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更新日：令和3年7月5日
令和3年7月1日定例報告について（医科（有床診療所）
このページは、医科（有床診療所）を対象にした報告様式を掲載しています。
要件を満たしていない施設基準がある場合は、当該施設基準について辞退届を提出してください。
報告様式【医科（有床診療所）】
| 整理番号 | 報告様式 | Word Excel |
|
|---|---|---|---|
| － | 施設基準の届出の確認について（報告） | 001 | 001 |
| － | 届出状況報告書 | 100 | 100 |
| 有床1 | 218 | 218 | |
| 有床2 | 特別の療養環境の提供（入院医療に係るもの）に係る届出状況報告書（別紙様式4-1） | 206 | 206 |
| 有床3 | 特別の療養環境の提供（外来医療に係るもの）に係る届出状況報告書（別紙様式4-2） | 207 | 207 |
| 有床4 | 費用の計算の基礎となった項目ごとに記載した明細書の発行に関する報告書（別紙様式12）
|
220 | 220 |
| 有床5 | 白内障に罹患している患者に対する水晶体再建に使用する眼鏡装用率の軽減 効果を有する多焦点眼内レンズの支給に係る実施状況報告書（別紙様式15） | 210 | 210 |
| 有床6 | 摂食嚥下支援加算に係る報告書（別紙様式16） | 211 | 211 |
| 有床7 | 褥瘡対策に係る報告書 | 様式5の4 | 様式5の4 |
| 有床8 | 診療所療養病床療養環境改善加算に係る改善計画 | 様式25の2 | 様式25の2 |
| 有床9 | 糖尿病透析予防指導管理料に係る報告書 | 様式5の7 | 様式5の7 |
| 有床10 | ニコチン依存症管理料に係る報告書 | 様式8の2 | 様式8の2 |
| 有床11 | 在宅療養支援診療所1に係る報告書 | 様式11の3(1) | 様式11の3(1) |
| 有床12 | 在宅療養支援診療所2に係る報告書
|
様式11の3(2) 様式11の4 |
様式11の3(2) 様式11の4 |
| 有床13 | 在宅療養支援診療所3に係る報告書 | 様式11の3(3) | 様式11の3(3) |
| 有床14 | 在宅患者訪問褥瘡管理指導料に係る報告書 | 様式20の8 | 様式20の8 |
| 有床15 | 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療の実施報告書（保険外併用療養費） | 別紙様式B | 別紙様式B |
| 有床16 | 医薬品の治験に係る実施報告書（保険外併用療養費） | 別紙様式6 | 別紙様式6 |
| 有床17 | 医療機器の治験に係る実施報告書（保険外併用療養費） | 別紙様式8 | 別紙様式8 |
| 有床18 | 再生医療等製品の治験に係る実施報告書（保険外併用療養費） | 別紙様式15 | 別紙様式15 |
| 有床19 | 向精神薬多剤投与に係る報告書 | 別紙様式40 | 別紙様式40 |
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