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更新日：令和5年6月27日
令和5年7月1日定例報告について（歯科）
このページは、歯科保険医療機関を対象にした報告様式を掲載しています。
要件を満たしていない施設基準がある場合は、当該施設基準について辞退届を提出してください。
| 整理番号 | 報告様式 |
Word Excel |
|
|---|---|---|---|
| － | 施設基準の届出の確認について（報告） |
003 | 003 |
| － | 届出状況報告書 |
100 | 100 |
| 歯科1 | 選定療養及び歯科衛生実地指導等の実施状況報告書（歯科） （別紙様式5） ・令和4年7月1日から令和5年6月30日までの間の診療実績に基づき、記載すること。 ・令和4年7月1日から令和5年6月30日までの間に全項目について診療実績がない場合は、本報告書の提出は必要ありません。 ・期間内にいずれかの項目の診療実績がある場は、診療実績欄の「有」を○で囲み、当該保険医療機関において実施した項目の金額又は人数のみ記載すること。 ・選定療養について各項目の価格を事前に報告している場合においても、診療実績がない項目には診療実績欄「無」を○で囲み、金額は記載しないこと。 ・各項目の価格に事前の報告と相違がある場合は、速やかに変更の報告をすること。 |
別紙様式5 | 別紙様式5 |
| 歯科2 | 特別の療養環境の提供（外来医療に係るもの）に係る届 出状況報告書（別紙様式4-2） |
別紙様式4-2 | 別紙様式4-2 |
| 歯科3 | 費用の計算の基礎となった項目ごとに記載した明細書の発行に関する報告書（別紙様式12） ・令和5年7月1日時点で「保険医療機関及び保険医療養担当規則（昭和32年厚生省令第15号）第5条の2」の明細書の発行に係り「正当な理由」に該当する旨を届出ている保険医療機関が提出すること。 |
別紙様式12 | 別紙様式12 |
| 歯科4 | 歯科点数表の初診料の注1の施設基準に係る報告書 |
様式2の7 | 様式2の7 |
| 歯科5 | 在宅療養支援歯科診療所1又は2の施設基準に係る報告 |
様式18の2 | 様式18の2 |
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