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更新日：2023年9月6日
適時調査に係る事前提出資料について
適時調査実施要領等について
適時調査に係る事前に提出していただく書類
適時調査実施通知を受け取った保険医療機関等におかれましては、「届出書添付書類」及び「保険医療機関の現況」をダウンロードのうえ作成し、適時調査実施通知に記載された日付までに各事務所（埼玉県にあっては指導監査課）に提出してください。
施設基準に係る様式の作成上の注意
- 別添7及び別添2（基本診療料及び特掲診療料の施設基準等に係る届出書）の提出は不要です。
- 様式に記載された添付書類の提出は不要です。
- 提出日の前月の状況により作成してください。
届出書添付書類の様式
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施設基準等名称 |
PDFファイル |
ワード・エクセルファイル |
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基本診療料に係る書類 |
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急性期一般入院料1、7対1入院基本料（特定機能病院入院基本料及び障害者施設等入院基本料を除く） |
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急性期一般入院料1、7対1入院基本料（特定機能病院入院基本料［一般病棟に限る］、専門病院入院基本料） |
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障害者施設等入院基本料 |
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急性期充実体制加算 |
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医師事務作業補助体制加算1又は2 |
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患者サポート体制充実加算 |
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回復期リハビリテーション病棟入院料1又は2 |
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回復期リハビリテーション病棟入院料3又は4 |
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回復期リハビリテーション病棟入院料5 |
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地域包括ケア病棟入院料1又は2 |
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地域包括ケア入院医療管理料1又は2 |
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地域包括ケア病棟入院料3又は4 |
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地域包括ケア入院医療管理料3又は4 |
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特定一般病棟入院料（地域包括ケア1又は2） |
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特定一般病棟入院料（地域包括ケア3又は4） |
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特定機能病院リハビリテーション病棟入院料 |
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特掲診療料に係る書類 |
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心大血管疾患リハビリテーション料、脳血管疾患等リハビリテーション料、運動器リハビリテーション料、呼吸器リハビリテーション料、障害児（者）リハビリテーション料、がん患者リハビリテーション料 |
様式44の2（PDF：127KB） | 様式44の2（エクセル：27KB） |
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精神科作業療法、精神科ショート・ケア、精神科デイ・ケア、精神科ナイト・ケア又は精神科デイ・ナイト・ケア |
様式46（PDF：82KB） | 様式46（ワード：23KB） |
保険医療機関の現況について
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「保険医療機関の現況」のダウンロード |
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【保険医療機関の現況の内容】
1.病院の概要、2.許可病床数、3.医師数等、4.平均入院患者数、5.平均在院日数、6.保険外併用療養費、7.勤務医の概要、8.看護要員の概要、9.その他の医療従事者等の概要（事務職も含む）、10.病棟構成
保険医療機関の現況（7～9）の勤務医等の名簿については、指定様式の各項目が記載されているものがあれば、既存の資料で差し支えありません。
提出先及びお問い合わせ先
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