更新日：2021年3月11日

保険医・保険薬剤師の死亡、又は失そうの宣告を受けたときの届出

記載要領

次のことに注意して記載してください。（項目を選択する場合は○で囲んでください。）

• 標題は、保険医または保険薬剤師のどちらかを選択してください。
• 登録の記号及び番号欄には、保険医登録票または保険薬剤師登録票に記載されている記号及び番号を記載してください。
• 死亡または失そうの宣告を受けた保険医または保険薬剤師の氏名と生年月日を記載してください。（氏名欄については、戸籍簿に記載されている漢字を用いて、姓と名の間を1文字空けて記載してください。）
• 死亡または失そうの宣言を受けた年月日欄は、死亡・失そうの該当するいずれかを選択してください。
• 本人との続柄については、届出者と死亡または失そうの宣言を受けた保険医または保険薬剤師との続柄を記載してください。
• 住所については、届出者の住所を記載してください。
• 氏名は、届出者の氏名を記載してください。氏名は戸籍簿に記載されている漢字を用いて、姓と名の間を1文字空けて記載してください。

死亡、失そうした保険医または保険薬剤師が、保険医療機関または保険薬局を個人開設していた場合は、この届出と同時に「保険医療機関・保険薬局廃止・休止・再開届」の提出が必要となりますのでご注意ください。

添付書類

1. 保険医または保険薬剤師の登録票の原本
2. 死亡の事実が確認できる書類(死亡診断書や戸籍抄本・謄本(死亡日の確認できるもの)、など)

• 登録票を紛失している場合は、登録票紛失届の提出をお願いします。

お問い合わせ

• お問い合わせは、各県事務所等の連絡先へお願いします。