東海北陸厚生局 > 業務内容 > 保険医療機関・保険薬局関係 > 令和5年度施設基準の定例報告 > 1.病院
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更新日：2023年7月5日
1．病院に係る定例報告について
以下の（A）及び（B）の両方をご確認いただき、報告が必要な様式について、令和5年7月31日（月）までに貴院が所在する県を管轄する事務所（愛知県にあっては指導監査課）に郵送でご提出ください。
参考：フローチャート医科
※今回の報告に関して、ご不明な点がございましたら、「FAQ（医科）」をご参照ください。
※7月4日に以下を修正しました。
- 「病院施設基準の届出の確認について（報告）」
（A）施設基準の適合性の確認
- 令和5年7月1日現在で、貴院が届け出ている施設基準について要件を満たしているか自己点検を行い、以下の報告様式に必要事項を記載の上、必ずご提出ください。
- 詳細は、下表の（必ずお読みください！）「施設基準の届出の確認について（PDF）」をご覧ください。
- 届け出ている施設基準がご不明な場合は、下記リンク先をご参照ください。
| 必ずお読みください！ | 報告様式 | 備考 | |
| 施設基準の届出の確認について（PDF） | ◆全ての病院について報告が必要です。 病院施設基準の届出の確認について（報告） |
次に（B）に進んでください。 | |
（B）施設基準の届出状況等の報告（病院）
【報告が必要な様式の確認等手順】
1. 以下の貴院が所在する県の「報告確認ツール」に医療機関コードを入力し、報告が必要な様式を確認してください。
※デスクトップなどに保存してご使用ください。（ホームページ上で入力すると不具合を起こす可能性があります。）
| 富山県 | 石川県 | 岐阜県 | 静岡県 | 愛知県 | 三重県 |
| 報告確認ツール | 報告確認ツール | 報告確認ツール | 報告確認ツール | 報告確認ツール | 報告確認ツール |
2. 医療機関コード入力後の「報告確認ツール」の画面を印刷してください。
3. 報告が必要な様式を以下の「病院の報告様式一覧」からダウンロードし、必要事項を記載してください。
4. 2.で印刷した「報告確認ツール」の帳票及び3.で作成した報告様式を併せてご提出ください。
病院の報告様式一覧
※アクセスが集中した際、閲覧やダウンロードに時間がかかる場合がございます。その場合は、時間をおいて再度アクセスしていただきますようお願いいたします。
※ホームページから直接印刷すると容量の関係で不具合を起こす可能性があります。Excel等のファイルを一旦ご自身のパソコン等へダウンロードしていただくと、スムーズに印刷できます。
【留意事項】
- ダウンロードした様式等は、様式等の記載項目や罫線等を変更されないようご留意願います。
| 番号 | 様式名称 | 報告様式 | 報告対象 | 備考 |
| 1 | 令和5年度 施設基準実施状況報告書（鑑） （必須） | PDF Word |
以下に掲載の提出が必要な様式がある医療機関 | ◆医療機関コード、担当者等を記載の上、ご提出ください。 |
| 番号 | 様式名称（基本診療料） | 報告様式 | 報告対象 | 備考 |
| 2 | 入院基本料等に関する実施状況報告書（別紙様式1-1／1-2／1-3） （必須） | PDF Excel |
入院基本料等を届け出ている病院 | ◆報告書作成に際しては、「記載上の注意」）（PDF・Excel）をご一読ください。 ◆片面印刷でご提出ください。 |
| 3 | 看護職員処遇改善評価料 賃金改善計画書（様式2） | PDF Excel |
看護職員処遇改善評価料に係る施設基準を届け出ている病院 | ◆様式2は、令和5年度計画分を、様式3は、令和4年度実績分を記載してください。 |
| 4 | 看護職員処遇改善評価料 実績報告書（様式3） | |||
| 5 | 療養病棟入院基本料の施設基準に係る報告書（様式5の7） | PDF Word |
療養病棟入院基本料に係る施設基準を届け出ている病院 | |
| 6 | 総合入院体制加算の施設基準に係る届出書添付書類（様式13） | PDF Word |
総合入院体制加算に係る施設基準を届け出ている病院 | |
| 7 | 医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制（様式13の2） | PDF Excel |
総合入院体制加算に係る施設基準を届け出ている病院 | |
| 8 | 看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制（様式13の3） | PDF Excel |
