)

   (PDF:42KB)

  •  確約書(平成30年度における施術管理者研修特例対象者)

   (エクセル:36KB)

   (PDF:33KB) 

 

 

 

 

 

  • 柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る申し出(施術所の申し出)(様式第2号)

(エクセル:51KB)

(PDF:108KB)

【記載例】(PDF:121KB)

  • 柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る申し出(同意書)(様式第2号の2)

(エクセル:123KB)

(PDF:155KB)

【記載例】(PDF:202KB)

  

 

 

2 施術所の名称、連絡先、施術管理者の氏名が変更になった時
  • 柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等(様式第4号)

(エクセル:39KB)

(PDF:153KB)

【記載例】(PDF:105KB)

  • 施術所変更届の写し
  • 氏名変更後の免許証の写し(施術管理者氏名変更の場合に必要)
3 施術所を廃止するとき、受領委任の取扱いを辞退するとき
  • 柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等(様式第4号)

(エクセル:39KB)

(PDF:153KB)

【記載例】(PDF:105KB)

  • 施術所廃止届の写し
4 勤務する柔道整復師が変更になった時(施術管理者が変更となった時は次の番号6を参照してください)
  • 柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等(様式第4号)

(エクセル:39KB)

(PDF:153KB)

【記載例】(PDF:105KB)

勤務する柔道整復師を追加する場合は次の添付書類が必要となります。
  • 施術所変更届の写し
  • 新たに勤務する柔道整復師の免許証の写し

 

  • 柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る申し出(同意書)(様式第2号の2)

(エクセル:123KB)

(PDF:155KB)

【記載例】(PDF:202KB)

 

 

 

5 施術所の開設者が変更になった時
  • 柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等(様式第4号)

(エクセル:39KB)

(PDF:153KB)

【記載例】(PDF:105KB)

  • 施術所開設届及び施術所廃止届の写し
  • 欠格事由非該当者申出書
  • 施術管理者選任証明(施術管理者と開設者が異なる場合に必要)
6 施術所の管理者が変更になった時
  • 受領委任は施術管理者ごとの契約となるため、上記番号1と3の両方の手続きが必要となります。
  • 施術所開設届または変更届の写し
  • 免許証の写し(勤務柔道整復師を含む)
  • 欠格事由非該当者申出書
  • 施術管理者選任証明(施術管理者と開設者が異なる場合に必要)
  • 勤務形態確認票(複数管理者もしくは複数施術所勤務の場合に必要)

(エクセル:68KB)

(PDF:117KB)

【記載例】(PDF:155KB)

  • 施術所廃止届の写し
7 施術所の所在地が変更となったとき
  • 移転後の施術所について、新たに受領委任の申し出が必要となるため、上記番号1と3の両方の手続きが必要となります。
    ※地番変更に伴う住居表示変更の場合は上記番号2と同じ手続きとなります。
  • 施術所開設届または変更届の写し
  • 免許証の写し(勤務柔道整復師を含む)
  • 欠格事由非該当者申出書
  • 施術管理者選任証明(施術管理者と開設者が異なる場合に必要)
  • 勤務形態確認票(複数管理者もしくは複数施術所勤務の場合に必要)

(エクセル:68KB)

(PDF:117KB)

【記載例】(PDF:155KB)

  • 施術所廃止届の写し
  • 実務経験期間証明書(平成30年度の特例以外の方)

   (エクセル:31KB)

   (PDF:42KB)

  • 確約書(平成30年度における施術管理者研修特例対象者)

   (エクセル:36KB)

    (PDF:33KB)

  • すでに受領委任の取扱いを行っている柔道整復師であっても、県柔道整復師会に加入、もしくは脱退した場合につきましては、受領委任の辞退及び新規取り扱いの手続きとして、上記番号1と3の手続きが必要となります。
  • 添付書類につきましては、原則として必要なものを記載しておりますので、必要に応じて、追加の提出をお願いする場合が有ります。
  • 欠格事由非該当申出書について
    受領委任の取扱いの第2章10において、受領委任の取扱いにおける施術管理者、開設者及び柔道整復師に係る欠格事項が列記されており、受領委任の取扱いの新規申し出や変更等の申し出を行うにあたり、これらの欠格事由に該当していない事を確認する必要が有りますので、東北厚生局においては施術管理者の方に「欠格事由非該当申出書」の提出をお願いしています。
  • 勤務形態確認票について
    受領委任の取扱いの第1章7において、複数の施術所の施術管理者となる場合には、各施術所間の距離等を勘案の上、各施術所における管理を行う日(曜日)及び時間を明確にさせる必要が有るとされているほか、届出様式第2号において、備考欄に各施術所における勤務形態等を記載することとされています。
    東北厚生局においては、この備考欄の記載を明確化かつ簡略化するために「勤務形態確認票」の提出をお願いしています。

提出先・お問い合わせ先

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