2025年7月25日
令和7年8月1日定例報告について（医科（無床診療所））
このページは、医科（無床診療所）を対象にした報告様式を掲載しています。
要件を満たしていない施設基準がある場合は、当該施設基準について辞退届を提出してください。
様式一覧
| 整理番号 | 報告様式 | Word Excel |
|||
|---|---|---|---|---|---|
| － | 施設基準の届出の確認について（報告） | 002 ［292KB］ |
002 ［39KB］ |
||
| － | 届出状況報告書 | 100 ［51KB］ |
100 ［51KB］ |
||
| 無床1 | 特別の療養環境の提供（外来医療に係るもの）に係る届出状況報告書 | 別紙様式4-2 ［119KB］ |
別紙様式4-2 ［35KB］ |
||
| 無床2 | 費用の計算の基礎となった項目ごとに記載した明細書の発行に関する報告書 ・令和7年8月1日時点で「保険医療機関及び保険医療養担当規則（昭和32年厚生省令 第15号）第5条の2」の明細書の発行に係り「正当な理由」に該当する旨を届出ている保険医療機関が提出すること。 |
別紙様式12 ［43KB］ |
別紙様式12 ［26KB］ |
||
| 無床3 | 白内障に罹患している患者に対する水晶体再建に使用する眼鏡装用率の軽減効果を有する多焦点眼内レンズの支給に係る実施状況報告書 | 別紙様式15 ［47KB］ |
別紙様式15 ［21KB］ |
||
| 無床4 | 摂食嚥下機能回復体制加算に係る報告書 | 別紙様式16 ［179KB］ |
別紙様式16 ［84KB］ |
||
| 無床5 | 通院・在宅精神療法の早期診療体制充実加算に規定する施設基準に係る報告書 | 別紙様式21 ［82KB］ |
別紙様式21 ［36KB］ |
||
| 無床6 | 疾患別リハビリテーションに係る症例報告書 | 別紙様式22 ［166KB］ |
別紙様式22 ［32KB］ |
||
| 無床7 | 情報通信機器を用いた診療に係る報告書 | 別紙様式23 ［96KB］ |
別紙様式23 ［49KB］ |
||
| 無床8 | 情報通信機器を用いた精神療法に係る報告書 | 別紙様式25 ［55KB］ |
別紙様式25 ［27KB］ |
||
| 無床9 | 医療上必要があると認められない、患者の都合による精子の凍結又は融解の実施状況報告書 | 別紙様式29 ［29KB］ |
別紙様式29 ［19KB］ |
||
| 無床10 | プログラム医療機器の使用等（評価療養） に関する実施状況報告書 |
別紙様式30 ［48KB］ |
別紙様式30 ［22KB］ |
||
| 無床11 | プログラム医療機器の使用等（選定療養） に関する実施状況報告書 |
別紙様式31 ［41KB］ |
別紙様式31 ［21KB］ |
||
| 無床12 | 間歇スキャン式持続血糖測定器の使用の実施状況報告書 ※間歇スキャン式持続血糖測定器の使用（算定告示に掲げる療養としての使用を除く。）に係る特別の料金を徴収している保険医療機関が提出すること。 |
別紙様式32 ［30KB］ |
別紙様式32 ［19KB］ |
||
| 無床13 | 糖尿病透析予防指導管理料に係る報告書 | 様式5の7 ［72KB］ |
様式5の7 ［19KB］ |
||
| 無床14 | 生殖補助医療管理料に係る報告書 | 様式5の12の2 ［419KB］ |
様式5の12の2 ［36KB］ |
||
| 無床15 | 慢性腎臓病透析予防指導管理料に係る報告書 | 様式13の10 ［32KB］ |
様式13の10 ［19KB］ |
||
| 無床16 | ニコチン依存症管理料に係る報告書 | 様式8の2 ［70KB］ |
様式8の2 ［19KB］ |
||
| 無床17 | 在宅療養支援診療所1に係る報告書 | 様式11の3(1) ［56KB］ |
様式11の3(1) ［31KB］ |
||
| 無床18 | 在宅療養支援診療所2に係る報告書 ※様式11の4について、取りまとめを行った保険医療機関が、連携先を代表して提出しても差し支えありません。その場合、連携医療機関については提出の必要はありません。 |
様式11の3(2) ［56KB］ 様式11の4 ［44KB］ |
様式11の3(2) ［30KB］ 様式11の4 ［26KB］ |
||
| 無床19 | 在宅療養支援診療所3に係る報告書 | 様式11の3(3) ［56KB］ |
様式11の3(3) ［30KB］ |
||
| 無床20 | 救急患者連携搬送料に係る届出書添付書類 | 様式20の1の3 ［321KB］ |
様式20の1の3 ［20KB］ |
||
| 無床21 | 在宅患者訪問褥瘡管理指導料に係る報告書 | 様式20の8 ［422KB］ |
様式20の8 ［22KB］ |
||
| 無床22 | 精巣内精子採取術に係る報告書 | 様式87の42の2 ［328KB］ |
様式87の42の2 ［31KB］ |
||
| 無床23 | 看護職員処遇改善評価料 実績報告書 | 様式93の3 ［91KB］ |
様式93の3 ［86KB］ |
||
| 無床24 | 医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療であって別に厚生労働大臣が定めるものの実施報告書（保険外併用療養費） ※令和6年8月～令和7年7月までの期間に実施した実績がない場合は、本報告書の提出は必要ありません。 |
保険外併用 様式B ［110KB］ |
保険外併用 様式B ［26KB］ |
||
| 無床25 | 医薬品の治験に係る実施報告書（保険外併用療養費） ※令和6年8月～令和7年7月までの期間に実施した実績がない場合は、本報告書の提出は必要ありません。 |
保険外併用 別紙様式6 ［85KB］ |
保険外併用 別紙様式6 ［26KB］ |
||
| 無床26 | 医療機器の治験に係る実施報告書（保険外併用療養費） ※令和6年8月～令和7年7月までの期間に実施した実績がない場合は、本報告書の提出は必要ありません。 |
保険外併用 別紙様式8 ［88KB］ |
保険外併用 別紙様式8 ［26KB］ |
||
| 無床27 | 再生医療等製品の治験に係る実施報告書（保険外併用療養費） ※令和6年8月～令和7年7月までの期間に実施した実績がない場合は、本報告書の提出は必要ありません。 |
保険外併用 別紙様式15 ［88KB］ |
保険外併用 別紙様式15 ［25KB］ |
||