以下の施設基準（注加算）を届け出ている病院 ◎ 療養病棟入院基本料の注12の夜間看護加算／看護補助体制充実加算 ◎ 障害者施設等入院基本料の注9の看護補助加算／看護補助体制充実加算 ◎ 障害者施設等入院基本料の注10の夜間看護体制加算 ◎ 急性期看護補助体制加算 ◎ 夜間急性期看護補助体制加算 ◎ 夜間看護体制加算（急性期看護補助体制加算） ◎ 看護職員夜間配置加算（12対1配置加算1・2及び16対1配置加算1・2） ◎ 看護補助加算1・2・3 ◎ 夜間75対1看護補助加算 ◎ 夜間看護体制加算（看護補助加算） ◎ 地域包括ケア病棟入院料（管理料）の注3の看護職員配置加算 ◎ 地域包括ケア病棟入院料（管理料）の注4の看護補助者配置加算／看護補助体制充実加算 ◎ 地域包括ケア病棟入院料（管理料）の注7の看護職員夜間配置加算 ◎ 精神科救急急性期医療入院料の注5の看護職員夜間配置加算 ◎ 精神科救急・合併症入院料の注5の看護職員夜間配置加算 |
◆左枠のいずれかの施設基準（注加算）を届け出ている病院は報告が必要です。 ・例えば、療養病棟入院基本料を届け出ているが、注12の夜間看護加算を届け出ていない場合は、当該施設基準（注加算）については「該当なし」となります。 |
| 9 | 医師の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制（様式13の4） | PDF Excel |
以下の施設基準を届け出ている医療機関 ◎ 医師事務作業補助体制加算1・2 ◎ 処置の休日加算1、時間外加算1、深夜加算1 ◎ 手術の休日加算1、時間外加算1、深夜加算1 |
◆左枠のいずれかの施設基準（注加算）を届け出ている病院は報告が必要です。 |
| 10 | 急性期充実体制加算等の施設基準に係る報告書（様式14） | PDF Word |
急性期充実体制加算に係る施設基準を届け出ている病院 | |
| 11 | 診療録管理体制加算に係る報告書（様式17の2） | PDF Word |
診療録管理体制加算1・2に係る施設基準を届け出ている医療機関 | |
| 12 | 療養病棟療養環境改善加算に係る改善計画（様式24の3） | PDF Word |
療養病棟療養環境改善加算に係る施設基準を届け出ている病院 | |
| 13 | 褥瘡ハイリスク患者ケア加算に係る報告書（様式37の2） | PDF Word |
褥瘡ハイリスク患者ケア加算に係る施設基準を届け出ている医療機関 | |
| 14 | 回復期リハビリテーション病棟入院料及び特定機能病院リハビリテーション病棟入院料に係る報告書（様式49の4） | PDF Excel |
以下の施設基準を届け出ている病院 ◎ 回復期リハビリテーション病棟入院料1・2・3・4・5 ◎ 特定機能病院リハビリテーション病棟入院料 |
|
| 15 | 回復期リハビリテーション病棟入院料及び特定機能病院リハビリテーション病棟入院料におけるリハビリテーション実績指数等に係る報告書（別紙様式45） | PDF Word |
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| 16 | 地域包括ケア病棟入院料1・2・3・4の施設基準に係る届出書添付書類（廊下幅）（様式50） | PDF Excel |
地域包括ケア病棟入院料の施設基準を届け出ている病院のうち、廊下幅が所定の長さに満たない病院 | ◆病室に隣接する廊下の幅が基準を満たしている場合は報告不要です。 ◆報告書の網掛け部分は記入不要です。 |
| 地域包括ケア入院医療管理料1・2・3・4の施設基準に係る届出書添付書類（廊下幅）（様式50の2） | PDF Excel |
地域包括ケア病棟入院医療管理料の施設基準を届け出ている病院のうち、廊下幅が所定の長さに満たない病院 | ||
| 17 | 緩和ケア病棟入院料1に係る報告書（様式52の2） | PDF Word |
緩和ケア病棟入院料1に係る施設基準を届け出ている病院 | |
| 18 | 地域医療体制確保加算に係る報告書（別紙様式17の1） | PDF Excel |
地域医療体制確保加算に係る施設基準を届け出ている病院 | |
| 19 | 地域医療体制確保加算に係る報告書（病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制について）（別紙様式17の2） | PDF Excel |
地域医療体制確保加算に係る施設基準を届け出ている病院 | |
| 20 | 精神科救急・合併症入院料に関する実施状況報告書（別紙様式18） | PDF Excel |
精神科救急・合併症入院料に係る施設基準を届け出ている病院 | |
| 21 | 精神科救急急性期医療入院料、精神科急性期治療病棟入院料及び精神科救急・合併症入院料の施設基準に係る報告書（別紙様式20） | PDF Excel |
以下の施設基準を届け出ている病院 ◎精神科救急急性期医療入院料 ◎精神科急性期治療病棟入院料1・2 ◎精神科救急・合併症入院料 |
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| 22 | 精神科救急急性期医療入院料に関する実施状況報告書（別紙様式19） | PDF Excel |
精神科救急急性期医療入院料に係る施設基準を届け出ている病院 | |
