施設基準に係る辞退届

届出している施設基準を辞退する際には、下記の「辞退届」を1部作成し、保険医療機関等が所在する県を管轄する事務所（宮城県にあっては指導監査課）に提出してください。なお、控えとして送付した辞退届のコピー等を保存して下さい。
届出様式ファイルは、PDF版とワード版の両方を掲載していますので、いずれかをご利用ください。

辞退届様式	PDF版（PDF：26KB）	ワード版（ワード：46KB）

辞退届のお問い合わせ

お問い合わせは、各県事務所等の連絡先へお願いします。

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