更新日：2020年3月26日

指定訪問看護事業者の指定申請書

申請書の記載要領

次のことに注意して記載してください。（項目を選択する場合は〇で囲んでください。）

• 3の欄は、該当する保健師・助産師・看護師のいずれかを〇印で囲んでください。
• 6の欄は、指定欠格事由に該当しない場合（平成18年10月1日前にした行為により罰金又は禁固以上の刑に処せられた場合を含む。）は無を〇で囲み、有を〇で囲んだ場合は次の該当する法律名を記載してください。
  また、内容欄には、指定欠格事由の内容及び非該当となる年月日を記載してください。

  該当法律
  健康保険法 船員保険法 医師法 歯科医師法 保健師助産師看護師法 医療法 私立学校教職員共済法	国家公務員共済組合法 国民健康保険法 医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律 薬剤師法 地方公務員等共済組合法 高齢者の医療の確保に関する法律 再生医療等の安全性の確保等に関する法律 臨床研究法

• ※印の欄には記入しないでください。

お問い合わせ

• お問い合わせは、各県事務所等の連絡先へお願いします。