3.無床診療所（医科）に係る定例報告について

報告いただくにあたって

（1）届け出ている施設基準がない場合

　ご提出いただく書類はありませんが、届出が不要となっている施設基準の要件を満たしているか必ずご確認ください。
※明細書発行に係る「正当な理由」に該当する旨を届け出ている診療所については、（B）に進んでください。

（2）届け出ている施設基準がある場合

以下の（A）及び（B）の両方をご確認いただき、報告が必要かをご確認ください。
報告が必要な場合は、当該報告様式をダウンロードの上、令和5年7月31日（月）までに貴院が所在する県を管轄する事務所（愛知県にあっては指導監査課）に郵送でご提出ください。

　　参考：フローチャート医科

※今回の報告に関して、ご不明な点がございましたら、「FAQ（医科）」をご参照ください。

※7月4日に以下を修正しました。

番号6：「在宅療養支援診療所に係る報告書（様式11の3）」

（A）施設基準の適合性の確認

令和5年7月1日現在で、貴院が届け出ている施設基準について要件を満たしているか自己点検を行い、要件を満たしていない施設基準がある場合に限り、以下の報告様式及び辞退届をご提出ください。
詳細は、下表の（必ずお読みください！）「施設基準の届出の確認について（PDF）」をご覧ください。
届け出ている施設基準がご不明な場合は、下記リンク先をご参照ください。

　　　　　「6.　施設基準の届出受理状況」「6-2.　保険外併用療養費届出受理医療機関名簿」

必ずお読みください！	報告様式		備考
施設基準の届出の確認について（PDF）	◆要件を満たしていない施設基準がある場合に限り、以下の報告様式及び辞退届（PDF・Word）の提出が必要です。医科（無床診療所）施設基準の届出の確認について（報告）	PDF Word	次に（B）に進んでください。

（B）施設基準の届出状況等の報告（無床診療所（医科））

【報告が必要な様式の確認等手順】
1.　以下の貴院が所在する県の「報告確認ツール」に医療機関コードを入力し、報告が必要な様式を確認してください。
　　※デスクトップなどに保存してご使用ください。（ホームページ上で入力すると不具合を起こす可能性があります。）

富山県	石川県	岐阜県	静岡県	愛知県	三重県
報告確認ツール	報告確認ツール	報告確認ツール	報告確認ツール	報告確認ツール	報告確認ツール

2.　医療機関コード入力後の「報告確認ツール」の画面を印刷してください。
3.　報告が必要な様式を以下の「無床診療所（医科）の報告様式一覧」からダウンロードし、必要事項を記載してください。
4.　2.で印刷した「報告確認ツール」の帳票及び3.で作成した報告様式を併せてご提出ください。

無床診療所（医科）の報告様式一覧

※アクセスが集中した際、閲覧やダウンロードに時間がかかる場合がございます。その場合は、時間をおいて再度アクセスしていただきますようお願いいたします。
※ホームページから直接印刷すると容量の関係で不具合を起こす可能性があります。Excel等のファイルを一旦ご自身のパソコン等へダウンロードしていただくと、スムーズに印刷できます。

