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更新日:2018年5月15日

ブリッジの事前申請・事前協議

  • ブリッジ製作の事前申請・事前協議に関する様式を掲載しています。
  • 様式欄をクリックすると届出様式のファイルが開きますので、必要な様式をダウンロードしてご活用ください。様式ファイルは、PDF版とエクセル版の両方を掲載していますので、いずれかをご利用ください。
  • 申請書・協議書は、保険医療機関が所在する県を管轄する事務所(宮城県にあっては指導監査課)に提出してください。
手続根拠
届出契機 様式 備考
やむを得ず「ブリッジの適応症と設計」に適合しないブリッジを製作する場合  
クラウン・ブリッジ維持管理中にやむを得ず隣在歯等を抜歯しブリッジを製作する場合  
先天性疾患以外の疾患により後継永久歯がない場合に準ずる状態であって、小児義歯以外に咀嚼機能の改善・回復が困難な小児に対して小児義歯を適用する場合  

 

協議書等の提出先・お問い合わせ先

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