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更新日:2017年5月30日

柔道整復師の施術に係る療養費の受領委任に関する申し出

1. 個人の申し出について(県柔道整復師会の会員については除く)

  • 申出書については、それぞれの都県を管轄する課・事務所に一部(郵送も可)提出してください。
  • 手続方法、添付書類等についての詳細は、それぞれの都県を管轄する課・事務所にお問い合わせ願います。
  • なお、各都県の課・事務所については、下記該当都県をクリックして確認願います。

指導監査課(香川県を管轄) 徳島事務所 愛媛事務所 高知事務所

 

様式 ファイル 添付書類
(1)

柔道整復師が受領委任の取扱いを受けようとするとき

  • 確約書(様式第1号)
  • 柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る申し出(様式第2号)
  • 施術管理者選任証明(開設者と施術管理者が違う場合)
  • 柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る申し出(同意書)(様式第2号の2)※施術所において勤務する他の柔道整復師がいる場合

下記より所在地の県の様式を取得してください(PDF形式)

施術所開設届・変更届の写し及び該当する柔道整復師の免許証の写し
(2) 施術所の名称、連絡先等が変更になったとき
  • 柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等(様式第4号)
施術所開設届・変更届の写し
(3)

施術所を廃止するとき

受領委任の取扱いを辞退するとき

  • 柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等(様式第4号)
施術所廃止届・変更届の写し
(4) 施術所の住所が変更になったとき(移転したとき)
  • 新たに開設許可を受けた施術所での契約となる為、(1)と(3)の双方の手続きが必要になります。
上記、(1)と(3)
(5) 勤務する柔道整復師が変更になったとき(施術管理者を除く)
  • 柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等(様式第4号)
  • 柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る申し出(同意書)(様式第2号の2)
施術所変更届の写し及び採用する柔道整復師の免許証の写し
(6) 施術所の開設者が変更となったとき
  • 柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等(様式第4号)
  • 施術管理者選任証明(開設者と施術管理者が違う場合)
施術所開設届及び廃止届の写し
(7) 施術所の管理者が変更となったとき
  • 受領委任は施術管理者との契約となるため、(1)と(3)の双方の手続きが必要になります
上記、(1)と(3)

2. 県柔道整復師会の会員の届け出について

  • 届出書については、各県の柔道整復師会をとおして提出してください。なお、様式は下記より取得してください。

 

様式 ファイル 添付書類
(1) 柔道整復師が受領委任の取扱いを受けようとするとき
  • 確約書(様式第1号)
  • 柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る届け出(様式第2号)
  • 施術管理者選任証明(開設者と施術管理者が違う場合)
  • 柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る届け出(同意書)(様式第2号の2)※施術所において勤務する他の柔道整復師がいる場合

下記より所在地の県の様式を取得してください(PDF形式)

施術所開設届・変更届の写し及び該当する柔道整復師の免許証の写し
(2) 施術所の名称、連絡先等が変更になったとき
  • 柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る届出事項の変更等(様式第4号)
施術所開設届・変更届の写し
(3)

施術所を廃止するとき

受領委任の取扱いを辞退するとき

  • 柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る届出事項の変更等(様式第4号)
施術所廃止届・変更届の写し
(4) 施術所の住所が変更になったとき(移転したとき)
  • 新たに開設許可を受けた施術所での契約となる為、(1)と(3)の双方の手続きが必要になります。
上記、(1)と(3)
(5) 勤務する柔道整復師が変更になったとき(施術管理者を除く)
  • 柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る届出事項の変更等(様式第4号)
  • 柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る届け出(同意書)(様式第2号の2)
施術所変更届の写し及び採用する柔道整復師の免許証の写し
(6) 施術所の開設者が変更となったとき
  • 柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る届出事項の変更等(様式第4号)
  • 施術管理者選任証明(開設者と施術管理者が違う場合)
施術所開設届及び廃止届の写し
(7) 施術所の管理者が変更となったとき
  • 受領委任は施術管理者との契約となるため、(1)と(3)の双方の手続きが必要になります
上記、(1)と(3)

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