【留意事項】

ダウンロードした様式等は、様式等の記載項目や罫線等を変更されないようご留意願います。

番号	様式名称	報告様式	報告対象	備考
1	令和5年度施設基準実施状況報告書（鑑）	PDF Word	以下に掲載の提出が必要な様式がある医療機関	◆医療機関コード、担当者等を記載の上、ご提出ください。
番号	様式名称（基本診療料）	報告様式	報告対象	備考
2	情報通信機器を用いた診療に係る報告書（別紙様式23）	PDF Excel	情報通信機器を用いた診療に係る施設基準を届け出ている医療機関
番号	様式名称（特掲診療料）	報告様式	報告対象	備考
3	糖尿病透析予防指導管理料に係る報告書（様式5の7）	PDF Word	糖尿病透析予防指導管理料に係る施設基準を届け出ている医療機関
4	ニコチン依存症管理料に係る報告書（様式8の2）	PDF Word	ニコチン依存症管理料に係る施設基準を届け出ている医療機関
5	生殖補助医療管理料に係る報告書（様式5の12の2）	PDF Word	生殖補助医療管理料に係る施設基準を届け出ている医療機関
6	在宅療養支援診療所に係る報告書（様式11の3）	PDF Excel	在宅療養支援診療所1・2・3に係る施設基準を届け出ている医療機関
7	在宅支援連携体制に係る報告書（様式11の4）	PDF Excel	在宅療養支援診療所2に係る施設基準を届け出ている医療機関
8	在宅患者訪問褥瘡管理指導料に係る報告書（様式20の8）	PDF Word	在宅患者訪問褥瘡管理指導料に係る施設基準を届け出ている医療機関
9	精巣内精子採取術に係る報告書（様式87の42の2）	PDF Word	精巣内精子採取術に係る施設基準を届け出ている医療機関
10	摂食嚥下機能回復体制加算に係る報告書（別紙様式16）	PDF Excel	摂食嚥下機能回復体制加算1・2・3に係る施設基準を届け出ている医療機関
11	疾患別リハビリテーションに係る症例報告書（別紙様式22）	PDF Excel	以下の施設基準を届け出ている医療機関 ◎　脳血管疾患等リハビリテーション料1・2・3 ◎　運動器リハビリテーション料1・2・3
番号	様式名称（保険外併用療養費）	報告様式	報告対象	備考
12	特別の療養環境提供に係る届出状況報告書（別紙様式4-2）※外来医療に係るもの	PDF Excel	特別の療養環境の提供に係る特別の料金を徴収している医療機関（外来医療に係るもの）	◆特別の料金について、事前の報告と相違がある場合は、変更の報告が必要です。変更の報告に用いる様式は、「保険外併用療養費に係る報告」に掲載していますので、ご活用ください。（事前の報告内容は、「6-2．保険外併用療養費届出受理医療機関名簿」をご確認ください。）
13	白内障に罹患している患者に対する水晶体再建に使用する眼鏡装用率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズの支給に係る実施状況報告書（別紙様式15）	PDF Excel	眼鏡装用率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズの支給に係る特別の料金を徴収した医療機関	◆令和4年7月1日から令和5年6月30日までの間に徴収した実績がない場合は報告不要です。
14	保険外併用療養費（予約診療・時間外診察・規定回数超） ※予約に基づく診察等／表示する診療時間以外の時間における診察／医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療	PDF Word	・予約に基づく診察に係る特別の料金を徴収している医療機関・保険医療機関が表示する診療時間以外の時間における診察に係る特別の料金を徴収している医療機関・医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療に係る特別の料金を徴収している医療機関	◆特別の料金について、事前の報告と相違がある場合は、変更の報告が必要です。変更の報告に用いる様式は、「保険外併用療養費に係る報告」に掲載していますので、ご活用ください。（事前の報告内容は、「6-2．保険外併用療養費届出受理医療機関名簿」をご確認ください。）
15	医薬品の治験に係る実施報告書（別紙様式6）	PDF Word	保険外併用療養費の支給対象となる医薬品の治験を行った医療機関	◆令和4年7月1日から令和5年6月30日までの間に実績がない場合は報告不要です。 ◆実施の内容について、事前の報告と相違がある場合は、変更の報告が必要です。変更の報告に用いる様式は、「保険外併用療養費に係る報告」に掲載していますので、ご活用ください。（事前の報告内容は、「6-2．保険外併用療養費届出受理医療機関名簿」をご確認ください。）
16	医療機器の治験に係る実施報告書（別紙様式8）	PDF Word	保険外併用療養費の支給対象となる医療機器の治験を行った医療機関
17	再生医療等製品の治験に係る実施報告書（別紙様式15）	PDF Word	保険外併用療養費の支給対象となる再生医療等製品の治験を行った医療機関
番号	様式名称（その他）	報告様式	報告対象	備考
18	費用の計算の基礎となった項目ごとに記載した明細書の発行に関する報告書（別紙様式12）	PDF Excel	明細書の発行に係る「正当な理由」に該当する旨を届け出ている診療所