| 23 | 精神科救急医療体制加算に関する実施状況報告書（別紙様式24） | PDF Excel |
精神科救急急性期医療入院料を届け出ている病院のうち、精神科救急医療体制加算を届け出ている病院 | ◆精神科救急急性期医療入院料を届け出ているが、精神科救急医療体制加算を届け出ていない場合は報告不要です。 |
| 24 | 早期栄養介入管理加算に係る報告書（別紙様式21） | PDF Excel |
以下の施設基準を届け出ている病院のうち、早期栄養介入管理加算を届け出ている病院 ◎ 救命救急入院料1・2・3・4 ◎ 特定集中治療室管理料1・2・3・4 ◎ ハイケアユニット入院医療管理料1・2 ◎ 脳卒中ケアユニット入院医療管理料 ◎ 小児特定集中治療室管理料 |
◆左枠の施設基準を届け出ているが、早期栄養介入管理加算を届け出ていない場合は、報告不要です。 |
| 25 | 情報通信機器を用いた診療に係る報告書（別紙様式23） | PDF Excel |
情報通信機器を用いた診療に係る施設基準を届け出ている医療機関 | |
| 番号 | 様式名称（特掲診療料） | 報告様式 | 報告対象 | 備考 |
| 26 | 糖尿病透析予防指導管理料に係る報告書（様式5の7） | PDF Word |
糖尿病透析予防指導管理料に係る施設基準を届け出ている医療機関 | |
| 27 | ニコチン依存症管理料に係る報告書（様式8の2） | PDF Word |
ニコチン依存症管理料に係る施設基準を届け出ている医療機関 | |
| 28 | 生殖補助医療管理料に係る報告書（様式5の12の2） | PDF Word |
生殖補助医療管理料に係る施設基準を届け出ている医療機関 | |
| 29 | 在宅療養支援病院に係る報告書（様式11の3） | PDF Excel |
在宅療養支援病院1・2・3に係る施設基準を届け出ている病院 | |
| 30 | 在宅支援連携体制に係る報告書（様式11の4） | PDF Excel |
在宅療養支援病院2に係る施設基準を届け出ている病院 | |
| 31 | 在宅療養後方支援病院に係る報告書（様式20の5） | PDF Excel |
在宅療養後方支援病院に係る施設基準を届け出ている病院 | |
| 32 | 在宅患者訪問褥瘡管理指導料に係る報告書（様式20の8） | PDF Word |
在宅患者訪問褥瘡管理指導料に係る施設基準を届け出ている医療機関 | |
| 33 | がんゲノムプロファイリング検査に係る報告書（様式23の4の2） | PDF Word |
がんゲノムプロファイリング検査に係る施設基準を届け出ている医療機関 | |
| 34 | 光トポグラフィーに係る報告書（様式26の3） | PDF Word |
光トポグラフィーに係る施設基準を届け出ている医療機関 | |
| 35 | 精巣内精子採取術に係る報告書（様式87の42の2） | PDF Word |
精巣内精子採取術に係る施設基準を届け出ている医療機関 | |
| 36 | 摂食嚥下機能回復体制加算に係る報告書（別紙様式16） | PDF Excel |
摂食嚥下機能回復体制加算1・2・3に係る施設基準を届け出ている医療機関 | |
| 37 | 疾患別リハビリテーションに係る症例報告書（別紙様式22） | PDF Excel |
以下の施設基準を届け出ている医療機関 ◎ 脳血管疾患等リハビリテーション料1・2・3 ◎ 運動器リハビリテーション料1・2・3 |
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| 番号 | 様式名称（保険外併用療養費等） | 報告様式 | 報告対象 | 備考 |
| 38 | 特別の療養環境提供に係る届出状況報告書（別紙様式4-1）※入院医療に係るもの | PDF Excel |
特別の療養環境の提供に係る特別の料金を徴収している医療機関（入院医療に係るもの） | ◆特別の料金について、事前の報告と相違がある場合は、変更の報告が必要です。変更の報告に用いる様式は、「保険外併用療養費に係る報告」に掲載していますので、ご活用ください。 （事前の報告内容は、「6-2．保険外併用療養費届出受理医療機関名簿」をご確認ください。） |
| 39 | 特別の療養環境提供に係る届出状況報告書（別紙様式4-2）※外来医療に係るもの | PDF Excel |
特別の療養環境の提供に係る特別の料金を徴収している医療機関（外来医療に係るもの） | ◆特別の料金について、事前の報告と相違がある場合は、変更の報告が必要です。変更の報告に用いる様式は、「保険外併用療養費に係る報告」に掲載していますので、ご活用ください。 （事前の報告内容は、「6-2．保険外併用療養費届出受理医療機関名簿」をご確認ください。） |
| 40 | 初診等の保険外併用療養費届出状況報告書（別紙様式6） | PDF Excel |
・200床（一般病床に係るものに限る）以上の病院 ・特定機能病院及び地域医療支援病院（一般病床に係るものの数が200床未満の病院を除く） ・紹介受診重点医療機関（一般病床に係るものの数が200床未満の病院を除く） の初診又は再診に係る特別の料金を徴収した病院 |
