令和7年8月1日定例報告について（医科（有床診療所））

このページは、医科（有床診療所）を対象にした報告様式を掲載しています。

要件を満たしていない施設基準がある場合は、当該施設基準について辞退届を提出してください。

様式一覧

整理番号	報告様式	PDF	Word Excel
－	施設基準の届出の確認について（報告）	001 [258KB]	001 [46KB]
－	届出状況報告書	100 [51KB]	100 [51KB]
有床1	有床診療所入院基本料等に関する実施状況報告書＜記載上の注意[PDF:81KB]＞	別紙様式2 [129KB]	別紙様式2 [49KB]
有床2	特別の療養環境の提供（入院医療に係るもの）に係る届出状況報告書	別紙様式4-1 [122KB]	別紙様式4-1 [40KB]
有床3	特別の療養環境の提供（外来医療に係るもの）に係る届出状況報告書	別紙様式4-2 [119KB]	別紙様式4-2 [35KB]
有床4	費用の計算の基礎となった項目ごとに記載した明細書の発行に関する報告書・令和7年8月1日時点で「保険医療機関及び保険医療養担当規則（昭和32年厚生省令第15号）第5条の2」の明細書の発行に係り「正当な理由」に該当する旨を届出ている保険医療機関が提出すること。	別紙様式12 [43KB]	別紙様式12 [26KB]
有床5	白内障に罹患している患者に対する水晶体再建に使用する眼鏡装用率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズの支給に係る実施状況報告書	別紙様式15 [47KB]	別紙様式15 [21KB]
有床6	摂食嚥下機能回復体制加算に係る報告書	別紙様式16 [179KB]	別紙様式16 [84KB]
有床7	通院・在宅精神療法の早期診療体制充実加算に規定する施設基準に係る報告書	別紙様式21 [82KB]	別紙様式21 [36KB]
有床8	疾患別リハビリテーションに係る症例報告書	別紙様式22 [166KB]	別紙様式22 [35KB]
有床9	情報通信機器を用いた診療に係る報告書	別紙様式23 [96KB]	別紙様式23 [49KB]
有床10	情報通信機器を用いた精神療法に係る報告書	別紙様式25 [55KB]	別紙様式25 [27KB]
有床11	医療上必要があると認められない、患者の都合による精子の凍結又は融解の実施状況報告書	別紙様式29 [29KB]	別紙様式29 [19KB]
有床12	プログラム医療機器の使用等（評価療養）に関する実施状況報告書	別紙様式30 [48KB]	別紙様式30 [22KB]
有床13	プログラム医療機器の使用等（選定療養）に関する実施状況報告書	別紙様式31 [41KB]	別紙様式31 [21KB]
有床14	間歇スキャン式持続血糖測定器の使用の実施状況報告書 ※間歇スキャン式持続血糖測定器の使用（算定告示に掲げる療養としての使用を除く。）に係る特別の料金を徴収している保険医療機関が提出すること。	別紙様式32 [30KB]	別紙様式32 [19KB]
有床15	褥瘡対策に係る報告書	様式5の4 [72KB]	様式5の4 [20KB]
有床16	医師の負担軽減及び処遇の改善に資する体制＜届出対象施設基準＞医師事務作業補助体制加算1 医師事務作業補助体制加算2 処置の休日加算1、時間外加算1、深夜加算1 手術の休日加算1、時間外加算1、深夜加算1	様式13の4 [129KB]	様式13の4 [40KB]
有床17	診療録管理体制加算に係る報告書	様式17の2 [525KB]	様式17の2 [68KB]
有床18	診療所療養病床療養環境改善加算に係る改善計画	様式25の2 [190KB]	様式25の2 [17KB]
有床19	糖尿病透析予防指導管理料に係る報告書	様式5の7 [72KB]	様式5の7 [19KB]
有床20	生殖補助医療管理料に係る報告書	様式5の12の2 [419KB]	様式5の12の2 [36KB]
有床21	慢性腎臓病透析予防指導管理料に係る報告書	様式13の10 [32KB]	様式13の10 [19KB]
有床22	ニコチン依存症管理料に係る報告書	様式8の2 [70KB]	様式8の2 [19KB]
有床23	在宅療養支援診療所1に係る報告書	様式11の3(1) [56KB]	様式11の3(1) [31KB]
有床24	在宅療養支援診療所2に係る報告書　※様式11の4について、取りまとめを行った保険医療機関が、連携先を代表して提出しても差し支えありません。　　その場合、連携医療機関については提出の必要はありません。	様式11の3(2) [56KB] 様式11の4 [44KB]	様式11の3(2 )[30KB] 様式11の4 [26KB]
有床25	在宅療養支援診療所3に係る報告書	様式11の3(3) [56KB]	様式11の3(3) [30KB]
有床26	救急患者連携搬送料に係る届出書添付書類	様式20の1の3 [322KB]	様式20の1の3 [20KB]
有床27	在宅患者訪問褥瘡管理指導料に係る報告書	様式20の8 [422KB]	様式20の8 [22KB]
有床28	精巣内精子採取術に係る報告書	様式87の42の2 [328KB]	様式87の42の2 [31KB]
有床29	看護職員処遇改善評価料実績報告書 ※エクセルは連結様式になっていますが、実績報告書のみ提出してください	様式93の3 [91KB]	様式93の3 [87KB]
有床30	医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療であって別に厚生労働大臣が定めるものの実施報告書（保険外併用療養費） ※令和6年8月～令和7年7月までの期間に実施した実績がない場合は、本報告書の提出は必要ありません。	保険外併用様式B [110KB]	保険外併用様式B [26KB]
有床31	医薬品の治験に係る実施報告書（保険外併用療養費） ※令和6年8月～令和7年7月までの期間に実施した実績がない場合は、本報告書の提出は必要ありません。	保険外併用別紙様式6 [85KB]	保険外併用別紙様式6 [26KB]
有床32	医療機器の治験に係る実施報告書（保険外併用療養費） ※令和6年8月～令和7年7月までの期間に実施した実績がない場合は、本報告書の提出は必要ありません。	保険外併用別紙様式8 [88KB]	保険外併用別紙様式8 [26KB]
有床33	再生医療等製品の治験に係る実施報告書（保険外併用療養費） ※令和6年8月～令和7年7月までの期間に実施した実績がない場合は、本報告書の提出は必要ありません。	保険外併用別紙様式15 [88KB]	保険外併用別紙様式15 [25KB]

定例報告に関する提出先・お問い合わせ先

提出先及びお問い合わせ先は、保険医療機関が所在する県を管轄する事務所（広島県にあっては指導監査課）です。
事務所・指導監査課の所在地・連絡先

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