更新日：2023年07月12日

令和5年度定例報告及び自己点検について（病院）

定例報告に係る書類の作成手順について

　定例報告に係る書類を作成する際は以下の「手順書【病院】」をご覧いただき、手順に沿って作業を進めていただきますようお願いいたします。定例報告及び自己点検を行う際は、必ず保険医療機関が所在する県の手順書をご確認ください。

※手順書内のリンクから「判定シート」をご覧いただけます。
※Excelが起動しましたら「編集を有効にする」を押してください。（有効にしない場合は医療機関コードを入力できません。）
※県ごとに判定シートのリンクが異なるため、他県の手順書からは報告が必要な様式を確認いただけません。
※判定シートがご利用いただけない場合、施設基準の届出受理状況等一覧からも届け出ている施設基準を確認することができます。
※ご不明な点がありましたら、ご質問（FAQ）をご参照ください。
 

青森県	岩手県	宮城県	秋田県	山形県	福島県
手順書【病院】	手順書【病院】	手順書【病院】	手順書【病院】	手順書【病院】	手順書【病院】

※Windows以外のOSを使用しているなど、Excelを使用できない保険医療機関は「【病院】様式（PDF）」から様式を印刷してください。
※ページ下部の様式からも印刷してご利用いただけます。
 

• 令和5年8月1日（火）【必着】　までに各県事務所（宮城県にあっては指導監査課）に郵送で提出してください。

  

施設基準の届出の確認（自己点検）について
※手順書のリンクが開かないなどの不具合がある場合は以下から様式を確認できます。

　施設基準を届け出ている保険医療機関は、毎年7月1日現在で施設基準の要件を満たしているか点検（確認）を行い、その結果を厚生局へ報告することとなっております。
　病院は定例報告の様式と一緒に必ず自己点検の報告書を提出してください。
　令和5年8月1日（火）【必着】までに各県事務所（宮城県にあっては指導監査課）に郵送で報告してください。
　施設基準を満たしていない場合は、報告書と一緒に施設基準の辞退届を提出してください。辞退届の様式は、「施設基準に係る辞退届」をご覧ください。
 

PDF	Excel
報告書（PDF）	報告書（Excel）

※自己点検を行う際は「手順書【病院】」をご確認ください。
 

様式

• 報告が必要な様式は以下からもダウンロードできます。
• 報告書を提出する際は、「表紙（PDF）、（Excel）」を必ず付けてください。
• 表紙を含め様式を全て印刷する際は「【病院】様式（PDF）」をご利用ください。
• 看護職員処遇改善に関するお知らせはこちらにあります。

基本診療料

様式名称	様式（Excel）	留意事項
入院基本料等に関する実施状況報告書	別紙様式1 -1 別紙様式1‐2 別紙様式1‐3	記載上の注意事項をご覧いただき、必要事項を記入して提出してください。別紙様式1を記入する際は、［別紙様式1記載上の注意］を参照してください。 施設基準の届出が無い場合には、その様式の提出は不要です。
基本診療料の施設基準に係る報告書	基本診療料1
療養病棟入院基本料の施設基準に係る7月報告	様式5の7
医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制 （新規・7月報告）	様式13の2
急性期充実体制加算等の施設基準に係る7月報告	様式14
看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制 （新規・7月報告）	様式13の3
医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制 （新規・7月報告）	様式13の4
褥瘡ハイリスク患者ケア加算に係る報告書	様式37の2
回復期リハビリテーション病棟入院料及び特定機能病院リハビリテーション病棟入院料に係る報告書	様式49の4
回復期リハビリテーション病棟入院料及び特定機能病院リハビリテーション病棟入院料におけるリハビリテーション 実績指数等に係る 報告書	別紙様式45
緩和ケア病棟入院料1に係る報告書	様式52の2
精神科救急・合併症入院料に関する実施状況報告書	別紙様式18
精神科救急急性期医療入院料に関する実施状況報告書	別紙様式19
精神科救急急性期医療入院料、精神科急性期治療病棟入院料及び精神科救急・合併症入院料の施設基準に係る報告書	別紙様式20
地域医療体制確保加算に係る報告書	別紙様式17の1　　別紙
地域医療体制確保加算に係る報告書（病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制について）	別紙様式17の2
地域歯科診療支援病院歯科初診料の施設基準に係る報告書	様式3
早期栄養介入管理加算に係る報告書	別紙様式21
情報通信機器を用いた診療に係る報告書	別紙様式23
診療録管理体制加算に係る報告書	様式17の2
精神科救急医療体制加算に関する実施状況報告書	別紙様式24

特掲診療料

様式名	様式（Excel）	留意事項
糖尿病透析予防指導管理料に係る実施状況報告書	様式5の7	施設基準の届出が無い場合には、その様式の提出は不要です。 別添1の「第14の2」の1の（2）に規定する在宅療養支援病院である場合は、様式11の4の裏面も記入が必要です。
ニコチン依存症管理料に係る報告書	様式8の2
在宅療養支援診療所等に係る報告書	様式11の3
在宅支援連携体制に係る報告書	様式11の4
在宅療養実績加算に係る報告書	様式11の5
在宅療養後方支援病院に係る報告書	様式20の5
在宅患者訪問褥瘡管理指導料に係る報告書	様式20の8
光トポグラフィーに係る報告書	別紙様式26の3
摂食嚥下機能回復体制加算に係る報告書	別紙様式16
疾患別リハビリテーションに係る症例報告	別紙様式22
生殖補助医療管理料に係る報告書	様式5の12の2
精巣内精子採取術に係る報告書	様式87の42の2
がんゲノムプロファイリング検査に係る報告書	様式23の4

保険外併用療養費等

様式名	様式（Excel）	留意事項
特別の療養環境の提供（入院医療に係るもの）に係る実施報告書 特別の療養環境の提供（外来医療に係るもの）に係る届出状況報告書	別紙様式4-1、4-2	記載上の注意事項をご覧いただき、必要事項を記入して提出してください。 実績がある場合のみ、必要事項を記入して提出してください。 別紙様式6（初診等）は2枚あります（シートが分かれています。）。両方の提出が必要ですのでご注意ください。
初診等の保険外併用療養費届出状況報告書	別紙様式6（初診等）　　別紙様式6その2
予約に基づく診察等の保険外併用療養費届出状況報告書	別紙様式3
180日を超える入院に関する事項の実施状況報告書	別紙様式8
医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療の届出状況報告書	別紙様式13
多焦点眼内レンズの支給に係る実施状況報告書	別紙様式15（多焦点）
医薬品の治験に係る実施報告書	別紙様式6（医薬品）
医療機器の治験に係る実施報告書	別紙様式8
再生医療等製品の治験に係る実施報告書	別紙様式15（再生医療）

 

お問い合わせ先

定例報告及び自己点検についてのお問い合わせは、各県事務所等の連絡先へお願いいたします。

 

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