◆特別の料金について、事前の報告と相違がある場合は、変更の報告が必要です。変更の報告に用いる様式は、「保険外併用療養費に係る報告」に掲載していますので、ご活用ください。 （事前の報告内容は、「6-2．保険外併用療養費届出受理医療機関名簿」をご確認ください。） |
| 41 | 180日を超える入院に関する事項の実施状況報告書（別紙様式8） | PDF Excel |
入院期間が180日を超える入院に係る特別の料金を徴収した病院 | ◆令和4年7月1日から令和5年6月30日までの間に徴収した実績がない場合は報告不要です。 ◆特別の料金について、事前の報告と相違がある場合は、変更の報告が必要です。変更の報告に用いる様式は、「保険外併用療養費に係る報告」に掲載していますので、ご活用ください。 （事前の報告内容は、「6-2．保険外併用療養費届出受理医療機関名簿」をご確認ください。） |
| 42 | 白内障に罹患している患者に対する水晶体再建に使用する眼鏡装用率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズの支給に係る実施状況報告書（別紙様式15） | PDF Excel |
眼鏡装用率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズの支給に係る特別の料金を徴収した医療機関 | ◆令和4年7月1日から令和5年6月30日までの間に徴収した実績がない場合は報告不要です。 |
| 43 | 保険外併用療養費（予約に基づく診察等・表示する診療時間以外の時間における診察・医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療） | PDF Word |
・予約に基づく診察に係る特別の料金を徴収している医療機関 ・保険医療機関が表示する診療時間以外の時間における診察に係る特別の料金を徴収している医療機関 ・医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療に係る特別の料金を徴収している医療機関 |
◆特別の料金について、事前の報告と相違がある場合は、変更の報告が必要です。変更の報告に用いる様式は、「保険外併用療養費に係る報告」に掲載していますので、ご活用ください。（事前の報告内容は、「6-2．保険外併用療養費届出受理医療機関名簿」をご確認ください。） |
| 44 | 医薬品の治験に係る実施報告書（別紙様式6） | PDF Word |
保険外併用療養費の支給対象となる医薬品の治験を行った医療機関 | ◆令和4年7月1日から令和5年6月30日までの間に実績がない場合は報告不要です。 ◆実施の内容について、事前の報告と相違がある場合は、変更の報告が必要です。変更の報告に用いる様式は、「保険外併用療養費に係る報告」に掲載していますので、ご活用ください。（事前の報告内容は、「6-2．保険外併用療養費届出受理医療機関名簿」をご確認ください。） |
| 45 | 医療機器の治験に係る実施報告書（別紙様式8） | PDF Word |
保険外併用療養費の支給対象となる医療機器の治験を行った医療機関 | |
| 46 | 再生医療等製品の治験に係る実施報告書（別紙様式15） | PDF Word |
保険外併用療養費の支給対象となる再生医療等製品の治験を行った医療機関 | |
| 47 | 入院時食事療養・入院時生活療養に係る報告書 | PDF Excel |
入院時食事療養費（1）・入院時生活療養費（1）を届け出ている医療機関 |
※届け出ている施設基準の要件の確認を行うにあたり、新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いが認められている施設基準がありますのでご留意ください。
（参考事務連絡）
関係通知
- 「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（令和4年3月4日・保医発0304第2号）
- 「特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（令和4年3月4日・保医発0304第3号）
- 「「「療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等」及び「保険外併用療養に係る厚生労働大臣が定める医薬品等」の実施上の留意事項について」の一部改正について」（令和4年3月4日・保医発0304第5号）
- 「医療費の内容の分かる領収証及び個別の診療報酬の算定項目の分かる明細書の交付について」（令和4年3月4日・保発0304第2号）
定例報告に関する提出先・お問い合わせ先
提出先及びお問い合わせ先は、保険医療機関が所在する県を管轄する事務所（愛知県にあっては指導監査課）になります。
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