2026年7月30日
令和8年8月1日定例報告について（医科（有床診療所））
このページは、医科（有床診療所）を対象にした報告様式を掲載しています。
要件を満たしていない施設基準がある場合は、当該施設基準について辞退届を提出してください。
様式一覧
| 整理番号 | 報告様式 | Word Excel |
|
|---|---|---|---|
| － | 施設基準の届出の確認について（報告）＜必須＞ 自己点検チェックリスト＜必須＞ 【参考】チェックリスト補助票 PDF［161KB］ Excel［30KB］ |
001［90KB］ | 001［26KB］ |
| － | 届出状況報告書 | 100［40KB］ | 100［52KB］ |
| 有床1 | 有床診療所入院基本料等に関する実施状況報告書 ＜記載上の注意(PDF)［75KB］＞ |
別紙様式2［96KB］ | 別紙様式2［29KB］ |
| 有床2 | 特別の療養環境の提供（入院医療に係るもの）に係る届出状況報告書 | 別紙様式4-1［118KB］ | 別紙様式4-1［55KB］ |
| 有床3 | 特別の療養環境の提供（外来医療に係るもの）に係る届出状況報告書 | 別紙様式4-2［115KB］ | 別紙様式4-2［53KB］ |
| 有床4 | 費用の計算の基礎となった項目ごとに記載した明細書の発行に関する報告書 ・令和8年8月1日時点で「保険医療機関及び保険医療養担当規則（昭和32年厚生省令 第15号）第5条の2」の明細書の発行に係り「正当な理由」に該当する旨を届出ている保険医療機関が提出すること。 |
別紙様式9［41KB］ | 別紙様式9［23KB］ |
| 有床5 | 白内障に罹患している患者に対する水晶体再建に使用する 眼鏡装用率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズの支給に係る実施状況報告書 |
別紙様式11［45KB］ | 別紙様式11［18KB］ |
| 有床6 | 情報通信機器を用いた診療に係る報告書 | 別紙様式14［89KB］ | 別紙様式14［39KB］ |
| 有床7 | 情報通信機器を用いた精神療法に係る報告書 | 別紙様式15［50KB］ | 別紙様式15［22KB］ |
| 有床8 | プログラム医療機器の使用等（評価療養）に関する実施状況報告書 | 別紙様式16［46KB］ | 別紙様式16［19KB］ |
| 有床9 | プログラム医療機器の使用等（選定療養）に関する実施状況報告書 | 別紙様式17［39KB］ | 別紙様式17［18KB］ |
| 有床10 | 間歇スキャン式持続血糖測定器の使用の実施状況報告書 ※間歇スキャン式持続血糖測定器の使用（算定告示に掲げる療養としての使用を除く。）に係る特別の料金を徴収している保険医療機関が提出すること。 |
別紙様式18［29KB］ | 別紙様式18［17KB］ |
| 有床11 | 在宅時医学総合管理料及び施設入居時等医学総合管理料の施設基準に係る報告書 | 別紙様式20［46KB］ | 別紙様式20［19KB］ |
| 有床12 | 訪問看護遠隔診療補助料に関する報告書 | 別紙様式22［27KB］ | 別紙様式22［17KB］ |
| 有床13 | 近視の進行抑制を効能又は効果とする医薬品の支給に関する実施状況報告書 | 別紙様式23［30KB］ | 別紙様式23［17KB］ |
| 有床14 | 診療所療養病床療養環境改善加算に係る改善計画 | 様式25の2［88KB］ | 様式25の2［15KB］ |
| 有床15 | 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療であって別に厚生労働大臣が定めるものの実施報告書（保険外併用療養費） ※令和7年8月～令和8年7月までの期間に実施した実績がない場合は、本報告書の提出は必要ありません。 |
保険外併用 様式B［57KB］ |
保険外併用 様式B［24KB］ |
| 有床16 | 医薬品の治験に係る実施報告書（保険外併用療養費） ※令和7年8月～令和8年7月までの期間に実施した実績がない場合は、本報告書の提出は必要ありません。 |
保険外併用 別紙様式6［38KB］ |
保険外併用 別紙様式6［28KB］ |
| 有床17 | 医療機器の治験に係る実施報告書（保険外併用療養費） ※令和7年8月～令和8年7月までの期間に実施した実績がない場合は、本報告書の提出は必要ありません。 |
保険外併用 別紙様式8［39KB］ |
保険外併用 別紙様式8［28KB］ |
| 有床18 | 再生医療等製品の治験に係る実施報告書（保険外併用療養費） ※令和7年8月～令和8年7月までの期間に実施した実績がない場合は、本報告書の提出は必要ありません。 |
保険外併用 別紙様式15［40KB］ |
保険外併用 別紙様式15［28KB］ |
