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更新日：令和5年6月27日
令和5年7月1日定例報告について（医科（無床診療所））
このページは、医科（無床診療所）を対象にした報告様式を掲載しています。
要件を満たしていない施設基準がある場合は、当該施設基準について辞退届を提出してください。
| 整理番号 | 報告様式 | Word Excel |
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|---|---|---|---|---|---|
| － | 施設基準の届出の確認について（報告） | 002 | 002 | ||
| － | 届出状況報告書 | 100 | 100 | ||
| 無床1 | 特別の療養環境の提供（外来医療に係るもの）に係る届出状況報告書（別紙様式4-2） | 別紙様式4-2 | 別紙様式4-2 | ||
| 無床2 | 費用の計算の基礎となった項目ごとに記載した明細書の発行に関する報告書（別紙様式12） ・令和5年7月1日時点で「保険医療機関及び保険医療養担当規則（昭和32年厚生省令 第15号）第5条の2」の明細書の発行に係り「正当な理由」に該当する旨を届出ている保険医療機関が提出すること。 |
別紙様式12 | 別紙様式12 | ||
| 無床3 | 白内障に罹患している患者に対する水晶体再建に使用する眼鏡装用率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズの支給に係る実施状況報告書（別紙様式15） | 別紙様式15 | 別紙様式15 | ||
| 無床4 | 摂食嚥下機能回復体制加算に係る報告書（別紙様式16） | 別紙様式16 | 別紙様式16 | ||
| 無床5 | 疾患別リハビリテーションに係る症例報告書（別紙様式22） | 別紙様式22 | 別紙様式22 | ||
| 無床6 | 情報通信機器を用いた診療に係る報告書（別紙様式23） | 別紙様式23 | 別紙様式23 | ||
| 無床7 | 糖尿病透析予防指導管理料に係る報告書 | 様式5の7 | 様式5の7 | ||
| 無床8 | 生殖補助医療管理料に係る報告書 | 様式5の12の2 | 様式5の12の2 | ||
| 無床9 | ニコチン依存症管理料に係る報告書 | 様式8の2 | 様式8の2 | ||
| 無床10 | 在宅療養支援診療所1に係る報告書 | 様式11の3(1) | 様式11の3(1) | ||
| 無床11 | 在宅療養支援診療所2に係る報告書 ※様式11の4について、取りまとめを行った保険医療機関が、連携先を代 表して提出しても差し支えありません。 その場合、連携医療機関については提出の必要はありません。 |
様式11の3(2) 様式11の4 |
様式11の3(2) 様式11の4 |
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| 無床12 | 在宅療養支援診療所3に係る報告書 | 様式11の3(3) | 様式11の3(3) | ||
| 無床13 | 在宅患者訪問褥瘡管理指導料に係る報告書 | 様式20の8 | 様式20の8 | ||
| 無床14 | 精巣内精子採取術に係る報告書 | 様式87の42の2 | 様式87の42の2 | ||
| 無床15 | 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療であって別に厚生労働大臣が定めるものの実施報告書（保険外併用療養費） ※令和4年7月～令和5年6月までの期間に実施した実績がない場合は、本報告書の提出は必要ありません。 |
保険外併用 別紙様式B |
保険外併用 別紙様式B |
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| 無床16 | 医薬品の治験に係る実施報告書（保険外併用療養費） ※令和4年7月～令和5年6月までの期間に実施した実績がない場合は、本報告書の提出は必要ありません。 |
保険外併用 別紙様式6 |
保険外併用 別紙様式6 |
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| 無床17 | 医療機器の治験に係る実施報告書（保険外併用療養費） ※令和4年7月～令和5年6月までの期間に実施した実績がない場合は、本報告書の提出は必要ありません。 |
保険外併用 別紙様式8 |
保険外併用 別紙様式8 |
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| 無床18 | 再生医療等製品の治験に係る実施報告書（保険外併用療養費） ※令和4年7月～令和5年6月までの期間に実施した実績がない場合は、本報告書の提出は必要ありません。 |
保険外併用 別紙様式15 |
保険外併用 別紙様式15 |
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| 無床19 |
向精神薬多剤投与に係る報告書
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算定留意事項 別紙様式40 |
算定留意事項 別紙様式40 |
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