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更新日:2016年4月22日

適時調査資料等について

適時調査に係る事前提出書類

施設基準等に係る適時調査の実施通知に記載されている「届出書添付書類」及び「保険医療機関の現況」については、下記よりダウンロードいただきますようお願いします。

1.届出書添付書類の作成手順について

下記「2.届出書添付書類の様式」に掲げられた施設基準のうち、貴院が届出しているものについて、様式を作成してください。

様式を作成される際には、以下の【施設基準に係る様式の作成上の注意】を参照してください。

【施設基準に係る様式の作成上の注意】

  • 別添7及び別添2(基本診療料及び特掲診療料の施設基準等に係る届出書)の提出は不要です。
  • 様式の[記載上の注意]で求められている添付書類の提出は不要です。
  • 提出日の前月の状況により作成してください。
  • 様式は1部提出してください。

2.届出書添付書類の様式

(1)基本診療料に係る書類

様式のダウンロード

施設基準等名称

PDFファイル

ワード・

エクセルファイル

(1)入院基本料等(共通)

様式7(PDF:208KB)

様式7(ワード:125KB)

(2)7対1入院基本料(一般病棟入院基本料、結核病棟入院基本料、

専門病院入院基本料)

様式10の2(PDF:87KB)

様式10の2(ワード:37KB)

(3)7対1入院基本料(一般病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料[一般病棟に限る]、専門病院入院基本料)

様式10の5(PDF:118KB)

様式10の5(ワード:39KB)

(4)障害者施設等入院基本料

様式19(PDF:96KB)

様式19(ワード:58KB)

(5)総合入院体制加算1、2又は3

様式13(PDF:181KB)

様式13(ワード:62KB)

(6)医師事務作業補助体制加算1又は2

様式18の2(PDF:97KB)

様式18の2(ワード:42KB)

(7)重症者等療養環境特別加算

様式23の2(PDF:92KB)

様式23の2(ワード:40KB)

(8)患者サポート体制充実加算

様式36(PDF:78KB)

様式36(ワード:43KB)

(9)回復期リハビリテーション病棟入院料1

様式49(PDF:116KB)

様式49の2(PDF:143KB)

様式49の5(PDF:156KB)

様式49(ワード:64KB)

様式49の2(エクセル:44KB)

様式49の5(エクセル:33KB)

(10)回復期リハビリテーション病棟入院料2

様式49(PDF:116KB)

様式49の3(PDF:189KB)

様式49の5(PDF:156KB)

様式49(ワード:64KB)

様式49の3(エクセル:34KB)

様式49の5(エクセル:33KB)

(11)回復期リハビリテーション病棟入院料3

様式49(PDF:116KB)

様式49の5(PDF:156KB)

様式49(ワード:64KB)

様式49の5(エクセル:33KB)

(12)地域包括ケア病棟入院料1又は2

様式50(PDF:227KB)

様式50の3(PDF:149KB)

様式50(エクセル:41KB)

様式50の3(エクセル:30KB)

(13)地域包括ケア入院医療管理料1又は2

様式50の2(PDF:234KB)

様式50の3(PDF:149KB)

様式50の2(エクセル:44KB)

様式50の3(エクセル:30KB)

 

(2)特掲診療料に係る書類

様式のダウンロード

施設基準等名称

PDFファイル

ワード・

エクセルファイル

(1)心大血管疾患リハビリテーション料、脳血管疾患等リハビリテーション料、運動器リハビリテーション料、呼吸器リハビリテーション料

様式44の2(PDF:172KB) 様式44の2(エクセル:38KB)

(2)精神科ショート・ケア、精神科デイ・ケア、精神科ナイト・ケア又は精神科デイ・ナイト・ケア

様式46(PDF:96KB)

様式46(ワード:58KB)

 

3.保険医療機関の現況について

「保険医療機関の現況」のダウンロード

PDFファイル(PDF:212KB)

エクセルファイル(エクセル:105KB)

【保険医療機関の現況の内容】
1.病院の概要、2.許可病床数、3.医師数等、4.平均入院患者数(様式6の算出根拠)、5.平均在院日数(様式6の算出根拠)、6.保険外併用療養費、7.勤務医の概要、8.看護要員の概要、9.その他の医療従事者等の概要(事務職も含む)

※保険医療機関の現況(7~9)の勤務医等の名簿については、指定様式の各項目が記載されているものがあれば、既存の資料で差し支えありません。

提出先及びお問い合わせ先

提出先及びお問い合わせ先は、保険医療機関等が所在する都道府県を管轄する事務所(広島県にあっては、指導監査課)になります。

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