定例報告様式送付依頼書について

　「判定シート」又は「報告様式確認シート」から必要な様式を確認できない場合は、「定例報告様式送付依頼書」を医療機関が所在する県の事務所（宮城県にあっては指導監査課）へファックス又は郵送でお送りいただきますと、順次、必要な様式をご連絡いたします。
　なお、保険医療機関等において様式を印刷できない場合はファックス又は郵送で様式をお送りします。

　定例報告様式送付依頼書を印刷のうえ必須事項を記載してください。保険医療機関等において印刷ができない場合は送付依頼書の記入必須事項（下記に示す項目）を任意の様式（手書き等）で送付してください。

　・定例報告様式送付依頼書（PDF）

【記入必須事項】

• ・保険医療機関（薬局）コード（はがきに記載の7桁の数字）
• ・保険医療機関等の名称
• ・区分
• ・担当者の氏名
• ・電話番号
• ・Fax番号（※Faxがない場合は記載不要）
• ・郵便番号・住所（※郵送による送付を希望する場合のみ）
• ・依頼内容　「1．必要様式の送付」又は「2．必要様式の連絡」

保険医療機関等において様式を印刷できない場合は「1．必要様式の送付」と記載してください。（Fax番号が記載されている場合はFaxで、住所が記載されている場合は郵送で送付します。）
印刷が可能な場合で必要な様式がわからない場合は「2．必要様式の連絡」と記載してください。電話等により提出が必要な様式をご連絡します。

• ・令和5年6月30日（金）～令和5年7月28日（金）【必着】まで
• ※ファックスの場合は各営業日の15時30分まで受け付けます。15時30分以降に到着した場合は翌営業日に事務所（指導監査課）から様式を送信いたします。
• ※上記受付期間を過ぎた場合は下記の送付先へお問い合わせください。

　保険医療機関等が所在する県を管轄する事務所（宮城県にあっては指導監査課）へファックス又は郵送でお送りください。管轄外の事務所等へ送付いただいても対応できませんのでご注意ください。
※保険医療機関等においてファックスを利用できない場合のみ郵送で送付してください。